ГОУ ВПО Сиб ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра пропедевтики

ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра пропедевтики внутренних болезней зав. кафедрой - профессор Ф. Ф. Тетенев Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Лектор доктор медицинских наук, профессор Карзилов Александр Иванович Томск 2010 -2011 уч. год

С Наступлением Весны!

План лекции 1. Определение язвенной болезни 2. Теории развития язвенной болезни (исторический аспект) 3. Патогенез язвенной болезни 4. Клиническая картина. Синдромы 5. Осложнения язвенной болезни 6. Принципы лечение язвенной болезни

Язвенная болезнь (Morbus ulcerosus) Хроническое рецидивирующее заболевание с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным проявлением которого является образование дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Распространенность язвенной болезни • • • Среди взрослого населения 7 - 10% Чаще болеют в возрасте 25 -40 лет Чаще городские жители Муж/жен 2: 1 – 5: 1 Причина смерти 2% Как сопутствующее заболевание 11 -20% умерших

Теории развития язвенной болезни 1. Вирховская сосудистая теория (атеросклероз, тромбоз, эмболия очаги некроза, его переваривание) 2. Анатомо-функциональная (Ашоф 1903 г. ) 3. Возникновение язвы на фоне воспалительного поражения слизистой (гастрит, эрозии, язвы)

Теории развития язвенной болезни 4. Пептическая теория (Клод Бернар) 5. Ацидоз тканей 6. Нарушение функции вегетативной нервной системы (Бергман, 1913) 7. Кортико-висцеральная теория (Курцин, Быков)

Теории развития язвенной болезни 8. Нарушение слизеобразования 9. Теория рефлюкса 10. Инфекционная теория (Барри Маршалл)

Барри Маршалл врач, профессор клинической микробиологии Университета Западной Австралии Лауреат Нобелевской премии 2005 года в области медицины и физиологии за открытие Helicobacter Pylori, как этиологического фактора язвенной болезни В 2008 г. выступил с Актовой лекцией в Сиб. ГМУ

Helicobacter Pylori

Патогенез язвенной болезни Отношение между человеком и Helicobacter Pylori – вариант комменсализма Комменсализм – сотрапезничество, нахлебничество, сожительство животных разных видов, характеризующееся тем, что один из них (комменсал) постоянно или временно живёт за счёт другого, не причиняя ему вреда [БСЭ]

Патогенез язвенной болезни – нарушение механизмов равновесия Агрессивные факторы 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина. • Гиперплазия обкладочных клеток • Гиперплазия главных клеток • Ваготония • Повышение чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции. 2. Хеликобактерная инфекция. 3. Проульцерогенные алиментарные факторы. 4. Дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика. 5. Обратная диффузия Н+. 6. Атоиммунная агрессия.

Патогенез язвенной болезни – нарушение механизмов равновесия Защитные факторы 1. Резистентность гастродуоденальной системы: • Защитный слизистый барьер • Активная регенерация поверхностного эпителия • Оптимальное кровоснабжение 2. Антидуоденальный кислотный тормоз. 3. Противоульцерогенные алиментарные факторы. 4. Локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов и энкефалинов. 5. Структурная резистентность гликопротеинов соединительной ткани к протеолизу. 6. Активная регенерация.

Симптоматические язвы 1. Стрессовые (при ожогах, инфаркте миокарда, при нейрохирургических операциях) 2. Лекарственные (аспирин, НПВС, стероидные гормоны) 3. Эндокринные - синдром Золингера-Эллисона - гиперпаратиреоз 4. Гипоксемия (ХНЗЛ) 5. Гепатиты 6. Панкреатиты

Клиническая картина Синдромы 1. Болевой 2. Диспепсический 3. Повышения секреторной функции желудка 4. Недостаточности пищеварения (синдром мальабсорбции)

Клиническая картина Синдромы 5. Геморрагический (гематомезис, мелена, скрытая кровь) 6. Анатомических изменений (описание эндоскопии, биопсии) 7. Астеновегетативный

Диагностика ЯБ (медико-экономический стандарт) • Эзофагогастродуоденоскопия (гистологическое исследование биоптата) • Уреазный тест (для определения Helicobacter Pylori) • Общий анализ крови, содержание ретикулоцитов

Диагностика ЯБ (медико-экономический стандарт) • Анализ кала на скрытую кровь • Общий анализ мочи • Железо сыворотки крови • Сахар крови • УЗИ органов брюшной полости

Локализация язвы в желудке Чаще – малая кривизна Реже – пилорический отдел Еще реже – кардиальный отдел Площадь изъязвления слизистой: от небольшой до 10 см 2

Локализация язвы

Схематическое изображение желудка и двенадцатиперстной кишки 1 – кардиальная часть; 2 – дно желудка; 3 – тело желудка; 4 – привратник; 5 – канал привратника, 6 – двенадцатиперстная кишка.

Признаком язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является симптом «ниши» , выявляемый при эндоскопическом, рентгенологическом и морфологическом исследовании

Две профильные ниши на малой кривизне желудка

Профильная, или контурная, ниша на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки

Две ниши, расположенные на противоположных стенках луковицы ДПК ( «целующиеся» язвы)

Ниша рельефа, или фасная ниша

Язва малой кривизны желудка. Втяжение контура большой кривизны желудка, обусловленное локальным спазмом

Язва имеет вид конуса В кратере язвы определяются слои: - Фибринозно-некротический - Фибриноидная зона (гомогенизация) - На дне зияющие сосуды

Глубина изъязвления - Слизистая - Подслизистый слой - Мышечный слой - Серозный слой

Поверхностная язва желудка Язвенная болезнь на фоне длительного приема кортикостероидов при ревматоидном артрите. Язва поверхностная с гладкими краями.

Глубокая язва желудка

Пенетрирующая язва желудка Язва желудка с пенетрацией в поджелудочную железу

Течение язвенной болезни 1. Фаза обострения (вокруг язвы образуется выраженный воспалительный вал); 2. Фаза заживления (по периферии язвы образуется грануляционная ткань); 3. Фаза рубцевания (образуется грубый рубец с нарушением рельефа слизистой и деформацией органа)

Динамика эндоскопической картины при язвенной болезни желудка 1 - фаза обострения (вокруг язвы выраженный воспалительный вал); 2 - фаза заживления (по периферии язвы заметна грануляционная ткань); 3 - фаза рубцевания (образование грубого рубца с нарушением рельефа слизистой и деформацией органа)

Варианты язвы • Ulcus perforans (острый живот) • Ulcus penetrans (печень, поджелудочная железа, сальник, селезенка) • Ulcus callosum (старая язва с омозолелыми краями) • Ulcus tumor (воспалительный инфильтрат)

Осложнения язвенной болезни 1. Язвенное кровотечение (15 -20%) 2. Перфорация (острый перитонит) 3. Пенетрация язвы (печень, сальник, поджелудочная железа, связки) 4. Рубцевание. Стеноз привратника 5. Малигнизация

Выявление Helicobacter Pylori При фиброгастродуоденальном исследовании производится биопсия слизистой оболочки желудка. Материал помещают в гель, содержащий мочевину. Бактерии продуцируют уреазу. При этом в течение нескольких минут изменяется цвет материала.

Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена) В присутствии гемоглобина перекись водорода окисляет бензидин. При этом зеленое окрашивание переходит в синее.

Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена) Реактив Грегерсена: Свежий 1% раствор бензидина в 50% уксусной кислоте + Равное количество перекиси водорода На предметном стекле тонкий слой кала. Не него наносится реактив Грегенсена.

Принципы лечения язвенной болезни • Снижение кислотно-пептической агрессии (антациды и антисекреторные ЛС) • Антибактериальное воздействие, направленное на Helicobacter Pylori • Усиление защитных свойств слизистой оболочки (гастропротекторы) • Повышение ее репаративных свойств на изъязвленной поверхности (репаранты)

Клинический случай Пациент Беспалов Александр Дмитриевич, 63 г. Клинический диагноз Язвенная болезнь с локализацией язвы в антральном отделе и малой кривизне желудка. Синдром Мелори-Вейса. Состоявшееся пищеводное кровотечение.

Клинический случай Синдромы 1. Болевой: – боль в области эпигастрия после приема пищи 2. Диспепсический: – изжога, тошнота и рвота, приносящая облегчение 3. Мальабсорбции: – похудение 4. Астеновегетативный: – слабость, потливость, раздражительность 5. Геморрагический: – рвотные массы розового цвета 6. Анатомический: – ФГДС: язвенные дефекты на слизистой желудка, трещины слизистой в кардиальной части желудка

Связь между синдромами Гипотеза Язвенная болезнь Синдромы Б – болевой М Ан Б Д – диспепсический М – мальабсорбции АВ – астеновегетативн Д ый Г Г АВ – геморрагический Ан – анатомический