ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России Кафедра детских

ГОУ ВПО Тверская ГМА МЗ России Кафедра детских болезней Бронхиальная астма у детей Профессор А. Ф. Виноградов Перейти на первую страницу

Бронхиальная астма у детей: n n n Заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, Сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья В результате диффузной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Перейти на первую страницу

Актуальность темы: n n Значительная распространенность Тенденция к постоянному нарастанию частоты БА (улучшение диагностики) Серьезная социальная и финансовая проблема Начавшись в детстве, БА продолжается у многих больных в зрелом возрасте Перейти на первую страницу

Возникновение БА: n n n Генетика Анте- и интранатальные факторы Факторы окружающей среды Перейти на первую страницу

Причины БА n n n Преимущественно - полигенное наследование Независимая предрасположенность: - к бронхиальной гиперреактивности (БГ) - к атопии (А) При сочетании: БГ + А – существенно возрастает риск развития БА Перейти на первую страницу

Патогенез БА n n Полигенное наследование предрасположенности к БА => Факторы, способствующие возникновению БА, повышают риск => Триггеры – провоцируют приступ путем стимуляции воспаления => Развитие 3 -х-фазовой аллергической реакции Перейти на первую страницу

n n Факторы, способствующие возникновению БА: Респираторные инфекции Патологическое течение беременности и родов, невынашивание n Атопический дерматит n Поллютанты n Табакокурение: активное и пассивное Перейти на первую страницу

Факторы, вызывающие обострение БА у детей (триггеры): n n n n Специфические (аллергены) Неспецифические (неаллергены) Физическая нагрузка Психо-эмоциональная нагрузка Изменение метеоситуации Загрязнение воздуха Психологические факторы Перейти на первую страницу

Аллергены: До 1 года: - пищевые (искусственное вскармливание) - лекарственные С 1 года до 3 -х лет: - бытовые - лекарственные - вакцинальные - пыльцевые - грибковые - ксенобиотики Перейти на первую страницу

Патогенез БА (А. А. Адо, 1964): n n 3 фазы аллергического процесса: - иммунная - патохимическая - патофизиологическая Перейти на первую страницу

Характерные метаболические сдвиги при БА: n n n n Повышение вязкости крови Прокоагулянтная активность Гиперхолестеринемия Нарастание серотонина и КА Увеличение содержания нитратов Снижение уровня ФЛ в тромбоцитах Нарастание ОКС Перейти на первую страницу

Критерии тяжести БА (легкая, средней тяжести, тяжелая) n n n 1. Частота приступов 2. Клиническая характеристика приступа 3. Ночные приступы 4. Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна 5. Показатель ОФВ 1 и ПСВ в период обострения 6. Суточные колебания бронхопроходимости 7. Характеристика периодов ремиссии 8. Длительность периода ремиссии 9. Физическое развитие 10. Способ купирования приступов 11. Базисная противовоспалительная терапия Перейти на первую страницу

Фазовая характеристика БА : (Д, Н. Колесов, 1980; А. И. Рывкин, 2003) n 1. Предприступный период n 2. Период предвестников ( «аура» ) n 3. Период приступа n 4. Постприступный период n 5. Межприступный период Перейти на первую страницу

Клинические критерии тяжести приступа БА (легкий, средней степени тяжести, тяжелый) n n n n n 1. Частота дыхания 2. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания 3. Интенсивность свистящего дыхания 4. Вздутие грудной клетки 5. Характер и проведение дыхания в легких (при аускультации) 6. Частота сердечных сокращений 7. Вынужденное положение 8. Изменение поведения 9. Степень ограничения физической активности 10. Объем терапии, используемый для купирования приступа Перейти на первую страницу

n n n n n Респираторные нарушения при БА: Снижение бронхиальной проходимости Неравномерная зональная вентиляция Гипервозбудимость легких Угнетение мукоцилиарного клиренса Возникают в результате: Повышенного механического сопротивления легочной ткани и дыхательных путей Уплощения и снижения подвижности диафрагмы Гипервентиляции и уменьшения времени отдыхательной мускулатуры Перейти на первую Увеличения кислородной цены дыхания страницу

Экстрапульмональные проявления БА n 1. Сердечно-сосудистая система: n - тахикардия, n - уменьшение размеров относительной сердечной тупости n - повышение АД n - острое легочное сердце n 2. Увеличение печени n 3. Олигурия Перейти на первую страницу

Астматическое состояние: n n - возникает при затяжном течении приступного периода - характеризуется длительным затрудненным дыханием, длящемся дни, недели, месяцы Перейти на первую страницу

Осложнения БА: n - Ателектаз легких n - Эмфизема легких n - Спонтанный пневмоторакс n n - Медиастинальная и подкожная эмфизема - Легочное сердце Перейти на первую страницу

Особенности БА у детей раннего возраста: n n n n n 1. Преимущественно у мальчиков 2. Может проткать в 3 -х видах: - типичный приступ, - приступ кашля, -персистирующее свистящее дыхание 3. Преобладает экссудативный компонент, картина «влажной» астмы 4. Предшествуют другие аллергические заболевания 5. Постоянный непродуктивный кашель 6. Транзиторные ателектазы 7. Спазматический кашель и эмфизематозная Перейти на первую страницу грудная клетка

Лечение БА: n Лечение приступа n Лечение самого заболевания Перейти на первую страницу

Фармакотерапия приступа БА n n n n 1. Срочное введение бронходилятаторов 2. Бета-2 -агонисты (симпатомиметики) – дозирующий аэрозольный ингалятор: сальбутамол (вентолин) – 100 мкг/ доза фенотерол (беротек) – 200 мкг / доза Фенотерол+беродуал – 50 мкг / доза 3. Метилксантины (теофиллин) 4. Холинолитики (атровент) 5. Системные ГКС – per os, в/м, в/в: 1 -1. 5 мг/кг/сутки и выше Перейти на первую страницу

Общая характеристика терапии БА: n 1. Непрерывная n 2. Патогенетическая n 3. Комплексная n 4. Этапная n 5. Превентивная Перейти на первую страницу

Непрерывность терапии БА: n n n 1. Лечение приступа БА 2. Лечение в межприступном периоде 3. Реабилитация детей, больных БА: - медицинская - социальная Перейти на первую страницу

Патогенетическая терапия БА направлена на: n n 1. Устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов 2. Уменьшение их гиперреактивности 3. Восстановление бронхиальной проходимости 4. Устранение бронхоспазма Перейти на первую страницу

Комплексная терапия БА Основу лечения БА составляет комплекс мероприятий, включающий: n n n 1. Элиминацию причинно значимых аллергенов 2. Противовоспалительную терапию 3. Бронхолитическую терапию 4. Аллерген-специфическую иммунотерапию 5. Информационно-образовательную работу с пациентами и членами их семей ( «астма-школа» ) Перейти на первую страницу

Этапная терапия БА n n 1. Догоспитальный этап (амбулаторный): оказание помощи в условиях первичного звена 2. Госпитальный этап: ЦРБ, городские и областные больницы, специализированные отделения и центры 3. Санаторно-курортный этап: желательно на местных базах или спец. санаториях 4. Амбулаторно-поликлинический этап: с комплексным наблюдение (педиатр, пульмонолог, иммунолог, ЛОР и Перейти на первую страницу др. )

Превентивная терапия БА профилактическая направленность действий в виде: n n n - первичной профилактики – экранирование сенсибилизации, начиная с анте-, интранатального периода - вторичной профилактики – начала заболевания БА у группы сенсибилизированных больных аллергическими заболеваниями - третичной профилактики – последующих приступов БА с целью удлинения ремиссии Перейти на первую страницу

n n n n n Первичная профилактика (предотвращение сенсибилизации) 1. Подбор супружеских пар 2. Доимплантационная профилактика: - работа по десенсибилизации подростков из группы риска - подготовка к зачатию и зачатие в условиях экранирования от аллергенов - при высоком риске – искусственное оплодотворение с исключением сперматозоидов и яйцеклеток, несущих патологические гены 3. Управляемая беременность 4. Борьба за раннее, продолжительное грудное (естественное) вскармливание 5. Профилактическая роль грудного молока на 2 -ом году жизни ребенка 6. Антитабачная программа Перейти на первую страницу

Вторичная профилактика (у сенсибилизированных, но без БА) n Помимо общепринятых мер гипосенсибилизации предлагается превентивная фармакотерапия (? ) цетиризином: 0. 25 мг/кг/сутки в течение 18 месяцев, что вдвое снижает угрозу формирования БА Перейти на первую страницу

Третичная профилактика (профилактика повторных приступов) n n n n 1. Использование всей программы борьбы с БА – фармакотерапия – достижение контроля 2. Здоровый образ жизни 3. Экранирование от причинно значимых факторов 4. Санация хронических очагов инфекции (особенно ЛОР) 5. Научно обоснованная вакцинация 6. Иммунизация 7. Постоянное образование семьи ( «астмашкола» ) Перейти на первую страницу

Основная цель терапии БА у детей- достижение стойкой (устойчивой ) ремиссии n n n Задачи терапии: 1. Предупреждение обострения 2. Поддержание близких к норме показателей функции внешнего дыхания 3. Поддержание качества жизни больного с обеспечением непрерывности обучения в школе, нормального физического развития и предупреждения рецидивов 4. Исключение побочных эффектов противоастматических средств 5. Предотвращение связанной с БА Перейти на первую страницу смертности

Программа ведения ребенка, больного БА n n 1. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии и купирования обострений 2. Мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и ведением дневника симптомов 3. Просвещение и обучение больных детей и членов их семей 4. Использование немедикаментозных методов терапии Перейти на первую страницу

Элиминационные мероприятия n n 1. Рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и др. 2. Рекомендации по условиям сна 3. Рекомендации по отношению к животным 4. Общие рекомендации Перейти на первую страницу

Фармакотерапия БА – направлена на уменьшение и (или) предотвращение возникновения симптомов БА и уменьшение их тяжести n 1. Длительная терапия болезни 2. Ликвидация приступа БА n 2 основные группы препаратов: n n n 1) превентивные (контролирующие, базисные) 2) облегчающие состояние (средства неотложной помощи) Перейти на первую страницу

Лекарственная терапия БА n n n 1. Контролирующие препараты: - противовоспалительные - длительно действующие бронхолитики - антиаллергические средства 2. Облегчающие состояние: - быстро действующие бронхолитики Перейти на первую страницу

Контролирующие препараты при БА n Принимаются: - регулярно - ежедневно - длительно n n n n Задача: поддержание контроля за персистирующей астмой 1. Ингаляционные и системные КС 2. Кромоны (кромогликат натрия, недокромил) 3. Длительно действующие ингаляционные и оральные бета-2 -агонисты 4. Медленно высвобождаемые теофиллины 5. Модификаторы лейкотриенов Перейти на первую страницу

Ступенчатый подход к лечению БА n n n Предусматривает: увеличение объема терапии по мере возрастания степени тяжести заболевания (ступени) до получения желаемого терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии Перейти на первую страницу

Ступенчатый подход к лечению БА n n n n ремиссия в течение 3 -6 месяцев => уменьшение объема терапии или переход на «ступень» вниз Контроль над заболеванием: - контроль над симптомами заболевания - использование препаратов для неотложной терапии - ориентация на данные объективного измерения легочной функции - восстановление или поддержание активности больных - уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов препаратов Перейти на первую страницу

n Ступенчатый подход к лечению БА 1 ступень приема - не требуется ежедневного противовоспалительных препаратов n n - применяются быстро действующие бета-2 -агонисты (бронхолитики, сальбутамол, вентолин, фенотерол, беротек, беродуал) - при сезонных обострениях – проведение профилактического курса контролирующих препаратов Перейти на первую страницу

Ступенчатый подход к лечению БА 2 ступень n n n - назначаются противовоспалительные препараты ежедневно - применение одного из препаратов выбора – из группы кромонов – в виде дозированного аэрозоля. - при бронхообструкции – предварительное введение ингаляционных симпатомиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол) Перейти на первую страницу

Ступенчатый подход к лечению БА 3 ступень n n - ингаляционные КС в качестве противовоспалительных средств – наиболее эффективные препараты, контролирующие течение болезни и обеспечивающие высокое качество жизни (беклометазон, будесонид) - препараты с длительным бронхорасширяющим эффектом - бета 2 -агонисты (сальметерол, формотерол) Перейти на первую страницу

Ступенчатый подход к лечению БА 4 ступень n n n - ИКС в средних или высоких дозах + длительно действующие бета-2 агонисты зафирлукаст монтелукаст Перейти на первую страницу

Немедикаментозные методы лечения БА n n n n n 1. Контроль окружающей среды 2. Камеры микроклимата 3. Асептические палаты 4. Природные лечебные факторы 5. Кинезитерапия 6. ЛФК 7. Физиотерапия 8. Урежение дыхания (по Бутейко) 9. Психологическая реабилитация 10. Социальная реабилитация Перейти на первую страницу

Благодарю за внимание! Перейти на первую страницу