ГОУ ВПО Сиб ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра инфекционных

ГОУ ВПО Сиб. ГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Тема: БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФ А, В и С Д-р мед. наук, профессор, член корр. АН Высшей школы, врач ТКМ Лепехин Алексей Васильевич

БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ABDOMINAUS), ПАРАТИФЫ А и В (PARATYPHI A et В) Вопросы 1. Актуальность проблемы брюшного тифа и паратифов «А» и «В» . 2. Этиология, эпидемиология, патогенез, патанатомия. 3. Классификация, клиника, осложнения. 4. Дифференциальная и лабораторная диагностика. 5. Лечение и профилактика. Заключение

Литература Лекции по инфекционным болезням Н. Д Ющук, Ю. Я. Венгеров. . – М. 2007 с. 217 -229. Покровский В. И. , Пак С. Г. , Брико Н. И. , Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология. – М. : ГЗОТАР – Мед, 2003. с 230 – 243. Дополнительная: Инфекционные болезни (национальное руководство) Москва, 2009, с. 293 - 307

Актуальность проблемы ТПЗ По данным ВОЗ - распространён во всех странах мира. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особо актуально это заболевания для республик СНГ (Таджикистан, Туркменистан, Кыргыстан). Томская обл. 2009 – 1 сл. ; РФ – 68; 2010 – 44 сл. Следует подчеркнуть важность выявления хронического бактерионосительства.

Брюшной тиф- (typhoid fever — англ. , Abdominatyphus — нем. , Аbdominale fievre — фр. ) —вызывается сальмонеллой (Salmonella typhi). . Характеризуется: лихорадкой, ваготонией, симптомами общей интоксикации, бактериемией; увелич. печени и селезёнки (8 -10 д. ); энтеритом - «гороховый суп» ; экзантемой; морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечник (нет генерализации).

История Название болезни (Тифуз – дым, туман) даны Гиппократом. Ø Боткин в России 1868 описал брюшной тиф. Соколов Н. И. в 1876 открыл возбудителя. Видаль в 1896 - РА Висакович в 1900 - внедрил вакцинацию

Этиология Возбудитель —S. typhi, относится к сем. Enterobacteriaceae, роду Salmonella, по схеме Кауфмана — Уйта — к серогруппе D. Грам-, подвижная палочка. Содержит О-, Н- и Vi- антигены. Способна к L-трансформации. S. typhi подразделяются на 96 фаготипов. В России и СНГ - 45 фаговаров.

Эпидемиология Кишечный антропоноз. Источник инфекции: больные - выделяют возбудителя с молоком к. м. , со слюной, мочой, фекалиями, мокротой и потом; хронические бактерионосители - с фекалиями и мочёй (многие годы).

Механизм передачи – фекально оральный. Пути передачи: контактно -бытовой – (наблюдается преимущественно среди детей). водный - ( колодезные, речные, озёрные, водопроводные). алиментарный - (молоко, холодные мясные закуски). Инфицирующая доза 8 – 9 млн. микроб. тел ИММУНИТЕТ - стойкий

ПАТОГЕНЕЗ Фазы патогенеза: 1. Внедрение возбудителя в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, - возникает лимфангит);

2. Развитие лимфаденита (мезентериальные лимфатические узлы )–клинически симптом Падалки. (нет генерализации).

3. бактериемия(первые клинические признаки); 4. интоксикация (разгар болезни);

5. паренхиматозная диффузия - (гепатолиенальный синдром, сыпь, тифозные гранулемы);

6. Выделение возбудителя из организма с потом, мочёй, фекалиями, бронхолёгочным секретом, слюной. 7. Аллергическая перестройка; 8. Формирование иммунитета.

Эндотоксин вызывает: инфекционно –токсическую энцефалопатию (заторможенность, затуманенность сознания (status typhosus); угнетает нервные окончания чревного нерва (брадикардия, ваготония) и вегетативные ганглии, - (нарушения в слизистой оболочке - возникают кишечные язвы, появляется метеоризм, понос); на костный мозг - лейкопения.

Патогенетические изменения в тонкой кишке 1. (1 -я неделя болезни) «мозговидное набухание» (+ симптом Падалки)

2. (2 -я неделя) некроз. 3 -4. (отторжение некротических масс и формирование язв. (4— 5 я недели) - период чистых язв. 5. (5— 6 -я недели) - заживление язв без образования рубцов или стеноза.

Характерно поражение кишечника в дистальном отделе подвздошной кишки в 90% Патологическая анатомия Язвенные отложения слизистой оболочки тонкой кишки Патологическая анатомия Некротические изменения пейеровых бляшек Флегманозный аппендицит

ПАТАНАТОМИЯ Дегенеративные изменения в органах богатых ретикуло-эндотелиальной тканью (печень, селезенка, костный мозг, почки(гранулёмы). В нервных узлах сердца - набухание ядра, отек и некроз нервных клеток. В щитовидной железе - воспаление с поражением интерстициальной ткани. В поджелудочной железе дегенеративные явления в виде мутного набухания железистого эпителия.

Классификация Брюшной тиф (МКБ-10) • А 01. 0. Брюшной тиф • А 01. 1. Паратиф А • А 01. 2. Паратиф В • А 01. 3. Паратиф С • А 01. 4. Паратиф неуточнённый

Клиническая классификация I. По характеру течения: 1) типичные формы; 2) атипичные формы - (стертые, абортивные, амбулаторные), пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит, психотиф. II. По длительности течения: 1) остраый, 2) рецидивирующий.

III. По тяжести течения: 1) легкая (температура - 38. (10 дн). 2) средней тяжести (температура -38, 1 – 39, 520 дн). 3) тяжелая - (температура -39, 6 – 40, 1 -30 дн). IV. Пo наличию осложнений: 1)не осложнённый 2) осложнённый а) специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, ИТШ б) неспецифические осложнения (пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит).

Формулировка диагноза Брюшной тиф, типичная форма, острое течение, средней степени тяжести. Брюшной тиф, типичная форма, острое течение, тяжелый, осложнённый кишечным кровотечением. Брюшной тиф, атипичная форма (пневмотиф), острое течение, средней тяжести, не осложнённый.

Периоды болезни Инкубац. (1 -28) (8 -14 ) ДНЕЙ. Начальный -7 ДНЕЙ. разгара - 14 ДНЕЙ. Угасания основных клинических проявлений - 7 ДНЕЙ. Выздоровление – 14 ДНЕЙ.

Общая картина начального периода болезни Инкуб. период - 8 -14 дней. Постепенное нарастание интоксикации: слабость; потеря аппетита; умеренная головная боль; адинамия; бессонница; медленный подъем температуры (5— 7 дней).

Типы температурных кривых

Язык - покрыт густым белым налётом, суховат, края красные, припухшие с отпечатками зубов. В разгаре заболевания - сухой, с трещиннами, налёты с коричневым оттенком - «фулигинозный язык» .

припухлость слизистой носа: дыхание через нос затруднено; насморка не бывает; часто кровотечения из носа. В 2% - за 6— 10 дней до начала заболевания - катаральня ангина Дюге сопровождается повышением температуры, в течение 1— 2 суток.

Кожные покровы бледные, сухие. К 7 – 10 дню появляется розеолёзная экзантема на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки (d =2 -4 мм). Розеолы с четкими границами, возвышаются над уровнем кожи, сохраняются от нескольких часов до 3 – 5 дней (феномен подсыпания). Розеола не связана с волосяным фолликулом, гладкая.

В периоде разгара у 12 – 47 % появляется симптом Филипповича желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – (эндогенная каротиновая гиперхромия кожи нарушение перехода каротина в витамин А).

Живот – вздут. При пальпации в правой подвздошной области - урчание, булькание, укорочение перкуторного звука (с-м Падалки ) и повышение болевой чувствительности. Стул - в виде «горохового супа» . С 6 -8 дня увеличивается селезенка, а к 8 -10 - печень. За время болезни теряет до 10 – 15 кг веса. В периоде реконвалесценции: «волчий» аппетит; много пьет; быстро набирает вес.

Сердечно сосудистая система : Ø относительная брадикардия; (ваготония) Ø дикротия пульса; приглушение тонов сердца; А/Д понижается; у трети больных развивается миокардиодистрофия ; в 5% - специфический инфекционно – токсический миокардит.

Органы дыхания: в начале заболевания - рассеянные сухие хрипы – (специфический бронхит). В период разгара -тифозная пневмония (пневмотиф) или вторичная. Дыхание учащено. Мочеполовая система - диурез в разгаре болезни понижен; моча концентрирована, со следами белка (нефротиф), эритроцитами и цилиндрами, в периоде выздоровления диурез увеличивается. Пиелоцистит.

Статус тифозус – усиление интоксикации, подъём температуры до максимальных цифр. ЦНС: больной вялый, адинамичный, не ориентируется в месте и во времени, не узнаёт окружающих, сонлив днем, не спит ночью, бредит.

ОАК - в первые 2— 3 дня, умеренный лейкоцитоз, далее - лейкопения, ан - или гипоэозинофилия, относительный лимфомоноцитоз. СОЭ- умеренно увеличена. (появление эозинофилов говорит о начале выздоровления), Период реконвалесценции: повышенная утомляемость и сосудистая лабильность.

Паратифы А и В Возбудителем является Salmonella paratyphi А, и Salmonella paratyphi В Источниками инфекции при паратифе А являются больные люди и бактерионосители. При паратифе В могут быть и животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица.

Паратиф А. В начальный период: гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель. Сыпь - на 4— 7 день болезни: (розеолёзная, макулопапулёзная, петехиальная). Паратиф В. Начинается с явлений острого гастроэнтерита. Температурная кривая с большим суточным размахом, часто волнообразная. Сыпь - на 4— 6 -й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе. Паратиф С - + мышечные боли, желтушность кожи.

Брюшной тиф у беременных и детей В 80%- аборт или преждевременные роды; плод, погибает в утробе матери или в ближайшее время. Материнская смертность -25% Заражение грудного ребенка - через руки больной или бациллоносительницы, грудное молоко, воду для купания. Заболевание начинается остро, температура 38 -40 С*со 2 или 3 дня. В 25% - увеличение селезенки. Розеолы в 20% могут отсутствовать или появляются раньше.

Рвота, диарейный синдром, эксикоз (заострение черт лица, западение родничка, олигоанурия, осиплость голоса, язык сухой, пульс частый, нитевидный, токсическая одышка, Т° падает до субнормальных цифр, судороги). Менинготиф сначала болезни : сонливость, лежит с запрокинутой головкой. Если при менингеальных явлениях есть розеолы, понос, вздутый живот, увеличенная селезенка и правильный ровный пульс— брюшной тиф.

Брюшной тиф у детей более старшего возраста не отличается от клинической картины взрослых. Рецидивы брюшного тифа у детей встречаются чаще, чем у взрослых.

Хроническое бактерионосительство У 3— 5% переболевших брюшным тифом развивается хроническое бактерионосительство, которое продолжается в течение всей жизни. связано это с дефицитом иммунной системы !

Осложнения перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок, пневмония, миокардит, холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.

Перфорация кишечника: наступает на 2 - 4 -й неделе заболевания; нет сильной боли в животе; нет доскообразного живота; но движение брюшной стенки при дыхании ограничено; не выслушивается шум перистальтики кишечника; Ø стул и отхождение газов задержаны; отсутствие крови в испражнениях; наличие свободного газа в брюшной полости; сглаженность печёночной тупости; ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Кишечное кровотечение: кратковременное падение температуры, прояснение сознания; Ø уменьшение головной боли; Ø бледность кожных покровов; Ø заострение черт лица; Ø липкий, холодный пот на лбу; Ø тахикардия, падение А/Д, коллапс; Ø «мелена» или кровавый стул» ; Ø снижается гемоглобин, кол-во эритроцитов, показатель гематокрита, увеличивается число ретикуцитов. Ø

Инфекционно-токсический шок (ИТШ): развивается на 2 -3 -й неделе или через 2 -4 дня после назначения антибиотикотерапии; Ø заторможенность; Ø падаение температуры тела; Ø кожа - с сероватым оттенком, акроцианоз, ввалившиеся глаза; Ø тахикардия, пульс слабого наполнения, нитевидный, А/Д падает; Ø олигоанурия Ø

Диагноз в начале болезни: на основании эпидданных; нет выраженных органных поражений; но есть лихорадка, интоксикация; разлитая головная боль, общая слабость, нарушение сна; бледность кожи; диффузный бронхит; относительная брадикардия; изменение языка: вздутие живота, положительный симптом Падалки. увеличение печени, селезенки; розеолы.

Лабораторная диагностика Посев крови на желчный бульон (1: 10), не позднее 5 дня от начала заболевания и кала на твёрдые питательные среды. Иммунологические методы - РНГА, ИФА. Для контроля за выздоровлением проводят 3 -х кратное бактериологическое исследование кала и мочи через 48 часов после отмены антибиотиков, а за 7— 10 дней до выписки — желчи. Для выявления бактерионосительства - РНГА с Vi антигеном.

Дифференциальная диагностика брюшного и сыпного тифов Общие симптомы: лихорадка, головная боль, увеличение печени, селезенки, общие симптомы интоксикации, наличие сыпи, обложенный язык. Однако при сыпном тифе: заболевание начинается остро; гиперемия, одутловатость лица, блестящие глаза, с инъекцией сосудов «кроличьи глаза» - симптом Киари – Авцина; больной возбужден, эйфоричен.

ØЯзык равномерно обложен, высовывание языка толчкообразное - (с – м Говорова – Годелье). ØЗев – у основания язычка мелкоточечные кровоизлияния – симптом Розенберга. Ø Увеличение печени и селезенки с 4 -5 дня. ØСыпь петехиальная, множественная появляется на 4 – 5 день на боковых поверхностях грудной клетки, спине, сгибательных поверхностях рук, при диаскопии не исчезает.

Пульс соответствует температуре ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилёз, тромбоцитопения Дифференциальная диагностика брюшного тифа и острого бруцеллёза Общие симптомы: лихорадка, увеличение печени, селезенки, однотипность изменения в картине крови, головная боль. Отличие: эпиданамнез – (зоотехники, доярки, ветеринарные работники, рабочие мясокомбинатов). Острое начало с повышения температуры. Первые 7 - 9 дней общее состояние мало нарушено, больные могут продолжать работать.

Ø потливость при нормальной температуре; Ø увеличение подчелюстных, шейных подмышечных л/у; Ø на второй недели болезни - эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость, раздражительность; Ø боли в пояснично-крестцовой области и мышцах шеи, в крупных суставах; Ø бурситы, фиброзиты, целлюлиты; Ø печень, селезёнка увеличиваются на 10 – 12 день

Диф. диагностика брюшного тифа и псевдотуберкулеза Общие симптомы: лихорадка, головная боль, боль в животе, увеличение печени, селезенки, общие симптомы интоксикации, наличие сыпи. Отличие: важен эпиданамнез: контакт с грызунами, употребление в пищу плохо промытых овощей. Ø Заболевание нач. остро, с озноба, болей в мышцах, суставах, бессонницы, першения в горле, кашля; Ø язык с ярко – малиновой окраской; Ø в зеве диффузная гиперемия слизистой ротоглотки с точечной или мелкопятнистой энантемой.

Ø На 2 – 4 день - ярко-красная точечная сыпь на нормальном фоне кожи, мелкопятнистая, геморрагическая на симметричных участках тела, симптом Пастиа. Ø Сыпь сохраняется от нескольких часов и до 8 дней. (шелушение); Ø желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз; Ø пульс соответствует температуре; Ø лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, тромбоцитопения, увеличена СОЭ; Øбактериологический метод, серологический РНГА (1: 100),

Дифференциальная диагностика брюшного тифа с милиарным туберкулезом Общие симптомы: лихорадка, симптомы интоксикации, увеличение селезенки, лейкопения, возможно наличие сыпи. Отличие: решающее значение имеет анамнез (наличие в анамнезе легочного туберкулеза, контакт с больным открытой формой туберкулеза). ØТемпература с первого и до 7 – 8 дня держится на высоком уровне, а затем со значительными суточными колебаниями

Ø Цианоз губ Ø Одышка Ø Потливость Ø Пульс соответствует температуре или тахикардия Ø R – графия с 5 дня - снежная буря Ø На глазном дне - милиарные бугорки Ø Лейкопения при относительном нейтрофилезе, лимфопения, наличие эозинофилов.

ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация больных обязательна. По федеральным стандартам: при лёгкой форме - 25 дней среднетяжёлой - 30 дней тяжёлой - 45 Режим постельный до 7 -го дня нормальной температуры, с 8 дня - сидеть, с 11 дня - ходить. Питание (стол – ЩД, за 5— 7 дней до выписки заменяется на диету ОВД. Комплекс витаминов.

Антибактериальная. Ципрофлоксацин по 0, 5 г 2 раза, после еды до 10 дней после норм. темппературы Офлоксацин по 0, 2 -0, 4 г два раза внутрь, в/в. Цефтриаксон по 1 -2 г один раз в сут. в/в Дезинтоксикационная обильное питье (до 2, 5— 3 л в сутки), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды (полифепан — 75 г/сут, ) ингаляции кислорода глюкозо-солевые растворы до 2 л/сут 5— 10% раствора альбумина по 250— 100 мл

Тяжелое течение. Добавляется: преднизолон 45— 60 мг в сутки - 5— 7 дней; оксигенобаротерапия (0, 8— 1, 0 атм в течение 60 мин, ежедневно по 1— 2 сеанса - 5— 8 сеансов); гемосорбция или плазмосорбция - 1— 2 операции; переливания свежезаготовленной крови (по 250 мл через 2 — 3 дня); стимуляторы лейкопоэза; ангиопротекторы (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день); адаптагены — настойка элеутерококка, заманихи, корня жень -шеня, пантокрина, лимонника китайского в периоде реконвалесценции Не назначают антибиотики больным поздно поступившим в стационар, в стадии затухания инфекционного процесса или в периоде реконвалесценции.

Лечение инфекционно-токсического шока Инфузия растворов (лактасол, квартасол, Рингера— Локка — до 1, 5— 2 л в сутки), реополиглюкин или реоглюман (0, 5— 1 л в сутки), 10% альбумин (200— 400 мл в сутки) в сочетании с глюкокортикоидами и дофамином (до 10— 20 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки , 4% раствор натрия бикарбоната - 200— 400 мл в сутки, гепарин по 20— 30 тыс. ЕД в сутки, ингибиторы протеаз: контрикал — 20— 40 тыс. ЕД гордокс — 100— 200 тыс. ЕД в сутки, сердечно-сосудистые и мочегонные средства.

Лечение кишечного кровотечения покой, холод на живот, голод (12 час. дают жидкости и соки — до 600 мл), в дальнейшем — желе, кисель, сливочное масло, через 4— 5 дней стол ЩД. Внутривенно - 10% раствор кальция хлорида по 10 мл 2 раза в сутки, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки, фибриногена — 0, 5 г в 200 мл растворителя, 12, 5% раствора этамзилата (дицинона) по 2 мл 3 раза в сутки, внутримышечно — 1 % раствора викасола по 1 мл 2 раза в сутки. переливание крови, плазмы, тромбоцитной массы. Кровотечение не купируется производят оперативное вмешательство.

При перфорации кишечника - неотложное хирургическое вмешательство (ушивание язв, резекция кишки) Инфекционный психоз - вводят литическую смесь : 1— 2 мл 2, 5% раствора аминазина, 4 мл 0, 5% раствора новокаина, 1 мл 2% раствора димедрола и 10 мл 25% раствора магния сульфата. При необходимости введение повторяется через 6 ч. ; - индивидуальный пост.

Лечение хронического бактерионосительства - лечение сопутствующих заболеваний (хронические поражения желчевыводящих путей и почек Лечебная физкультура направлена на профилактику пневмоний и тромбофлебитов

Выписка - на 21 -й день нормальной температуры; нормализации лабораторных показателей; и 3 -кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного—желчи, через 48 час после отмены АБ. Прогноз. Летальность составляет 0, 1— 0, 3%.

Диспансеризация в теч. 3 –мес. Осмотр в 1 мес. - каждую неделю, во 2 – 3 мес -1 раз в 2 нед. проводится бактериологическое исследование кала, мочи; желчи через 3 мес. Реконвалесценты декретированных групп наблюдаются на протяжении всей трудовой деятельности. Специфическая профилактика - химической сорбированной брюшнотифозной вакциной (для иммунизации взрослых) и спиртовой, обогащенной Vi-антигеном - для иммунизации детей по эпидпоказаниям.

Ø Медицинское наблюдение за контактными - 21 день - бак. исследование кала и мочи; Ø у лиц с заболеванием печени и желчного пузыря - посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с Vi антигеном. Мероприятиями по предупреждению брюшного тифа и паратифов : изоляция больного; госпитализация; специфическая профилактика - назначение бактериофага всем контактным; дезинфекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, брюшной тиф и паратифы «А» и «В» являются одной из распространенных кишечных инфекций. Вспышки этой инфекции наблюдаются периодически, знание клиники, диагностики позволит быстро распознать это заболевание и назначить правильное лечение, важное значение имеют современные профилактические мероприятия и санитарный контроль.

Контрольные вопросы преподавателя № Вопросы I. Для брюшного тифа характерна сыпь II. Специфические осложнения брюшного тифа III. Наибольшее выделение S. Typhi у бактерионосителя происходит …. Варианты ответов 1. Уртикарная, петехиальная 2. Везикулярная, папулёзная 3. Розеолёзная 1. Миокардит, пиелит 2. Кишечное кровотечение 3. Менингоэнцефалит 1. Со слюной и мочёй 2. Со рвотными массами 3. С фекалиями и мочёй Правильный ответ

Благодарю за внимание