ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава Кафедра ____________

ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Росздрава Кафедра _____________ зав. кафедрой - _____________ Для студентов, обучающихся по специальности______ Методология и методика клинического диагноза Лектор ________________________ Томск, 2009/2010 уч. год

Значение теории диагностики 1) Чем больше массив знаний, тем больше потребность в методологии (анализ, обобщение, классификация и др. ). 2) Научная медицина не одна из успешно практикующих других самостоятельных школ: древняя китайская, древняя индийская, тибетская медицина, суфистская школа, иглорефлексотерапия и др. 3) Теория освещает путь познания. В нормальных условиях она предшествует углублению в специальные вопросы клинической медицины.

Знания врача объем информации в памяти врача относительно: 1. Количества различных нозологических форм патологии, симптомов и синдромов. 2. Этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний. 3. Медикаментозных и немедикаментозных средств лечения и механизма их лечебного действия. 4. Умения поиска сведений по всем перечисленным разделам в справочной литературе, руководствах.

Размышления врача способность представлять (или воображать) предполагаемый объем информации, превышающий его конкретные знания по данному разделу клинической медицины на основе знаний: 1. Общей и частной семиологии болезней. 2. Свойств симптомов, синдромов и диагноза. 3. Основных законов логики, философии, общей биологии и патологии.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ НАУК, РАЗВИВАЮЩИХ СПОСОБНОСТИ ВРАЧА РАЗМЫШЛЯТЬ общая и факультетская госпитальная частная клиника семиология логика философия теория диагностики Фундаментальные науки

Клиническое мышление: Это содержательно – специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию.

Специфика клинического мышления 1. Предмет исследования – организм человека, отличающийся особой сложностью. 2. В процессе диагностики обсуждаются малоспецифические симптомы. 3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования. 4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию.

Стиль клинического мышления По содержанию соответствует термину методика, но в более конкретном выражении: традиционная последовательность исследования (1 -опрос, 2 – объективные исследования, 3 - лабораторное и инструментальное исследования), а также последовательность анализа клинической картины.

Особенности стиля клинического мышления 1. Античная медицина – прогноз. 2. XIX век, начало XX столетия – наблюдение за больным. 3. Современная медицина – оперативная диагностика и лечение. 4. Профилактика и реабилитация – медицина завтрашнего дня.

Особенности современной клинической медицины 1. Резко возрастает объем знаний и их глубина. 2. Высокая оперативность диагностики и лечения. 3. Обострение морально-этических проблем: • • Пересадка органов и наука о душе человека, Право пациента лечиться у опытного врача, Можно ли всегда говорить больному диагноз, Ветеринаризация в медицине. 4. Изменение стиля клинического мышления.

Изменение стиля клинического мышления 1. Диагноз заболевания все больше становится морфологическим. 2. Ранний диагноз (доклинический диагноз, т. е. предболезни) преимущественно функциональный. 3. Скрининговое исследование предполагает, что лабораторное и инструментальное исследование опережает опрос и объективное исследование.

ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ ТЕОРИИ ДИАГНОСТИКИ СИМПТОМ – признак болезни. СИНДРОМ – относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. ДИАГНОЗ – определенная причинно -следственная связь между синдромами.

УРОВНИ ТВОРЧЕСКОЙ РАБОТЫ В ПРОЦЕССЕ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГОДИАГНОЗА 1. Поиск симптомов. 2. Группировка симптомов в синдромы и выявление основного. 3. Поиск причинно-следственной связи между синдромами и формулировка диагноза.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СВОЙСТВ СИМПТОМОВ, СИНДРОМОВ, ДИАГНОЗА СВОЙСТВА ДОЛЖНЫ ХАРАКТЕРИЗОВАТЬ ВЕСЬ ОБЪЕМ ИНФОРМАЦИИ (всех симптомов, синдромов и диагнозов) 1. Однозначное классифицирование по методам исследования (субъективные, объективные и параклинические). 2. Специфичность в отношении нозологических форм (конкретных заболеваний). 3. Степень изученности механизма симптомов, синдромов и причинно-следственной связи.

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ J. MACKRENZIE (1923) Симптомы: a) Рефлекторные; b) Функциональные; c) Структурные (физические или объективные).

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ И. Н. ОСИПОВ (1951) Симптомы Субъективные Достоверные Вероятные Объективные Достоверные Вероятные Достаточновероятные Маловероятные

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИМПТОМОВ БМЭ (1984) Симптомы: • • • Неспецифические Специфические Патогномоничные • Субъективные • Объективные • • Явные Скрытые Ранние Поздние

ПРИМЕР КЛАССИФИКАЦИИ СИНДРОМОВ В. Х. ВАСИЛЕНКО (1984) Синдромы: • Простые • Сложные • Большие

СВОЙСТВА СИМПТОМОВ 1. Возможны 3 категории симптомов: – субъективные, – объективные, – параклинические 2. Симптомы – неспецифическое проявление болезни. 3. Механизмы симптома различные, в том числе и неизвестные.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМОВ 1. Простые (сформированные из симптомов одного уровня исследования). 2. Сложные (сформированные из симптомов двух-трех уровней исследования).

ПРОСТЫЕ СИНДРОМЫ 1. Субъективные 2. Объективные 3. Параклинические

СЛОЖНЫЕ СИНДРОМЫ 1. Субъективно-объективнопараклинические 2. Субъективно-объективные 3. Субъективно-параклинические 4. Объективно-параклинические

СВОЙСТВА СИНДРОМОВ 1. Содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться с помощью различных методов исследования. 2. Синдром – неспецифическое проявление болезни. 3. Механизмы синдрома различные, в том числе и неизвестные.

ЧТО ТАКОЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ? МОЖНО ДАТЬ ТРИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИАГНОЗА: 1. ОПИСАТЕЛЬНОЕ – это медицинское заключение о состоянии здоровья человека и его заболевании. 2. СОДЕРЖАТЕЛЬНОЕ – это определенным образом выстроенная совокупность различных компонентов (описательного, анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, индивидуального и др. ). 3. МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ – это определенная причинно-следственная связь между синдромами.

СВОЙСТВА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1. Не все компоненты его отражены в формулировке. Часть из них: – подразумевается, – нельзя определить, – неизвестна. 2. В клиническом диагнозе всегда имеется элемент гипотезы. Формулировка нозологической формы опирается на критерии, принятые научным сообществом. 3. Причинно-следственные связи между синдромами преимущественно неизвестны, предположительные.

СОВРЕМЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (синтетический диагноз) Это определенным образом выстроенная совокупность различных компонентов: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Симптоматического (описательного) Анатомического Функционального Этиологического Патогенетического Конституционального Экологического Социального Индивидуального …………

Гипотеза (греч. hypothesis – основа, предположение) – предположение, когда на основе ряда фактов делается вывод о существовании объекта, связи или причины явления, причем вывод этот нельзя считать вполне доказанным

«Клинический диагноз всегда в большей или меньшей степени является гипотезой» (С. П. Боткин).

СВОЙСТВА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ 1. Гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов. 2. Гипотеза не должна противоречить каким-либо симптомам. 3. Диагностическая гипотеза должна быть проверяемой.

ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ ПО СХЕМЕ: СИМПТОМ-СИНДРОМ-ДИАГНОЗ

ДВА МЕТОДА ПОСТРОЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 1. Прямой диагноз, когда при исследовании больного обсуждается одна, явно доминирующая диагностическая гипотеза. 2. Дифференциальный диагноз, когда обсуждается несколько диагностических гипотез.

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА I – симптомы, II – синдромы, III – диагноз

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ПРЯМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (ДЕТАЛИЗАЦИЯ)

ВАРИАНТЫ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ СИНДРОМАМИ 1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов. 2. Определенная последовательность появления и развития синдромов. 3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

СХЕМА ПОСТРОЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦМАЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Литература Основная • Мухин Н. А. , Моисеев В. С. . Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Изд. Дом ГЭОТАР- МЕД. 2004. -768 с. Глава 1 с. 7 – 50 • Тетенев Ф. Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. - Томск, Издательство Чародей, 2005. - 176 с. • • • Дополнительная Василенко В. Х. . Введение в клинику внутренних болезней. М. Медицина, 1985. – 253 с. Гусев Д. А. Логика, 2005. – 376 с. Ивин А. А. Логика, 1999. – 352 с. Тетенев Ф. Ф. . “Физические методы исследования в клинике внутренних болезней” (2 -е издание переработанное и дополненное) Томск, 2001. – 392 с. Глава 1, с 7 – 50. Философия медицины / Под ред. Ю. Л. Шевченко, 2004. – 480 с. Царегородцев Г. И. , Ерохин В. Г. . “Диалектический материализм и теоретические основы медицины”. М. Медицина, 1986. – 288 с.

ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава Кафедра _____________ зав