ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних

ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф. Ф. Тетенев Исследование сосудов Лектор зав. каф. – Заслуж. врач РФ, доктор мед. наук, профессор Тетенев Федорович Томск, 2010/2011 уч. год

План лекции: 1. Историческая справка. 2. Исследование артерий. 3. Свойства нормального пульса. 4. Патологические виды пульса. 5. Некоторые синдромы при поражении сосудов. 6. Исследование вен.

План лекции: 1. Историческая справка. 2. 3. 4. 5. 6.

Гарвей Уильям (1578 -1657)

Гиппократ (459 -377 гг. до РХ)

Гален (130 -201)

План лекции: 1. 2. Исследование артерий. 3. 4. 5. 6.

Механизм пульсовой волны Пульс – это ритмические колебания напряжения стенки артерий, обусловленные выбросом крови в аорту. Скорость распространения пульсовой волны: 4 -13 м/с Аорта 4 -10, 5 м/с Артерии рук 6, 5 -11, 5 м/с Артерии ног 8, 5 -13, 0 м/с Сосуды эластического типа: 4 -6 м/с Сосуды мышечного типа: 7 -8 м/с Скорость потока крови: 0, 5 м/с

Осмотр артерий В нормальных условиях видна пульсация следующих артерий: n a. сarotis – шея; n Truncus brachiocephalicus – яремная ямка; n a. subclavia – подключичная ямка; n Брюшная аорта – эпигастральная область. У пожилых людей дополнительно: n a. вrachialis; n a. ulnaris; n a. temporalis.

Усиление пульсации артерий при патологии n n n n Повышение температуры; Анемия; Гипертиреоз; Недостаточность клапанов аорты; Открытый артериальный проток; Артерио–венозная аневризма; Артериальная гипертензия; Коарктация аорты (усилена пульсация артерий, отходящих от аорты выше сужения, например: a. intercostalis ¨ a. thoracicae interna ¨ a. subcapularis ¨

Артерии, которые исследуются наиболее часто Лучевые; n Сонные; n Височные; n Плечевые; n Брюшная аорта; n Бедренные; n Подколенные; n Тыльные артерии стопы. n

План лекции: 1. 2. 3. Свойства нормального пульса. 4. 5. 6.

Свойства нормального пульса Одинаковый на обеих руках (по наполнению и напряжению); n Удовлетворительного напряжения; n Удовлетворительного наполнения; n Форма пульсовой волны правильная; n Ритмичный, regularis; n Не учащен (от 60 до 90/мин) n Стенка сосуда эластичная. n

Исследование наполнения и напряжения

Исследование артерии при полном её сдавлении

Исследование артерии при неполном её сдавлении

Исследование эластичности стенки артерии

План лекции: 1. 2. 3. 4. Патологические виды пульса. 5. 6.

Патологические виды пульса Сравнение па правой и левой руке: n Разный – differens По наполнению: n Полный – пустой plenus – vacuus n Большой – малый magnus – parvus n Высокий – низкий altus – humilis n Нитевидной – filiformis

Патологические виды пульса. По напряжению n Твердый – мягкий durus – mollis По форме пульсовой волны n Равный – неравный aequalis – inaequalis n Скорый – медленный celer – tardus n Короткий – длинный brevis – longus n Скачущий – saliens n Дикротический – dicrotus

Патологические виды пульса Изменения ритма: n n n Нерегулярный irregulfris Бигемения bigeminus Тригемения trigeminus Квадригемения quadrigemeninus Дефицитный deficiens Интермитирующий intermitens Измения частоты: n Частый – редкий; frequens – rarus

а – схема волны нормального пульса (1) и скорого пульса (2) б – схема волны нормального пульса (1) и медленного пульса (2)

Скорый пульс p. celer 1. 2. 3. 4. Семиология: Недостаточность клапанов аорты; Открытый артериальный проток; Атеросклероз аорты; Артерио-венозная аневризма.

Медленный пульс p. tardus 1. 2. 3. Семиология: Стеноз устья аорты различной природы: Ревматизм (эндокардит); Инфекционный эндокардит; Атеросклероз.

Интермиттирующий пульс p. intermittens При блокаде сино-аурикулярногго узла. На фоне ритмичных пульсовых ударов выпадает одна волна и интервал между волнами удваивается.

Дефицитный пульс p. deficiens Сокращение сердца не сопровождается пульсовой волной (очень мал выброс): 1. Мерцательная аритмия 2. Гемодинамически неэффективные экстрасистолы.

Дефицитный пульс Одновременно выслушиваются тоны сердца и определяются пульсовые волны. За 1 минуту сосчитывают количество гемодинамически неэффективных сокращений сердца.

Парадоксальный пульс p. paradoxus (inspiratione intermittens) На вдохе волны пульса меньше по наполнению и напряжению. При задержке дыхания волны пульса выравниваются.

Парадоксальный пульс 1. Механизм: Констрикция сердца n n жидкость в перикарде панцирное сердце На вдохе кровь задерживается в легких, а приток крови к правому сердцу ограничен. Уменьшается выброс левого желудочка.

Парадоксальный пульс 2. Механизм: Экстраторакальный. На вдохе 1 -ое ребро поднимается и прижимает подключичную артерию к ключице • • • Эмфизема легких Бронхиальная астма Пневмоторакс.

Парадоксальный пульс 3. Механизм: Проба Мюллера. Имитация форсированного вдоха, когда ладонью закрывается рот и нос. Падение внутригрудного давления, нет вдоха - нет присасывания крови.

Альтернирующий пульс p. alternans При ритмичной работе сердца амплитуда и напряжение волн разные.

Альтернирующий пульс 1. 2. 3. 4. 5. Семиология: Миокардиты; Дистрофии миокарда; Гипертоническая болезнь; ИБС; Пароксизмальная тахикардия.

Альтернирующий пульс 1. 2. Механизм. Теория альтернирующей гипосистолии; Теория альтернирующей частичной асистолии. n n n Механическая альтернация Электрическая (ЭКГ) Электромеханическая (ЭКГ пульс)

Зависимость между возрастом и частотой пульса Возраст Частота пульса (количество ударов в 1 мин. ) Новорожденные 130 -140 1 год 115 -130 3 -5 лет 100 7 -10 лет 85 -90 Взрослые 60 -90 Тренированные спортсмены 50 -60

Выслушивание артерий 1. 2. 3. Позвоночные: за грудино-ключичнососцевидной мышцей. Подключичные: в Моренгеймовской ямке. Сонные артерии: у грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща.

Выслушивание артерий 4. 5. 6. 7. Локтевая: локтевая ямка. Бедренная: над пупартовой связкой. Почечные: на 2, 5 -5 см выше пупка и на 2 -3 см вправо от срединной линии. Мезентериальные: под мечевидным отростком.

Физиологические тоны над артериями В нормальных условиях над: n cонными; n подключичными; n позвоночными артериями выслушиваются два тона, проведенные от сердца. I тон может быть обусловлен напряжением стенки сосуда в период анакроты. II тон – отраженный звук гидравлического удара в створки аортального клапана.

Патологические тоны над артериями При патологии, когда определяется скорый пульс (p. celer), два тона выслушиваются на: 1. бедренных, локтевых артериях (двойной тон Траубе); на ладонной артерии (симптом Левашова-Курлова).

Механизм двойного тона над периферическими артериями (двойной тон Траубе, симптом Левашова-Курлова) I тон – быстрое напряжение стенки сосуда в период анакроты. II тон – быстрое уменьшение напряжения стенки сосуда в период катакроты.

Физиологические шумы на артериях 1. Черепные шумы у детей до 6 лет над теменной областью. Механизм: узкий костный канал, где проходит внутренняя сонная артерия.

Физиологические шумы на артериях 2. Маточные шумы. Над маткой в конце беременности. 3. Маммарные шумы над грудными железами в результате повышения их функции при беременности.

Патологические шумы над артериями (аутохтонные) 1. Механизм: Сужение сосуда: - атеросклероз -эндартериит -врожденные сужения (аорты) -изменение костного скелета (позвоночные артерии) 2. Расширение сосуда - аневризма 3. Увеличение скорости потока и снижение вязкости крови (анемия).

Двойной шум Дюрозье Над бедренной артерией. Может выслушиваться и на локтевой артерии. Возникает при определенной степени сжатия сосуда стетоскопом. 1 -й шум стенотический, обусловлен сжатием сосуда стетоскопом. 2 -й шум при большей степени сжатия сосуда стетоскопом в результате сужения сосуда в гипофазе пульсовой волны.

Двойной шум Дюрозье Семиология: Недостаточность клапанов аорты; n Открытый артериальный проток; n Артерио-венозная аневризма. n

План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. Некоторые синдромы при поражении сосудов. 6.

Некоторые синдромы при поражении сосудов. Синдром Лериша (облитерация в зоне бифуркации аорты): § Отсутствие или резкое снижение пульсации бедренных артерий; § Снижение давления в бедренных артериях; § Бледность, атрофия нижних конечностей, нет эрекции.

Некоторые синдромы при поражении сосудов Коарктация аорты (врожденный стеноз): усиление пульсации артерий, отходящих от аорты до сужения; повышение давления. Снижение пульсации артерий, отходящих ниже сужения аорты, снижение в них давления.

Некоторые синдромы при поражении сосудов Синдром Такаясу ( первичный артериит дуги аорты): ослабление пульсации и кровотока верхней половины туловища (обратная коарктации аорты).

План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Исследование вен.

Осмотр вен шеи vv. jugularis internae dextra et sinistra vv. jugularis externae dextra et sinistra

Выслушивание вен «Шум волчка» над bulbus v. jugularis при анемии выслушивается между ножками грудинно-ключичнососцевидной мышцы справа при повороте головы влево.

Нормальная флебограмма

Положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана

Измерение артериального давления. Синдром артериальной гипертензии.

Коротков Николай Сергеевич (1874 -1920)