ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии клинический случай «Гломерулонефрит и беременность» д. м. н. , профессор Евтушенко И. Д. к. м. н. , ассистент Жабина Е. С. Томск 2010 г.
• Беременная Ш. , 33 лет Хронический гломерулонефрит с 18 лет (1995 г. ), регулярно у нефролога не наблюдается I беременность 1998 г. - кесарево сечение в 35 недель (гестоз тяжёлой степени тяжести, неэффективность гипотензивной терапии) мальчик, 2900 г, 48 см II беременность 2000 г. экстренное кесарево сечение в 30 недель (дородовое излитие околоплодных вод) девочка, 1600 г, 42 см III беременность 2010 г. - настоящая
• Последняя менструация 22. 01. 10 г. • В 7 -10 недель –отдых в Тайланде • Первая явка по беременности в 11 -12 недель в ЦЖЗ, жалобы не предъявляла
• В связи с тяжёлой соматической патологией и высокой степенью риска по перинатальной патологии (14 баллов) госпитализирована в акушерскую клинику Сиб. ГМУ для дообследования и разработки плана ведения беременности
Поступление в стационар (1 -я госпитализация) При поступлении • срок гестации 11 -12 недель • жалобы не предъявляла • АД 130 -150/80 -90 мм. рт. ст. (чувствовала себя хорошо) • отёков нет • рост 169 см, вес 56, 0 кг • кожные покровы умеренно бледные с желтоватым оттенком • «круги» под глазами
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) • Белок в ОАМ при поступлении не выявлен • • (микроальбуминурия 580, 9 мкг/мл (N до 25), с 12 -13 нед 0, 68 -1, 07 г/л В ОАМ L 2 -4 в поле зрения, Er свежие 1 -2 в поле зрения, Цилиндров нет Белок в суточной моче 2, 08 г/л Проба по Зимницкому : колебания уд. веса 1010 -1015 дневной диурез 480 мл ночной диурез 610 мл белок 0, 94 -1, 85 Проба Реберга : скорость фильтрации 57 мл/мин/м 2 (N=70 -130) реабсорбция 98, 5% (N=97 -100)
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) • Общий белок крови 54, 0 -59, 0 г/л (N 65 -80) • Калий 4, 0 -4, 83 ммоль/л (N 3, 4 -5, 3) • Мочевина 7, 3 -8, 9 ммоль/л (N 1, 7 -7, 5) • Креатинин 0, 16 -0, 35 ммоль/л (N до 0, 12) • Железо сывороточное 17, 0 мкмоль/л (N 9, 9 -29, 0) • Гемоглобин 93 -111 г/л • Коагулограмма без патологии, D-dimer <0, 5 • Белковые фракции в нормальном соотношении
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) Электрокардиограмма: Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый (81 в 1 мин). ЭКГ без выраженных изменений. АД 130 -160/80 -100 мм. рт. ст. (при ведении дневника АД чаще 130 -140/80 -90 мм. рт. ст. ) СМАД - night-pikker (подъём АД до 160/100 мм. рт. ст. в вечернее время)
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) УЗИ почек – в положении лёжа расположены обычно, хорошо пожвижны при дыхании, форма их бобовидная. Поверхность почек ровная. Правая почка 89 х43 мм, левая 85 х41 мм. Слой паренхимы примерно 13 -14 мм, повышенной эхогенности, неоднороден, кортикальный и медулярный слой дифференцируются нечётко. Пирамидки высотой до 5 мм, видны чётко. ЧЛС не расширены. Камней нет. В положении стоя смещение почек в пределах обычного. Заключение: диффузное изменение паренхимы почек, которое может соответствовать хроническому гломерулонефриту.
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) УЗИ печени – перегиб желчного пузыря УЗИ щитовидной железы – признаки йоддефицитного состояния ТТГ 0, 35 мк. МЕ/мл (N 0, 23 -3, 4) АТ к ТПО 155, 0 МЕ/мл (N до 30) Группа крови Iαß(О) Rh-фактор положительный АТ по АВО: анти-А 1: 4, анти-В нет
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) • Консультация нефролога доцент Юнеман Н. Г: Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА (по Рябову) КФ(клубочковая фильтрация) = 40 мл/мин (N 70 -110) Рекомендовано: - Курантил 75 мг 3 раза в день - Леспефлан - Берламин-модуляр - гипотензивная терапия с учётом СМАД
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) • Консультация офтальмолога: (12 -13 нед): Гипертоническая ангиопатия сетчатки. (16 -17 нед): Гипертензивная флебопатия сетчатки. • Консультация терапевта: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА (по Рябову) Рекомендовано: - наблюдение нефролога - нифедипин 0, 01 г 1 таб 4 раза в день под контролем АД и ЭКГ Консультация ЛОР-врача: Хронический круглогодичный аллергический ринит. Орофарингеальный кандидоз. Хронический субатрофический фарингит
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) УЗИ плода I (в НИИ генетики): Беременность 13 недель. Краевое предлежание хориона, расположенного по передней стенке. Почки и мочевой пузырь плода без видимой патологии. Миома Матки (по задней стенке Интерстициальный узел 33 мм) УЗИ плода II (в НИИ генетики): Беременность 16 недель 4 дня. Низкая плацентация (плацента на 35 мм выше внутреннего зева). Пиелоэктазия левой почки плода 6 мм. Грубых пороков развития у плода не выявлено. Признаков несостоятельности послеоперационного рубца на матке не выявлено
Обследование в стационаре (1 -я госпитализация) Биохимический пренатальный скрининг В 12 -13 недель: РАРР-А – в пределах нормы free-ß-ХГЧ – в пределах нормы В 16 -18 недель: α-ФП – в пределах нормы ß-ХГЧ – в пределах нормы
Лечение в стационаре (1 -я госпитализация) • • Фолиевая кислота 400 мкг/сут Йодомарин 200 мкг/сут Курантил 50 -75 мкг 3 раза в день Леспенефрил 1 ч. л. 3 раза в день (принимала не регулярно, несколько дней) От приёма гипотензивной терапии пациентка отказалась
Выписка из стационара (1 -я госпитализация) • Беременная находилась в стационаре 45 дней, с 11 -12 недель до 18 -19 недель • За время госпитализации прошла полное клиниколабораторное обследование, функциональное состояние почек не ухудшилось • В 16 нед 4 дня впервые выявлена пиелоэктазия (6 мм) левой почки плода • Выписалась в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение врача ЦЖЗ (встала на учёт по беременности)
Диагноз при выписке из стационара (1 -я госпитализация) • Основной: Беременность 18 -19 недель. 2 рубца на матке после 2 -х кесаревых сечений. Изосенсибилизация по АВО (Анти-А 1: 4). Пиелоэктазия левой почки плода. ОАГА. • Сопутствующий: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА (по Рябову). Миома матки. Анемия умеренной степени тяжести. Хронический аутоиммунный тиреоидит, фиброзная форма, эутиреоз. Хр. круглогодичный аллергический ринит. Орофарингеальный кандидоз. Хронический субатрофический фарингит.
Наблюдение в ж/к С 18 -19 недель по 28 -29 недель (с 20 -21 по 28 нед наблюдалась в г. Братске) Самочувствие хорошее АД 120 -140/80 -90 мм. рт. ст. Белок в моче 1, 0 г/л В ОАМ L 2 -4 в поле зрения, св. Er 0 -2 в поле зрения, цилиндров нет Общий белок крови 58, 0 г/л (N 65 -80) Мочевина 7, 7 -8, 4 ммоль/л (N 1, 7 -7, 5) Креатинин 0, 18 ммоль/л (N до 0, 12) Железо сывороточное 7, 5 мкмоль/л (N 9, 9 -29, 0) Коагулограмма в пределах нормы TORCH-комплекс (ИФА) – инфекций в стадии обострения не выявлено
Наблюдение в ж/к УЗИ плода III (г. Братск): Беременность 22 недели по фетометрии, соответствует сроку гестации. Вес плода 475 г. 2 -х сторонняя пиелоэктазия плода (9 мм с обеих сторон). Плацента 24 мм, 0 -1 ст. зрелости. Количество вод нормальное, взвесь в околоплодных водах УЗИ плода IV (г. Братск): Беременность 26 -27 недель, по фетометрии соответствует сроку гестации. Вес плода 1060 г. 2 -х сторонняя пиелоэктазия плода (13 мм справа, 17 мм слева). Плацента N толщины и зрелости. Количество вод нормальное, взвеси нет. Гипертонуса матки на момент осмотра нет
Поступление в стационар (2 -я госпитализация) При поступлении • • (госпитализация через 6 дней после возвращения из г. Братска) срок гестации 28 -29 недель жалобы на частое повышение тонуса матки при физической нагрузке в течение последних 2 -х недель (принимала гинипрал по ¼ таб. через каждые 6 часов) АД 130 -150/80 -90 мм. рт. ст. (чувствовала себя хорошо, гипотензивные препараты не принимала, головной боли нет) Курантил принимала не регулярно Леспенефрил не принимала отёков нет рост 169 см, вес 61, 0 кг (прибавка +5, 0 кг) кожные покровы умеренно бледные с желтоватым оттенком, «круги» под глазами
Обследование в стационаре (2 -я госпитализация) • Белок в ОАМ 1, 0 -1, 22 г/л • Белок в суточной моче 1, 12 г/л • Моча по Нечипоренко L-500, Er-400, Цилиндров-нет • Проба по Зимницкому : колебания уд. веса 1009 -1017 дневной диурез 480 мл ночной диурез 1060 мл белок 0, 5 -1, 67 • Проба Реберга : скорость фильтрации 40 мл/мин/м 2 (N=70 -130) реабсорбция 96, 5% (N=97 -100)
Обследование в стационаре (2 -я госпитализация) • Общий белок крови 54, 0 -61, 0 г/л (N 65 -80) • Мочевина 8, 4 -12, 2 ммоль/л (N 1, 7 -7, 5) • Мочевая кислота 0, 51 ммоль/л (N 0, 15 -0, 36) • Креатинин 0, 18 ммоль/л (N до 0, 12) • Железо сывороточное 6, 3 -11, 5 мкмоль/л (N 9, 9 -29, 0) • Коагулограмма в пределах нормы • Гемоглобин 90 -100 г/л
Обследование в стационаре (2 -я госпитализация) • • АТ по АВО : анти-А – 1: 8/1: 4, анти-В – 1: 4/1: 2 ТТГ 0, 9 мк. МЕ/мл (N 0, 23 -3, 4) св. Т 4 12, 8 пмоль/л (N 10, 0 -23, 0) ЭКГ : Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 74 в мин • Консультация терапевта: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА. Анемия умеренной степени тяжести. ХАТ, фиброзная форма, эутиреоз • От консультации окулиста отказалась
Обследование в стационаре (2 -я госпитализация) • УЗИ плода V – Срок беременности по фетометрии 28, 5 недель, соответствует сроку гестации. Масса плода 1255 г. 2 -х сторонняя пиелоэктазия плода (9 -10 мм слева = гидронефротическая трансформация, 6 -7 мм справа). Плацента 39 мм, 1 ст. зрелости. Относительное многоводие • Допплерометрическое исследование I: Срок беременности по фетометрии 28, 5 недель. Нарушение МПК IА cтепени в левой маточной артерии
Обследование в стационаре (2 -я госпитализация) • УЗИ плода VI – Срок беременности по фетометрии 33 недели, соответствует сроку гестации. Масса плода 2280 г. Гидронефротическая трансформация левой почки (лоханка расширена до 18× 24 мм), пиелоэктазия справа (лоханка расширена до 14× 11 мм). Плацента 38 мм, 2 ст. зрелости. Нормальное количество вод • Допплерометрическое исследование II: Срок беременности по фетометрии 33 недели, соответствует сроку гестации. Нарушения МПК и ФПК не выявлено • КТГ плода - 8 баллов по Fisher
Лечение в стационаре (2 -я госпитализация) • • Курантил 50 мг 3 раза в сутки Гинипрал ¼ таб 4 раза в день Аспаркам 1 таб 3 раза в день Актовегин 5 мл в в физ. растворе хлорида натрия 100 мл 1 раз в день в/в капельно № 10 От приёма гипотензивной терапии пациентка отказалась
Выписка из стационара (2 -я госпитализация) • Беременная находилась в стационаре 31 день, с 28 -29 недель до 32 -33 недель • За время госпитализации прошла полное клиниколабораторное обследование в динамике • Функциональное состояние почек не ухудшилось • На фоне проводимой токолитической терапии угроза преждевременных родов купирована • На фоне проводимой терапии нормализовался кровоток в левой маточной артерии • Постепенно нарастает гидронефротическая трансформация левой почки плода, сохраняется пиелоэктазия справа • Выписалась в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение врача ЦЖЗ
Диагноз при выписке из стационара (2 -я госпитализация) • Основной: Беременность 32 -33 недели. 2 рубца на матке после 2 -х кесаревых сечений. Угроза преждевременных родов. Плацентарная недостаточность с гемодинамическими нарушениями (нарушение МПК IА степени в левой маточной артерии – улучшение на фоне проведённой терапии) без ЗРП. Изосенсибилизация по АВО (анти-А 1: 4, анти-В 1: 2). Гидронефротическая трансформация левой почки плода, пиелоэктазия справа. ОАГА • Сопутствующий: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА (по Рябову). Миома матки. Анемия железодефицитная умеренной степени тяжести. Хронический аутоиммунный тиреоидит, фиброзная форма, эутиреоз. Хр. круглогодичный аллергический ринит. Орофарингеальный кандидоз. Хронический субатрофический фарингит
Поступление в стационар (3 -я госпитализация) При поступлении (госпитализация через 7 дней после выписки из стационара) • срок гестации 33 недели • жалобы на возобновление частого повышения тонуса • • • матки при физической нагрузке (принимала Гинипрал не регулярно, только при болях) АД 130 -160/80 -100 мм. рт. ст. (чувствовала себя хорошо, гипотензивные препараты не принимала, головной боли не было) Курантил принимала не регулярно Леспенефрил не принимала отёков нет рост 169 см, вес 65, 5 кг (прибавка +9, 5 кг) кожные покровы умеренно бледные с желтоватым оттенком, «круги под глазами»
Обследование в стационаре (3 -я госпитализация) • Белок в ОАМ 0, 6 -1, 98 г/л • Белок в суточной моче 1, 0 г/л (диурез 1, 5 л) • Моча по Нечипоренко L-800, Er-400, Цилиндров-нет • УЗИ почек – диффузное изменение паренхимы почек, которое может соответствовать хроническому гломерулонефриту • УЗИ печени – перегиб желчного пузыря • УЗИ щитовидной железы – признаки йоддефицитного состояния
Обследование в стационаре (3 -я госпитализация) • Общий белок крови 57, 0 -62, 0 г/л (N 65 -80) • Мочевина 7, 0 -8, 7 ммоль/л (N 1, 7 -7, 5) • Мочевая кислота 0, 45 -0, 5 ммоль/л (N 0, 15 -0, 36) • Креатинин 0, 17 -0, 23 ммоль/л (N до 0, 12) • Железо сывороточное 6, 0 мкмоль/л (N 9, 9 -29, 0) • Коагулограмма в пределах нормы при поступлении, с 35 нед умеренная гиперкоагуляция (ОФ-5, 25 г/л, Ф «В» положительный, РФМК 7, 0 мг%, ЭТ положительный, АЧТВ 26 сек, МНО 0, 88, D-dimer 0, 5 -3, 0 мкг/мл) • Гемоглобин 90 -95 г/л
Обследование в стационаре (3 -я госпитализация) • АТ по АВО : анти-А – 1: 4, анти-В – 1: 2 • ЭКГ : Нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый. ЧСС 63 в мин. ЭКГ без выраженных патологических изменений • Консультация терапевта: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХПН IIА. Анемия железодефицитная умеренной степени тяжести. ХАТ, фиброзная форма, эутиреоз Рекомендовано: - продолжить приём Курантила - возобновить приём Леспенефрила 1 ч. л. × 3 раза в день (в связи с ростом азотемии) - родоразрешение путём кесарева сечения - в послеоперационном периоде антибактериальная терапия (амоксиклав в/в 1, 0 г× 2 раза в день)
Обследование в стационаре (3 -я госпитализация) • УЗИ плода VII – Срок беременности по фетометрии 35 -36 недель, соответствует сроку гестации. Масса плода 2910 г. Гидронефротическая трансформация обеих почек плода (слева лоханка до 26 мм, справа - до 18 мм). Плацента 38 мм, 2 ст. зрелости, неоднородная с расширением МВП. Нормальное количество вод • Допплерометрическое исследование III: Срок беременности по фетометрии 35 -36 недель. Нарушения МПК IА степени в правой маточной артерии • КТГ плода - 8 баллов по Fisher
Лечение в стационаре (3 -я госпитализация) • На фоне проводимого лечения (возобновление приёма Гинипрала по ¼ таб. через каждые 6 часов) прекратились тянущие, ноющие боли внизу живота • Несмотря на возобновление приёма Леспенифрила наблюдался рост азотемии • С 36 недель (на 14 -ый день госпитализации) появилась пастозность голеней, кистей рук, лица, через 1 неделю принявшая вид стойких отёков • С 36 -37 недель АД 150 -160/100 -110 мм. рт. ст. Начала принимать нифедипин по 10 мг× 2 раза в сутки • Принимала Курантил, Сорбифер, Океанол
Родоразрешение Учитывая: • нарастающую азотемию • нарастающие отёки • АД 150 -160/100 -110 мм. рт. ст. на фоне гипотензивной терапии • 2 рубца на матке после 2 -х кесаревых сечений • срок гестации 37 недель Решено родоразрешить женщину в плановом порядке путём кесарева сечения
Родоразрешение 08. 10. 2010 г. в 37 -38 недель – плановое кесарево сечение под эпидуральной анестезией Извлечён живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 -9 баллов, весом 2580 г, ростом 51 см, окружностью головки 34 см, окружностью груди 32 см. ЗРП II степени по гипотрофическому типу
Родоразрешение На операции : • Наличие спаечного процесса в брюшной полости II ст. тяжести, множество гидатид в области правой маточной трубы, левая маточная труба была припаяна к брюшине. По задней стенке матки миоматозный интрамуральный узел диаметром 3 см • Послед 300 г. Плацента тонкая, резко выражена дольчатость, множество мелких кальцинатов • Плацента легко расслаивается. При накладывании зажима на пуповину произошёл её отрыв от плаценты
Гистологическое исследование последа Выраженное полнокровие капилляров ворсин хориона с диапедезными кровоизлияниями в межворсинчатое пространство. Умеренно выраженные дистрофические изменения. Острый очаговый распространённый серозный децидуит, амнионит. Пуповина без особенностей
Послеродовый период В послеоперационном периоде чувствовала себя удовлетворительно Получала: • антибактериальную терапию (амоксиклав в/в капельно по 1, 2 г× 2 раза в день 3 дня с последующим переходом на таблетированную форму 625 мг× 2 раза в день 4 дня) • окситоцин 5 ЕД в/м х 2 раза в день, 3 дня • аспирин по ¼ таб. в сутки • гипотензивную терапию: нифедипин по 10 мг× 2 раза в сутки, но в связи с недостаточным гипотензивным действием (АД 150 -165/110 -120 мм. рт. ст. ) по рекомендации терапевта заменён на амлодипин 5 мг 1 раз в день (утром)
Послеродовый период Белок в моче 0, 6 г/л Креатинин 0, 21 ммоль/л (N до 0, 12) Мочевина 8, 4 ммоль/л (N 1, 7 -7, 5) Общий белок 60, 0 г/л (N 65 -80) Гемоглобин 78 г/л Эритроциты 2, 90 Т/л Лейкоциты 7, 50 Г/л СОЭ 70 мм/ч
Послеродовый период Выписана на 7 -е сутки после операции в удовлетворительном состоянии При выписке: • Матка 9× 8 см, плотная (имеется миоматозный узел 3 см) × • УЗИ матки на 6 -е сутки после операции (TA): полость матки расширена до 59× 10 мм, с однородным содержимым • Температура тела нормальная, • АД 130 -140/90 -100 мм. рт. ст.
Послеродовый период 16. 12. 2010 г. - 2 месяца и 8 дней после операции Женщина чувствует себя удовлетворительно АД контролирует редко × Ни к гинекологу, ни к нефрологу после выписки из акушерской клиники не обращалась. Со слов - моча светлая, прозрачная, без пены
Новорожденный При рождении: живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 -9 баллов, весом 2580 г, ростом 51 см, окружностью головки 34 см, окружностью груди 32 см. ЗРП II степени по гипотрофическому типу × Группа крови Iαß(О), Rh-фактор положительный От прививок (противотуберкулёзная вакцинация, гепатит В) мама отказалась. Ребёнок с рождения на грудном вскармливании по требованию
Новорожденный На 5 -е сутки: • УЗИ головного мозга – эхоскопически патологии не выявлено • УЗИ почек – УЗ-признаки нарушения оттока мочи из ЧЛС слева (полостные структуры справа не расширены, слева × диаметр чашечек 18 мм, лоханка 29× 25 мм) На 6 -е сутки: ОАМ – с/ж, прозрачная, белок 0, 03 г/л, L 8 -10 в группах, окрашенные в жёлтый цвет, Er нет, цилиндров нет, эпителий переходный +, оксалаты +, макрофаги 0 -0 -1 в поле зрения
Новорожденный Выписан на 7 -е сутки после рождения вместе с матерью домой в удовлетворительном состоянии Вес при выписке 2580 г (минимальный вес 2420 г на 3 -и сутки) × Диагноз при выписке: Неонатальная желтуха. УЗ-признаки нарушения оттока мочи из ЧЛС слева Рекомендовано: • Консультация уролога • Наблюдение педиатра по месту жительства • Контроль УЗИ почек в 1 месяц
Младенец В 1 месяц проведено УЗИ почек в городской детской больнице № 4 Выявлен уретерогидронефроз левой почки II-III стадии ×
Младенец Ребёнок госпитализирован в городскую детскую больницу № 4, проведена экскреторная урография. Выявлен стеноз устья мочеточника слева в области его вхождения в мочевой пузырь Операция нефростомия Самочувствие ребёнка удовлетворительное. Находится дома × с родителями Планируется Оперативное лечение в возрасте 3 -х месяцев
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава Кафедра акушерства и
гломерулонефрит на общество-97.ppt