ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ имени Г. Ф. ЛАНГА Заведующий кафедрой- академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Евгений Владимирович Шляхто Лекция: ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (Системная красная волчанка) Лектор – профессор Виктор Александрович Лапотников 20 ноября 2012 СПб
1872 г. - австрийский дерматолог M. K. Kaposi впервые описал характерные высыпания на лице. в виде эритемы в области спинки носа и скуловых дуг, что получило название «бабочки» . 1894 г. –Харгрейвс и соавт. волчаночноклеточный феномен: LE – клетки, гемотоксилиновые тельца и «розетки» 1895 г. – Виллиам Ослер кожные изменения сочетаются с болями в суставах и поражением внутренних органов (эндокардит, перикардит, нефрит, абдоминальную боль, кровоточивость слизистых и неврологические нарушения. 1924 - Либман и Сакс – волчаночный эндокардит специфическое поражение сердца 1941 – Paul Klemperer – австрийский врач, работавший в США – заметил сходство гистоморфологических изменений в различных органов у пациентов с СКВ. Он сформулировал концепцию «коллагеновых болезней» , характерной чертой которых является не поражение отдельных органов и систем, а «целой ткани» всего организма. 1953 – Willam Enrlich – заболевания соединительной ткани 13 апреля 1949 –кортизон 100 мг больной РА, Декабрь 1949 - кортизон больной СКВ 1950 – Нобелевская премия - Philip Hench, Edward Kendall, Tadeusz Reichstein
Подкласс диффузных болезней соединительной ткани — (ДБСТ) включает: • Системную красную волчанку (СКВ). • Системную склеродермию (ССД). • Дерматомиозит (полимиозит) идиопатический — ДМ/ПМ. К этой же группе относят заболевания, которым свойственна системность поражений различных органов: • • • диффузный фасциит болезнь Шегрена, ревматическую полимиалгию, рецидивирующий полихондрит, рецидивирующий панникулит И смешанное заболевание соединительной ткани, при котором сочетаются симптомы СКВ, ССД и ДМ.
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов В основе - генетические нарушения гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам.
Ш Распространенность 50 -250 случаев на 100 тыс. населения. . Ш Пик заболеваемости приходится на 2 -3 десятилетие жизни (15 -25 лет) Ш Женщины детородного возраста страдают СКВ в 10 -15 раз чаще мужчин (около 90% всех заболевших составляют женщины). Ш У детей соотношение девочек и мальчиков снижается и составляет 3: 1 Ш Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в общей популяции
Провоцирующие - пусковые факторы: • нейроэндокринные нарушения, • патология внутренних органов, • выраженная фоточувствительность, • инсоляция, охлаждение, • острые инфекции (особенно стрептостафилококковые), • психические и физические стрессы, • роды, • лекарственная непереносимость (гидралазин, антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки). Генетическая предрасположенность: Вероятное место локализации генов, определяющих предрасположенность к СКВ-короткое плечо 6 -й хромосомы между локусами HLA B и D/DR там, где локализуются гены иммунного ответа
Этиология и патогенез. Этиология не установлена. • Теории: Туберкулезная и сифилитическая. • Бактериальная: наличие очагов хронической инфекции, частые ангины, острые респираторные заболевания, бактериальная сенсибилизация. • Вирусная. Электронная микроскопия - выявлены деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования подобные структурам парамикровирусам.
Подтверждения: • Угнетение Т – клеточного (дифференцировка по Тх2 - типу, уменьшение Т- супрессоров и Т- киллеров) и активации В- клеточного иммунитета. • Высокие уровни в сыворотке крови: • иммуноглобулинов – Ig. A, Ig. M, Ig. G; • Циркулирующие иммунные комплексы и антитела, в том числе к ДНК и РНК, гистонам, нуклеопротеинам, лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам, антикоагулянтам etc.
Важнейшее значение имеют антиядерные антитела и антиядерный фактор. Наличием антител цитотоксического действия к ферментным элементам крови объясняется существование феномена LE, обнаруженного в 1948 году Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном в виде нуклеофагоцитоза в костном мозге больных СКВ. Таким образом, основу иммунопатологии СКВ составляет гиперпродукция чрезвычайно широкого спектра аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих характерное системное воспаление –поражение сосудов.
Волчаночно клеточный феномен (син. : LE-феномен, Харгрейвса феномен) при СКВ - фагоцитоз лейкоцитами клеточных ядер, разрушенных антинуклеарными антителами, с формированием клеток красной волчанки. (1894)
LE-клетки
Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения и дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни, что нередко вызывает диагностические трудности. СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: Ø необъяснимой лихорадки, Ø похудания, анемии, Ø артрита, Ø поражения кожи, Ø феномена Рейно, Ø серозитов (перикардит, плеврит, абдоминальный синдром), Ø почечной патологии, Ø неврологических нарушений (судороги или психоз), Ø рецидивирующих тромбозов.
Одним из наиболее важных с диагностической точки зрения является поражение кожи, которое встречается у 55– 90% больных. Поражение слизистых оболочек выявляется у 7– 40% больных, обычно в период обострения заболевания. Повышенная чувствительность к солнцу, появление сыпи на открытых участках тела после инсоляции (фотосенсибилизация).
лабораторные показатели: • гемолитическая анемия (7– 15%) (особенно на фоне активности заболевания) • лейкопения (обычно лимфопения) (50– 80%), тромбоцитопения (15– 20%). • высокая СОЭ часто встречается при СКВ. • гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. • выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРП.
Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки - это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 100 лейкоцитов). Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные гельца), иногда окруженные лейкоцитами – феномен “волчаночной розетки”.
Большое значение придается выявлению антител к двуспиральной ДНК, высокие титры которых являются критерием диагноза и отражением активности СКВ. Практически у всех больных (95%) выявляются антинуклеарные антитела (АНА). В 20– 70% случаев обнаруживаются лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС) (антитела к кардиолипинам, положительный волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана).
Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при СКВ, а затем при некоторых других (преимущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основными диагностические критерии АФС: венозные и артериальные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению. При этом под "привычным невынашиванием беременности" подразумевается не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологической или сугубо акушерской патологией. Наличие одного из этих клинических признаков и повторных положительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или Ig. G , Ig. M антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать АФС
Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11 критериев (Американской коллегии ревматологов (АКР) (табл. ). Критерии недостаточно чувствительны для диагностики при легком течении заболевания и на ранних стадиях болезни.
Критерии Американской коллегии ревматологов. Наличие 4 из 11 критериев, выявляющихся последовательно или одновременно в течение любого периода наблюдения за больным. 1. Высыпания на скулах и щеках. Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки 2. Дискоидные высыпания. Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; со временем развиваются атрофические рубцы 3. Фотосенсибилизация. Кожные высыпания в результате повышенной реакции на солнечный свет. 4. Изъязвления в полости рта и носоглотке, обычно безболезненные
5. Артрит. Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов с болезненностью, припуханием или выпотом 6. Серозит. Плеврит — плевритические боли или шум трения плевры, выслушиваемый врачом, либо инструментальные доказательства плеврального выпота, или Перикардит — наличие его выявляется при ЭКГ или доказывается шумом трения перикарда, выслушиваемым врачом, или другими инструментальными подтверждениями пери-кардиального выпота 7. Поражение почек Стойкая протеинурия более 0, 5 г/сут Цилиндры (эритроцитарные, содержащие гемоглобин, гранулярные, цилиндрические, смешанные)
8. Неврологические нарушения Судороги, припадки — при отсутствии приема некоторых провоцирующих судороги препаратов или, если они не вызваны такими известными нарушениями метаболизма, как уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс, или Психозы — при отсутствии приема провоцирующих психозы препаратов или таких нарушений метаболизма, как уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс 9. Гематологические нарушения Гемолитическая анемия — с ретикулоцитозом, или Лейкопения — менее 4000 клеток в 1 мкл, необходимо не менее двух исследований, или Лимфопения — менее 1500 клеток в 1 мкл, необходимо не менее двух исследований, или Тромбоцитопения — менее 100 000 в 1 мкл при отсутствии приема некоторых препаратов
10. Иммунологические нарушения Положительный LE-тест, или Повышенные титры AT к нативной ДНК, или AT к Smантигену (антигену Смита), или ложноположительные реакции на сифилис, отмечаемые в течение не менее 6 мес. и подтвержденные реакцией иммобилизации Treponema pallidum или тестом флюоресцентной абсорбции трепонемных антител 1 1. Антинуклеарные антитела (AHA) Повышенные титры AHA, выявляемые с помощью иммуно-флюоресценции или другого эквивалентного метода в любое время и при отсутствии приема препаратов, способных индуцировать волчаночноподобный синдром
Установлено: • Волчаночный нефрит значительно ухудшает прогноз и увеличивает частоту смертельных исходов на ранних стадиях заболевания (цилиндры, протеинурия, биопсия) • Цереброваскулит ухудшает жизненный прогноз больных СКВ. Установлено, что развитие эпилептических приступов повышает риск смертельного исхода у 75% больных и увеличивает смертность от СКВ более чем в 2 раза. Наличие психоза как проявление волчаночной церебропатии не ухудшает жизненный прогноз при СКВ.
. Выявление у больного признаков волчаночного нефрита, лейкопении и эпилептического синдрома при цереброваскулите – является основанием для своевременного назначения интенсивной сочетанной терапии кортикостероидов (пульс – терапии, циклофосфаном и плазмоферезом)
КЛАССИФИКАЦИЯ. До последнего времени нет единой общепринятой классификации красной волчанки. Согласно наиболее распространенной, выделяют две основные формы болезни: • кожную (интегументную: integumentum - покрывало) • системную. Системную красную волчанку, в свою очередь, подразделяют (В. А. Насонова 1972) на: • острую, • подострую • хроническую.
Варианты течения СКВ (В. А. Насонова 1972) Острое Быстрое развитие полиорганных нарушений, течение включая поражение почек и высокая иммунологическая активность Подострое течение Периодические обострения, они не так выражены, как при остром течении, поражение почек в течение первого года возникает редко Хроническое течение В клинической картине преобладают один или несколько симптомов (поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, синдром Рейно,
Традиционно СКВ, ССД и ДМ дифференцируют с узелковым периартериитом (УП), который открывает подкласс системных васкулитов. Чаще других ДБСТ приходится дифференцировать друг с другом, с хроническим активным гепатитом, лекарственной болезнью, сепсисом, туберкулезом, раковыми заболеваниями, ревматоидным артритом с висцеритами, лимфомами. Особенно труден диагноз смешанного заболевания соединительной ткани, который ставится методом исключения. Существует около полусотни заболеваний, напоминающих СКВ, особенно в дебюте болезни (табл. ).
Наиболее частые заболевания для диф. д за с СКВ Ревматические Инфекционные Другие Ø РА (ранний и ювенильный) Ø Системные васкулиты Ø Фибромиалгия Ø Системная склеродермия Ø Идиопатические воспалительные миопатии Ø Первичный антифосфолипидн ый синдром Ø Лекарственная волчанка Ø Лайм – боррелиоз ØТуберкулез ØИнфекционный мононуклеоз ØВич инфекция ØСифилис Ø Гепатиты Ø Вирусные артриты ØСиндром хронической усталости ØПаранеопласти ческий синдром ØВоспалительные заболевания кишечника ØИдиопатическая тромбоцито пеническая пурпура ØЛимфопроли феративные опухоли ØСаркоидоз
Около 30% больных СКВ имеют фибромиалгию, у большинства пациентов с СКВ наблюдают синдром хронической усталости и иммунной дисфункции
Синдром хронической усталости (СХУ) является постинфекционным (ОРВИ) хроническим заболеванием, основное проявление которого — немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Ранее это заболевание определялось как миалгический энцефаломиелит, хроническая Эпштейна Барр вирусная инфекция и др. , а еще ранее как «неврастения» и «нейроциркуляторная астения»
В Соединенных Штатах Америки вспышка заболевания впервые была отмечена в 1984 году в небольшом местечке Incline Village штата Невада докторами P. Cheney и D. Peterson. В тот период авторы первопричиной эпидемии считали вирус Эпштейна Барр, поскольку у большинства заболевших были обнаружены в крови антитела к указанному вирусу. Дальнейшие исследования позволили выявить антитела и к другим вирусам. Характер эпидемии и обнаружение противовирусных антител позволили авторам определить свою теорию возникновения СХУ как вирусную.
• Синдром не ограничивается какими либо географическими или социально демографическими группами. • По данным разных авторов, частота СХУ может составлять 10 — 37 случаев на 100 тыс. населения. • Женщины в возрасте 25 — 49 лет болеют чаще, чем мужчины.
![• В 1988 году были сформулированы основные диагностические критерии синдрома хронической усталости [3].](https://present5.com/presentation/14060810_134855684/image-41.jpg "• В 1988 году были сформулированы основные диагностические критерии синдрома хронической усталости [3].")
• В 1988 году были сформулированы основные диагностические критерии синдрома хронической усталости [3]. • Поскольку главными мишенями болезни являются ЦНС и иммунная система, название заболевания изменилось на «синдром хронической усталости и иммунной дисфункции» , что полнее отражает патофизиологическую основу заболевания и подчеркивает различие между СХУ и естественным недомоганием больных после острых и хронических заболеваний или травм.
Для диагностики СХУ используются критерии, опубликованные в 1988, 1991, 1992 и 1994 гг. Центром контроля за заболеваниями (США), которые включают в себя комплекс больших, малых и объективных критериев. Большие критерии: 1) непроходящая усталость и снижение работоспособности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних шести месяцев; 2) исключение других причин или болезней, которые могут вызвать хроническую усталость.
Малые критерии: Заболевание начинается внезапно, как и при гриппе, с 1) повышения температуры до 38°С; 2) болей в горле, першения; 3) небольшого увеличения (до 0, 3 — 0, 5 см) и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; 4) необъяснимой генерализованной мышечной слабости; 5) болезненности отдельных групп мышц (миалгии) 6) мигрирующих болей в суставах (артралгии); 7) периодических головных болей;
(продолжение) 8) быстрой физической утомляемости с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью; 9) расстройства сна (гипо или гиперсомния); 10) нейропсихологических расстройств (фотофобия, снижение памяти, повышенная раздражительность, спутанность сознания, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия); 11) быстрого развития (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса.
Объективными (физикальными) критериями служат: 1. субфебрильная лихорадка; 2. неэкссудативный фарингит; 3. пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (менее 2 см в диаметре).
Диагноз СХУ устанавливается при наличии 1 и 2 больших критериев, а также малых критериев: 6 (или больше) из 11 критериев и 2 (или больше) из 3 объективных критериев; или 8 (или больше) из 11 больше критериев.
Для правильной диагностики СХУ необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями эндокринной системы, ревматическими заболеваниями, неврологическими заболеваниями, гематологическими заболеваниями, хроническими системными заболеваниями, отравлениями тяжелыми металлами, наркотиками, алкоголем и последствиями облучения. Кроме того, дифференциальная диагностика должна быть проведена и с таким заболеванием, как фибромиалгия (ФМ), при которой наблюдаются хронические и множественные мышечные боли, усталость, расстройства сна и другие симптомы, сходные с СХУ.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина-флюоксатин-прозак • Трициклические антидепрессанты • Н 2 -блокаторы • Корнитин
• Фибромиалгия (ФМ) — заболевание, характеризующееся хронической, диффузной, ноющей мышечно скелетной болью, возникающей без видимой причины, наличием «болевых точек» (tender points) и сопровождающееся утренней скованностью, общей слабостью, хронической усталостью, депрессией, нарушениями сна. • Выраженная дезадаптация приводит более чем в 50% случаев к отказу пациентов с ФМ от профессиональной деятельности, а при сохранении трудоспособности эффективность их труда снижается до 40%.
• Клинические проявления ФМ имеют сходство с симптомами ранних стадий ревматоидного полиартрита, злокачественных заболеваний, при некоторых коллагенозах (полимиозите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена), гипотиреозе, тиреоидите, диабетической полинейропатии, хронических инфекциях (боррелиоз), рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, синдроме хронической усталости, депрессивных расстройствах, миофасциальном болевом синдроме, метаболических и медикаментозных миопатиях. • В то же время ФМ часто наблюдается у пациентов с ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой, рассеянным склерозом, гипотиреоидитом.
Фибромиалгия часто прячется за • синдромом хронической усталости (в 21– 80% случаев); • синдромом раздраженного кишечника (32– 80%); • нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава (75%), • головной болью напряжения (10– 80%); • повышенной чувствительностью к изменениям температуры и погоды (35– 55%); • интерстициальным идиопатическим циститом (13– 21%); • хроническими абдоминальными болями и функциональными расстройствами кишечника (в 18% случаев). Вторичную фибромиалгию могут дать мигрень, хлыстовая травма, бруксизм, ревматоидный полиартрит, остеоартроз, эндометриоз
Установлено, что факторами риска для развития фибромиалгии являются генетическая предрасположенность (врожденная недостаточность серотонинергических систем головного мозга), хронический и острый стрессы, длительно существующие болевые синдромы.
Основной метод верификации диагноза фибромиалгия— выявление гиперчувствительности определенных точек (tender points). Количество «болевых точек» при ФМ должно быть не менее 11.
• Медикаментозное лечение фибромиалгии • Высокая достоверность эффективности: • трициклические антидепрессанты (амитриптилин, циклобензаприн), • селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина (венлафаксин, милнаципран, дулоксетин), • антиконвульсанты (габапентин, прегабалин). • Умеренная достоверность эффективности: • трамадол, • селективные ингибиторы обратного
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени, "бабочка", полиартрит, эндокардит Либмана – Сакса. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, гломерулонефрит (нефротическая форма), артралгии, миокардит, правосторонний адгезивный плеврит, дыхательная недостаточность III степени.
Буквально 40 -50 лет назад, отсутствие эффективной терапии, высокие показатели инвалидизации и смертности характеризовали СКВ как фатальное заболевание. К началу XXI века благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, в частности разумному применению иммуносупрессивных препаратов – ВЫЖИВАЕМОСТЬ больных СКВ достигла 90% спустя 5 лет и 80% - через 10 лет после установления диагноза и начала терапии.
Основная цель фармакотерапии СКВ – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.
С момента выделения СКВ как самостоятельной нозологической формы и до настоящего времени ОСНОВУ лечения составляют ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК). Сегодня сформулировано базовое положение о том, что ГК следует назначать в основном пожизненно, переходя с высоких доз в фазу высокой активности к поддерживающим и сохраняя минимальные дозы даже в период клинической ремиссии. ( Невысокая степень активности – ежедневная доза преднизолона внутрь не должна превышать 20 -25 мг. Высокая степень активности, прогрессирующее течение - преднизолон 0. 5 -1. 0 мгкг веса (суточная доза обычно 40 -60 мг)
Механизм действия КГ: • повышение синтеза адреналина • уменьшение продукции антител (пульс-терапия) • подавление функции тучных клеток, уменьшение продукции гистамина (противовоспалительный и противоаллергический эффект) • снижение синтеза белков, угнетение функции гиалуронидазы, понижение проницаемости мембран (противовоспалительный эффект) • подавление пролиферации фибробластов, угнетение процессов грануляции и образования рубцовой ткани, снижение скорости заживления ран • стимуляция дифференцировки и созревания клеток
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГКТ ТЕРАПИИ Очень частые Частые Редкие • Отрицательный кальциевый обмен • Усиление аппетита, ожирение • Склонность к инфекциям • торможение гипоталамус гипофиз – надпочечниково й системы • Задержка роста у детей • Асептические некрозы • АГ • Задержка натрия, жидкости • Гиперлипидемия • Психические расстройства (эйфория, депрессия, психоз) • Инсулино резисиентность, СД • Миопатия • Катаракта • Истонченность кожи, стрии, пурпура • Глаукома • Повышение внутричерепного давления • Язвенное поражение ЖКТ • Панкреатит • Гирсутизм • Панникулит • Вторичная аменорея • Импотенция • Гипокалиемичес кий алкалоз • Гиперосмолярна я некетоновая
Ццитостатические препараты при СКВ: 1. 2. 3. 4. циклофосфамид (ЦФ) азатиоприн (АЗА) метотрексат (МТХ) хлорамбуцил (ХЛ) Показания к назначению: - активный волчаночный нефрит и генерализованный васкулит, - высокая активность болезни, - резистентность к КГ, - развитие побочных реакций КГ и необходимость уменьшения поддерживающей дозы
Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Лейкопения Тромбоцитопения Инфекционные осложнения Желудочно – кишечная токсичность Сыпь Гепатотоксичност ь Язвенный стоматит 1. Выпадение волос 2. Азоспермия, Аменорея 3. Цистит 4. Тератогенность 5. Новообразовани я 6. Пневмонит, легочный фиброз
Перспективные препараты для альтернативной терапии. Селективные иммунодепрессанты Циклоспорин А, Иммуномодуляторы Лобензарит. Биологические агенты Антиидиопатипические моноклональные антитела, Внутривенный иммуноглобулин, Интерфероны Мофетила микофенолат. Антагонисты эстрогенов Дегидроэпиандростерон, Тамоксифен, Ралоксифен. Антагонисты пролактина Бромкриптин. Вспомогательные лекарственные средства. Антиагреганты Ацетилсалициловая кислота. Непрямые антикоагулянты Варфарин, Низкомолекулярный гепарин. НПВП Диклофенак
Интенсивная терапия СКВ: • Пульс-терапия (метилпреднизолон 15 -20 мгкг-3 дня подряд) • Плазмаферез. • Гемосорбция. В комплексном лечении СКВ можно применять нестероидные противовоспалительные средства, аминохинолиновые препараты. После стихания активности — лечебная физкультура, массаж. Санаторно-курортное (когда нет солнца), электролечение - противопоказано.
Лечение СКВ требует тщательного контроля и оценки эффективности терапии. • При назначении высоких доз ГК и цитостатиков в индукционную фазу необходимо контролировать основные клинико лабораторные показатели не реже 2 раз в месяц. • При достижении эффекта и назначении поддерживающей терапии не реже чем 1 раз в 2 месяца. • При достижении ремиссии 1 раз в год
СКВ – и проблемы фертильности и гонадной недостаточности Пересмотрена существовавшая ранее концепция о несовместимости беременности и СКВ. Но!!! Помнить: • о тератогенном действии применяемых при СКВ цитотоксиков • о тригерной роли беременности и родов, приводящей к рецидивам заболевания, особенно в условиях недостаточной иммуносупрессии (в случае отказа от потенциально токсических препаратов при планировании беременности) • о подборе контрацептивов
• • • Прогностически неблагоприятные факторы Возраст до 20 лет Мужской пол Высокая активность СКВ Частые обострения Поражения жизненно важных органов (почки и ЦНС) АФС Артериальная гипертензия Тромбоцитопения и гемолитическая анемия Высокий индекс повреждения Осложнения лекарственной терапии и присоединение инфекции Низкий социально экономический статус Клюквина Н. Г. 2011
Показания к госпитализации В активном периоде болезни лечение больных следует проводить в стационаре, по возможности в специализированном отделении. Показания к госпитализации: • клинические и лабораторные признаки активности системной красной волчанки у больного; • необходимость коррекции проводимой терапии при её неэффективности или при появлении лекарственных осложнений; • возникновение инфекционных осложнений; • появление признаков антифосфолипидного синдрома.
Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др. ), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела. По данным проспективных и ретроспективных исследований , у больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.
УДАЧИ ВАМ !!!
Определение. ССД — заболевание, связаное с избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. ССД характеризуется генерализованным дегенеративно-склеротическим изменением соединительной ткани со своеобразным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, вазоспастическим синдромом (с. Рейно).
Классификация. При написании диагноза ССД учитывается: клиническая форма болезни: • типичная с характерным поражением кожи (плотный отек, индурация, атрофия) • атипичная — очаговая СД и висцеральная СД; течение болезни: • острое, подострое и хроническое с определением стадии: начальная, генерализованная, терминальная; • степень активности: I, III; • клинико-морфологическая характеристика поражений (кожи и периферических сосудов, локомоторного аппарата, сердца, легких, пищеварительного тракта, почек, нервной системы).
Клиническая картина и диагностика ССД. Основные периферические признаки: • синдром Рейно, • склеродермическое поражение кожи, суставномышечный синдром (с контрактурами), • остеолиз, кальциноз. Основные висцеральные признаки: • базальный пневмосклероз, • крупноочаговый кардиосклероз, • склеродермическое поражение пищевода • истинная склеродермическая почка.
Дополнительные периферические признаки: • гиперпигментация кожи, • телеангиоэктазии, • трофические нарушения, • сухой синдром Шегрена, • полиартралгия, полимиозит. Дополнительные висцеральные признаки: • лимфаденопатия, • полисерозит (чаще адгезивный), • диффузный или очаговый гломерулонефрит, полиневрит, • поражение центральной нервной системы. Дополнительные общие признаки: уменьшение массы тела (более 10 кг), лихорадка (чаще субфебрильная).
Лабораторные признаки: • увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч), • гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 20%), • антитела к ДНК или (+) антинуклеарный фактор, (+) ревматоидный фактор. Лечение ССД определяется в первую очередь вариантом течения и активностью процесса.
Критерии диагностики ССД (Американским институтом ревматологии) Главный критерий: • Склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов Малые критерии • Склеродактилия • Рубчики на дистальных фалангах пальцев • Двусторонний базальный фиброз легких Для установления диагноза ССД требуется наличие главного и двух малых критериев. Однако распознать с помощью данных критериев ранние стадии заболевания невозможно.
Основные методы лечения системной склеродермии Препараты и методы лечения ГКС Показания Препарат ы Суточная доза Острое и подострое Преднизо 30 40 мг (в течение, III степень лон комбинации активности, с Д выраженные пенициллам иммунологические ином 10 сдвиги 15 мг) Цитостатик III степень Азатиопр 50 150 мг и активности, ин выраженные иммунологические сдвиги, резистентность к ГКС Комплексо ны При всех вариантах течения, особенно эффективен при поражении кожи, противопоказан при Д пеницил л амин (купрени л, 2 недели — 150 300 мг, постоянно повышая до 1800 мг.
Препараты 4 В сочетании с аминохиноли другими но вого ряда препаратами Делагил 0, 25 Плаквенил 0, 4 Антикоагуля Нарушение Гепарин нт микроциркуляции, Курантил дезагреганты ДВС синдром Трентал Реополигл юкин Плазма 10 15 тыс. ЕД п/к 150 200 мг 400 600 мг 200 400 мл 100 200 мл Периферичес Нарушение кие микроциркуляции, вазодилатато ДВС синдром ры Коринфар 40 60 мг (кордафен 120 мг ) верапами л (изоптин) Нестероидны В сочетании с е другими противовосп средствами али тельные препараты Аспирин 2 3 г Индометац 0, 075 0, 15 ин и др. Ферменты В сочетании с Лидаза 64 128 ЕД
Эффективны наружные аппликации 50% раствора димексида. Целесообразно проведение гипербарической оксигенации, плазмафереза, особенно при высокой активности процесса. Большую роль играет локальная терапия ССД: электрофорез с 25% димексидом, лидазой, гумизолью, ультразвук, лазеротерапия, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим течением и минимальной активностью на курортах с радоновыми и сероводородными ваннами.
ДЕРМАТОМИОЗИТ Определение. Дерматомиозит — заболевание, характеризующееся системным поражением поперечно-полосатой мускулатуры и своеобразным поражением кожных покровов. Если поражение кожи отсутствует, применяется термин полимиозит.
Целесообразно разграничение ДМ, представленное в подклассе ДБСТ из рабочей классификации ревматических болезней (1985): • дерматомиозит (полимиозит идиопатический), • дерматомиозит паранеопластический, • дерматомиозит ювенильный.
Основные критерии диагностики ДМ: • характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема — синдром очков, телеангиэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, верхняя часть груди, конечности); • поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся мышечной слабостью, миалгиями, отеком и позже атрофией; • характерная патоморфология при биопсии мышц (дегенерация, некроз, воспалительные инфильтраты, фиброз); • дисфагии.
При диагностике ДМ в каждом случае необходимо детальное обследование больного для исключения вторичного характера заболевания (паранеопластический ДМ). Выделяют 3 периода болезни: • начальный (продромальный); • манифестный (выражены кожный, мышечный синдром, общие проявления); • дистрофический кахектический. В диагнозе ДМ/ПМ указывают вариант течения: острое, подострое, хроническое.
Общие симптомы: слабость, субфебрильная лихорадка, похудание — Опорно-двигательный аппарат: артралгии/артриты (20 -70 %) Дыхательная система: интерстициальное поражение легких (5 -10 %), аспирационная пневмония, слабость дыхательных мышц, легочная гипертензия Система органов пищеварения: нарушение моторики пищевода (10 -30 %), перфорации кишечника вследствие васкулита (ювенильный ДМ)
Сердце: изменения на ЭКГ (нарушения проводимости, аритмии), миокардит Сосуды: васкулит, изъязвлениями кожи (ювенильный ДМ); феномен Рейно (20 -40 %). Прочие: проявления других заболеваний соединительной ткани, если ПМ/ДМ возникает при перекрестном синдроме или в сочетании со смешанным заболеванием соединительной ткани.
ДМ. Лабораторные данные: Ø у части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже - лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса. Ø повышение содержания альфа 2 - и гаммаглобулинов, серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, гаптоглобина, креатина, активности креатинфоефокиназы, трансаминаз, особенно Ас. АТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц. Возможно повышение уровня мочевой кислоты.
ДМ. Лабораторные данные (продолжение) Øснижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, в небольшом количестве и незакономерно - LE-клетки, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания Ig. M и Ig. G и снижение - Ig. A. Øисследование биоптатов кожно-мышечного лоскута: тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
Электромиограмма: тяжелые мышечные изменения - короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя. ЭКГ - диффузные изменения. Рентгенологическое исследование способствует уточнению степени поражения мягких тканей и внутренних органов. Рентгенограммы следует проводить с помощью мягкого излучения, чтобы получить структуру мягких тканей.
Диагностические критерии дерматомиозита по Bohan и Peter, цит. по Е. В. Болотину, А. А. Крель (1983): • Поражение кожи (кожная сыпь - эритема). • Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи. • Гиперферментемия. • Электромиографические данные. • Гистологические данные. Диагноз дерматомиозита считается достоверным при наличии трех критериев и сыпи, полимиозита - четырех критериев без сыпи.
Примеры формулировки диагноза ДМ: Идиопатический дерматомиозит, подострое течение, манифестный период, III степень активности; эритема кожи, параорбитальный отек, мышечная тетраплегия, поражение мышц глотки, гортани, пищевода, диафрагмы, дисфагия; аспирационная пневмония. Рак молочной железы III стадии. Паранеопластический дерматомиозит, подострое течение, манифестный период, III степень активности; эритема кожи, параорбитальный отек; поражение мышц глотки, глаз.
Лечение. • Средством выбора при ДМ являются ГК • преднизолон в дозе 80 -100 мг при остром течении, при подостром — 50 -60 мг, при хроническом — 30 -40 мг/сут. Преднизолон назначают в высоких дозах до отчетливого клинического эффекта (в среднем 2 -3 мес. ), дозу снижают медленно по 1/4 -1/2 таблетке в 7 -10 дней. • Иммунодепрессанты назначают при ДМ, если кортикостероиды оказываются неэффективными или имеются противопоказания к их назначению. • При любых формах болезни длительно применяют хинолиновые препараты. Используются также анаболические гормоны, нестероидные противовоспалительные средства. • При стихании остроты процесса используют лечебную физкультуру для предупреждения мышечных контрактур, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (массаж, парафин, электрофорез с лидазой). После стихания активности процесса целесообразны бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение.
Литература • Клиническая ревматология. Руководство для врачей. 2 -ое издание. Под общей редакцией чл. -корр. РАМН, проф. В. И. Мазурова. СПб. « Издательство Фолиант» . 2005. -520 с. • Ревматология. Национальное руководство. Ревматология. Главный редактор чл. -корр. РАМН. Москва. ГЭОТАР- Медиа. 2008. -737 с. • Клинические рекомендации. Ревматология. Главный редактор чл. -корр. РАМН. , проф. Е. Л. Насонов. Москва. ГЭОТАР- Медиа. 2008. -288 с. • Комментарии и рекомендации Европейской антиревматической лиги по ведению больных системной красной волчанкой. Современная ревматология. 2008. № 3. стр. 8 -17. • История изучения системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология. 2008, № 4. стр. • Системная красная волчанка : многообразие форм и вариантов течения. Н. Г. Клюквина. Современная ревматология. 2011. № 4. стр. 25 -30.
Скачать презентацию ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика
20 ОКТЯБРЯ ДБСТ.ppt