ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава РФ

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава РФ Научно-образовательный центр доказательной медицины СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ Б. И. Яремин, научный сотрудник, к. м. н.

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения Ноцицепция – восприятие, проведение и центральная обработка сигналов о вредоносных воздействиях Международная ассоциация по изучению боли (IASP) Frida Kahlo. Боль

Ноцицепция - импульсация от рецептивного поля Боль - интеграция ноцицептивных сигналов Страдание - негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс. Болевое поведение моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими.

Классификация боли По характеру -Острая - Хроническая По происхождению -Кожная: локализованная, высокоточная -Соматическая (связки, сухожилия, суставы, кости, сосуды, нервы): тупая, плохо локализованная -Внутренняя: ноющая, плохо локализованная, длительная, ирадиирующая - Фантомная: боль в ампутированной конечности - Нейропатическая: чаще в ночное время, жгучая, неестественно сильная - Сенестопатия: болезненные ощущения с бредовой интерпретацией Ignacio Malara. Боль

Рефлекторная дуга боли

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли World Health Organization, 1986; Vancouver Hospice Program, 1989 • Боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается. • Надо избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота). • Не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков. • При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств. • Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию» , так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие. • Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

Больные с болевым синдромом в аптеке % 1. Reinstein J. Am J Ther 2002; 9: 171 177. 2. GSK Market Research, 2001. • Доля анальгетиков составляет 17% от продаж безрецептурных препаратов в Европе • Около 40% безрецептурных анальгетиков для взрослых продается по рекомендации работников аптек

НАПРАВЬТЕ К ВРАЧУ • Сильная или рецидивирующая боль • Пожилой человек или маленький ребёнок • Подозрение на серьёзный побочный эффект анальгетика • Боль, сопровождающаяся рвотой или нарушениями зрения • Потеря чувствительности (ощущение покалывания, онемение) • Ригидность мышц шеи, любая сыпь • Боль в животе • Боль в грудной клетке с иррадиацией в руку • Боль в конечности без явной причины, на фоне патологии сосудов или сахарного диабета, сопровождающаяся изменением цвета кожи, отёком, раной или язвой • Необычный характер боли или наличие других симптомов J. Fez Боль в животе

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Химическая группа Международное наименование Латинское Русское Салицилаты Acetylsalicylic acid Ацетилсалицилов ая кислота Пиразолоны Metamizole sodium Метамизол натрия Анилины Acetaminofen Парацетамол Алкановые кислоты Ibuprofen Naproxen Niflumic acid Ибупрофен Напроксен Нифлумовая кислота Препарат с выраженным анальгетическим действием Ketorolac Кеторолак

Препарат Ацетилсалициловая кислота Торговое название Аспирин Упса А. С. К. или А. S. А Парацетамол Метамизол натрия Кеторолак Ибупрофен Напроксен Нифлумовая кислота Дайнафед ЕХ Эффералган Панадол Юниор Панадол Детский Калпол 6 плюс Анальгин Баралгин М Торадол Кеторол Бруфен, Нурофен Солпафлекс* Напроксен Апронакс Доналган Форма выпуска Табл. 0, 5 Табл. шипучие 0, 325 0, 5 Табл. 0, 325 Табл. : 0, 08 0, 12 0, 25 0, 325 0, 5 Сусп. (5 мл): 0, 125 0, 16 0, 2 Табл. 0, 5 Порошок 0, 24 Сусп. (5 мл) 0, 12 Сусп. (5 мл) 0, 25 Табл. 0, 5 Табл. 10 мг Табл. 0, 2 Табл. 0, 3* Табл. 0, 25

ДОЗИРОВКА НЕНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ Дозировка Препарат Возраст Разовая доза (гр. ) Макс. суточная доза (гр. ) до 6 6 -12 12 -60 >60 15 мг/кг 0, 25 -0, 75 0, 5 -1, 0 0, 75 -1, 5 3, 0 1, 5 Парацетамол 1 -6 6 -12 >12 0, 12 -0, 15 0, 25 -0, 5 1, 0 Метамизол натрия 4 -5 6 -7 8 -14 >14 0, 1 -0, 25 -0, 3 0, 5 - 1, 0 Кеторолак c 16 лет 10 -30 мг Ибупрофен с 12 лет нач доза: 0, 4 поддерж: 0, 2 1, 2 каждые 4 ч. Напроксен 5 -13 >13 0, 25 10 -15 мг/кг 0, 5 каждые 12 ч. Нифлумовая кислота c 13 лет 0, 25 0, 75 8 ч. Ацетилсалициловая кислота Интервал (час) по потребности, но не менее 4 ч. по 1, 0 потребности, 2, 0 но не менее 4 4, 0 ч. по потребности, 3, 0 но не менее 6 ч. по 16 -65 лет: 120 потребности, мг но не менее 4 с 65 лет: 60 мг ч. Пытка грешников в аду зубной болью

Состояние организма Противопоказаны Беременность Кеторолак, Аспирин, Напроксен Нифлумовая кислота Кормление грудью Кеторолак Детский возраст Аспирин до 15 лет Кеторолак до 2 лет Напроксен до 5 лет Ибупрофен до 12 л Язвенная болезнь в анамнезе Ограничений не предусмотрено Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Кеторолак, Аспирин Парацетамол, Нифлумовая кислота Анальгин Кеторолак, Парацетамол Пожилой возраст (старше 65 лет) Язвенная болезнь в стадии обострения Ограничены Парацетамол, Ибупрофен, Анальгин (1 триместр и последние 6 недель) Анальгин, Аспирин, Парацетамол Аспирин, Анальгин, Ибупрофен, Напроксен Нифлумовая кислота Парацетамол, Анальгин Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Кеторолак, Напроксен Парацетамол, Анальгин Сердечная недостаточность II стадии и более Нарушения функций и заболевания почек Нарушения функций и заболевания печени Кеторолак, Аспирин, Нифлумовая кислота Парацетамол, Ибупрофен Анальгин, Напроксен, Аспирин, Кеторолак Бронхиальная астма Аспирин Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Нифлумовая кислота Анальгин, Кеторолак Парацетамол, Ибупрофен, Напроксен, Аспирин, Нифлумовая кислота Аллергологический анамнез (кроме бронхиальной астмы) Повышенная чувствительность к Аспирин, аспирину и НСПВС в т. ч. Анальгин, Кеторолак, "аспириновая триада" Ибупрофен, Напроксен Состояние с риском кровотечения Аспирин, (в т. ч. геморроидального Напроксен Нифлумовая кислота, неполный гемостаз, Кеторолак геморрагический диатез) Парацетамол, Нифлумовая кислота Анальгин, Парацетамол Ибупрофен

ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ МОНОТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ (F. HART, 1970) Препарат Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Напроксен Ибупрофен Плацебо Парацетамол Метамизол натрия (анальгин) Частота осложнений 22% 16% 7 -9% 3% 2% 1 -4% Salvador Dali

ЧАСТОТА И ВЫРАЖЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЕРАПИИ НЕНАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ ЖКТ Препарат Аспирин Гаст рит ++ Язва +++ ЦНС Кровь Печень +++ + +++ Парацетамол + ++ ++ + + Напроксин Кеторолак Плод +++ Анальгин Ибупрофен Гемоста з +++ Почки + +++

Эффективность сочетаний анальгетиков

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПАРАЦЕТАМОЛА Торговое название Состав Парацетамол Кофеин Кодеин Второй ННА Панадол 500 65 Мигренол 500 65 Алгомин 250 65 Аспирин 250 Аскофен 200 40 Аспирин 200 Цитрамон 180 30 Аспирин 240 Саридон 250 50 Пропифеназо н*150 Продеин 30 500 Солпадеин 500 30 8 Каффетин 250 50 10 Пропифеназон*210 Пенталгин 300 8 Анальгин 300 Брустан 325 Прочие 30 Ибупрофен 400 Фенобарб итал 10

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ АСК Состав Торговое название Лек. форма Экстрасильны й анальгетик Табл. в оболочке Алка. Зельтцер Табл. "шипучие" Аспирин Кофеин 400 Прочие 32 324 Лимонная кислота 965 Натрия гидрокарбона т 1625 Сприт- Лайм Табл. раств. 325 Лимонная кислота 1000 Натрия гидрокарбона т 1916 Аспифат Табл. 325 Сукральфат 200

МИГРЕНЬ Рецидивирующая односторонняя пульсирующая боль, иногда предваряющаяся аурой, тошнотой, рвотой, фотофобией, может переходить со стороны на сторону Монотерапия: • Ацетаминофен 1000 мг через 4 -6 часов, не более 3000 мг/сутки • АСК 0, 3 -1, 0 через 4 -6 часов, не более 3, 0/сутки При тошноте – метоклопрамид (церукал) 10 мг При неэффективности: суматриптан (имигран, зомиг) Опиоидные анальгетики не рекомендованы

БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ В ходе опроса уточнить происхождение боли!!!! Исключить патологию почек, женских половых органов! Немедикаментозные мероприятия – пассивное согревание, покой Местное лечение: • Отвлекающие средства • НПВС местно (Диклоран-гель) Общая терапия • Ибупрофен 0, 4 -0, 6 через 4 часа, но не более 2, 4/сут • Диклофенак 50 мг каждые 6 часов, но не более 150 мг/сут При недостаточной эфективности – сирдалуд 0, 002– 0, 004 г 3 раза в сутки

Группы риска Пациенты с нарушением функции печени Пациенты с нарушением функции почек Пациенты, принимающие другие препараты Беременные и кормящие женщины Пожилые люди Пациенты с заболеваниями ЖКТ Пациенты с сопутствующими заболеваниями Дети

Алгоритм применения антипиретиков у детей Повышение температуры Дети: - 0 -3 мес. ; - с хроническими заболеваниями сердца, легких, ЦНС и судорогами > 38◦C Дети: >3 мес. ; без хронических заболеваний сердца, легких, ЦНС и судорог < 38◦C < 38, 5◦C > 38, 5◦C Наблюдение Эффективен ПАРАЦЕТАМОЛ Неэффективен Непереносимость ИБУПРОФЕН Неэффективен Непереносимость Эффективен Рекомендовано МЗ РФ 17. 12. 2004 *по рекомендации врача Метамизол*

ВОПРОСЫ ПОСЕТИТЕЛЮ • Для кого Вы покупаете лекарство/кто болеет? • Каковы симптомы заболевания? • Какова степень тяжести и продолжительность заболевания? • Дополнительная информация принимаете ли Вы другие лекарственные препараты и есть ли у Вас сопутствующие заболевания? • Самостоятельное лечение Вы пробовали чем-либо лечиться? • Рекомендации по лечению

1. ПАТОГЕНЕЗ. Воспалительнодегенеративные процессы препараты ацетилсалициловой кислоты и средства из группы алкановых кислот, например, ибупрофен. В иных случаях предпочтительнее назначение парацетамол- и анальгин- содержащих средств; 2. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕЙ. Монотерапия – сочетания анальгетиков – сочетания с кофеином – сочетания с кодеином – кеторолак 3. ОТ НАИМЕНЕЕ ОПАСНОГО – К НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОМУ

ПОБЕДА НАД БОЛЬЮ – ОДНА ИЗ НАИБОЛЬШИХ ЗАСЛУГ МЕДИЦИНЫ