ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» Классификация ишемической болезни сердца Выполнил: студент IV курса ЛФ гр. 1612 Родионов Евгений Олегович

Классификация по МКБ-10 • I 20 Стенокардия • I 21 Острый инфаркт миокарда • I 22 Повторный инфаркт миокарда • I 23 Некоторые текущие осложнения ОИМ • I 24 Другие формы острой ишемической болезни • I 25 Хроническая ИБС

Рабочая классификация ИБС • 1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца). • 2. Стенокардия. • 2. 1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием фкласса от I до IV). • 2. 2. Нестабильная стенокардия: • 2. 2. 1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС). • 2. 2. 2. Прогрессирующая стенокардия (ПС). • 2. 2. 3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. • 2. 3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия. • 3. Безболевая ишемия миокарда. • 4. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х). • 5. Инфаркт миокарда. • 5. 1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный). • 5. 2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). • 6. Постинфарктный кардиосклероз. • 7. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия). • 8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы). • 9. Новые ишемические синдромы ( «оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда)

Стенокардия напряжения Критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов: • боль (или чувство дискомфорта) за грудиной; • связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой; • исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Классификация стенокардии напряжения ФК Признаки I Обычная повседневная физическая нагрузка (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступим стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, очень быстрой или продолжительной физической работы II Небольшое ограничение обычной физической активности — возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъёма по лестнице, после еды, на холоде в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъёма с постели, во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях III Выраженное ограничение обычной физической активности — приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100 -200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на один пролёт в обычном темпе при нормальных условиях IV Невозможность выполнять любой вид физической работы без возникновения неприятных ощущений — приступ стенокардии может возникнуть в покое

Острый коронарный синдром ОКС Без подъема С подъемом ST ST Инфаркт без подъема ST Нестабильная Инфаркт с Инфаркт без стенокардия зубцом Q зубца Q

Нестабильная стенокардия: клинические формы • Впервые возникшая стенокардия — появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев. • Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, появление приступов в покое, а также снижение эффективности антиангинальных препаратов. • Стенокардия покоя — приступы в покое продолжительностью более 20 мин в течение 2 мес. • Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т. д. ) стенокардия.

Классификация по E. Braunwald А — развивается в В — развивается без С — возникает в присутствии экстракардиальных пределах 2 -х недель экстракардиальных факторов после ИМ факторов, которые Первичная НС Постинфарктная усиливают ишемию стенокардия миокарда Вторичная НС I — Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая IA IB IC стенокардия напряжения (без стенокардии покоя) II— Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч IIA IIB IIC (стенокардия покоя, подострая) III — Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч IIIB (стенокардия покоя, IIIA IIIB – тропонин – IIIC острая) IIIB – тропонин +

Инфаркт миокарда • Инфаркт миокарда – очаг некроза миокарда, формиру- ющийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-изменений и динамикой концентрации маркеров некроза миокарда в крови.

Классификация ИМ • Исходные изменения ЭКГ: • Локализация • ИМ с подъемом сегмента ST • переднесептальный • ИМ без подъема сегмента ST (переднеперегородочный); • Последующие изменения на ЭКГ: • передневерхушечный; • С формированием • переднебоковой; патологических зубцов Q • переднебазальный (высокий • Без формирования передний); патологических зубцов Q • распространенный передний • Размеры очага (септальный, верхушечный и • Крупноочаговый боковой); • Мелкоочаговый • заднедиафрагмальный • Наличие ИМ в анамнезе (нижний); • Первичный • заднебоковой; • Повторный • заднебазальный; • Рецидивирующий • распространенный задний; • Период ИМ • ИМ правого желудочка. • Острейший 4 -6 ч • Острый до 2 нед • Подострый до 2 мес • Постинфарктный после 2 мес

ИМ с зубцом Q: • Болевой приступ продолжается более 20 мин. • При приёме нитроглицерина и в покое боль либо не купируется, либо полностью не проходит. • Ангинозный приступ нередко развивается в предутренние часы без чёткого провоцирующего фактора. • Сердечный приступ могут сопровождать следующими симптомами: слабость, синкопы; потливость; перебои в работе сердца; сердцебиение; эмоциональное возбуждение, страх; одышка, кашель; утрата сознания. • Атипичные варианты ИМ: • Ангинозный (status anginosus). • Абдоминальный (status gastralgicus). • Астматический (status asthmaticus). • Аритмический. • Церебральный. • Безболевой (малосимптомный).

ИМ без зубца Q • Боли носят характер затянувшихся приступов стенокардии покоя (продолжительностью более 20– 30 мин), плохо купирующихся нитроглицерином. • Напоминает симптоматику прогрессирующей нестабильной стенокардии • Физикальное исследование: • преходящее значительное ослабления основных тонов сердца • появление дополнительных тонов (III или IV). • преходящие нарушения сердечного ритма и различные изменения АД.

Спонтанная стенокардия • Вазоспастическая (спонтанная, вариантная) стенокардия — одна из форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся стенокардией, вследствие спазма коронарных артерий.

Спонтанная стенокардия • Более молодой возраст, нет факторов риска ИБС, за исключением курения. • Внезапно возникающий в состоянии покоя, вне связи с физической нагрузкой или подъемом артериального давления, приступ интенсивной боли в области сердца. • типичную загрудинную локализацию и иррадиацию, • длительность около 10— 20 мин. Иногда боль имеет более широкую зону локализации и может быть более продолжительной — до 30 мин. • появление ангинозных приступов в промежутке времени от полуночи до 8 ч утра, нередко в 3— 4 ч ночи. • Приступы иногда становятся цикличными, в виде серий атак, могут быть одиночными, но могут спорадически возникать вновь. У некоторых больных интервалы между рецидивами стенокардии могут быть одинаковыми, постоянными. • Провоцирующие факторы – общее или местное охлаждение, гипервентиляция.

ББИМ • Cohn (1987): «Безболевая ишемия миокарда — это преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентом» . Тип Характеристика I Наиболее частый, полностью асимптоматический тип, наблюдается у больных с тяжелой обструкцией коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии. Данные пациенты имеют дефекты системы восприятия боли II Наблюдается у больных, перенесших достоверный инфаркт миокарда III Наблюдается у больных, страдающих другими формами ишемической болезни сердца (стабильной, нестабильной, вазоспастической стенокардией). Суточное ЭКГ-мониторирование свидетельствует, что в течение суток у этих больных наблюдаются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда

Дистальная стенокардия или синдром X • Дистальная (микроваскулярная) стенокардия или синдром X — это стенокардия, обусловленная функциональной и органической несостоятельностью дистального отдела коронарного русла при ангиографически интактных и не спазмированных крупных (эпикардиальных) коронарных артериях.

Дистальная стенокардия или синдром X • Особенности: • ангинозные приступы чаще возникают при нагрузке, но могут возникать и в покое; • после прекращения нагрузки продолжаются дольше и купируются после приёма нитроглицерина более длительно, чем при обструктивном поражении коронарных артерий; • болевой синдром в грудной клетке атипичен, типичная стенокардия напряжения встречается менее чем у 50% пациентов. • похожие на ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST на 1 мм и более) во время спонтанного или спровоцированного приступа болей;

Постинфарктный кардиосклероз • Диагностируется через 2 месяца от момента возникновения инфаркта на основании выявления зоны акинезии миокарда при ультразвуковом исследовании сердца, а также на основании наличия различных аритмий сердца и нарушений проводимости. • Способствует развитию недостаточности кровообращения.

Нарушения ритма сердца • Требует очень тщательной верификации и дифференциальной диагностики с различными другими заболеваниями, вызывающими развитие аритмий сердца. • Два варианта аритмий сердца как единственного клинического проявления ИБС (Н. М. Шевченко 2001): • а) нарушения ритма сердца, обусловленные эпизодами безболевой ишемии миокарда; • б) нарушения ритма сердца, обусловленные электрической нестабильностью миокарда

Ишемическая кардиомиопатия • Ишемическая кардиомиопатия — это поражение миокарда, обусловленное диффузным, значительно выраженным атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, проявляющееся кардиомегалией и симптомами застойной сердечной недостаточности. • Характеризуется увеличением размеров сердца и симптоматикой сердечной недостаточности различной степени выраженности, часто аритмиями, эхокардиографическими признаками систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.

«Оглушенный» миокард • «Оглушенный» миокард — это миокард, сохранивший жизнеспособность, но временно утративший или резко снизивший сократимость, несмотря на восстановление нормального кровотока. • 1. Констатация восстановления коронарного кровотока у больного ИБС: • при инфаркте миокарда после тромболитической терапии — исчезновение болевого синдрома, стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке; • при стенокардии — прекращение боли в области сердца; нормализация ЭКГ • 2. Спонтанное восстановление функции миокарда левого желудочка через несколько дней или недель (реже часов) после восстановления коронарного кровотока.

Гибернирующий миокард • Гибернирующий ( «спящий» ) миокард — это локальное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, вызванное его длительной гипоперфузией, которое полностью (или частично ликвидируется после улучшения коронарного кровотока или снижения потребности миокарда в кислорода • Является приспособительной реакцией в ответ на хроническое снижение коронарного кровотока. • Функция миокарда снижается (миокард «погружается в спячку» ), благодаря чему достигается равновесие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой его с кровью.

«Ишемическое прекондиционирование» • «Ишемическое прекондиционирование» (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) — это адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии — реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости миокарда к повреждающему действию длительного периода ишемии и реперфузии» • Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет два периода: • Ранний феномен прерывистой ишемии защищает миокард от ишемического повреждения в интервале от нескольких минут до 2 ч. • Поздний период ( «второе защитное окно» ) развивается приблизительно через 24 ч после начала действия причинного фактора и длится около 48 ч.

Внезапная коронарная смерть • Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) как форма ИБС— это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1— 6 ч, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой, кроме ишемической болезни сердца, диагноз. • Признаки, характерные для клинической картины фибрилляции желудочков: • внезапное начало; • потеря сознания через 15 -20 с: • однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40 -50 с; • расширение зрачков через 40 -50 с; • нарушения и прекращение дыхания через 2 -4 мин. • Признаки, достаточные для диагностики ВСС: • отсутствие сознания; • отсутствия пульса на сонных артериях (необходимо обязательно пальпировать пульс с двух сторон).

Благодарю за внимание!