Скачать презентацию ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет федерального агентства Скачать презентацию ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет федерального агентства

комплексное лечение перитонита.ppt

  • Количество слайдов: 37

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Кафедра ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Кафедра госпитальной хирургии № 2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии. Заведующий кафедрой: д. м. н. , профессор С. Г. Шаповальянц, зав. ПНИЛ – член-корр. РАМН, профессор Ю. М. Панцырев. «Комплексное лечение перитонита»

Перитонит – воспаление брюшины различной этиологии, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания организма с нарушением Перитонит – воспаление брюшины различной этиологии, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Классификационно-диагностическая схема перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд 2003 год). Классификационно-диагностическая схема перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд 2003 год). • • • основное заболевание (нозологическая причина перитонита). этиологическая характеристика: - первичный; - вторичный; - третичный; распространенность: - местный (отграниченный, неотграниченный); - распространенный (разлитой);

Классификационно-диагностическая схема перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд ). (продолжение) Классификационно-диагностическая схема перитонита (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд ). (продолжение) • характер экссудата: - серозно-фибринозный; - фибринозно-гнойный; - каловый; - желчный; - геморрагический; - химический; • фаза течения процесса: - отсутствие сепсиса; - сепсис; - тяжелый сепсис; - септический (инфекционнотоксический ) шок; • осложнения: - внутрибрюшные; - раневая инфекция; - инфекция верхних и нижних дыхательных путей; - ангиогенная инфекция; - уроинфекция.

Клиническая картина развития перитонита по К. С. Симоняну • Первые 24 часа – превалирование Клиническая картина развития перитонита по К. С. Симоняну • Первые 24 часа – превалирование местных проявлений перитонита: выраженный болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и др. Общие проявления в реактивной фазе перитонита обусловлены болевым шоком – тахикардия (до 120 в мин), повышение артериального давления, тахипноэ. Отмечается появление признаков общей интоксикации - рвота, двигательное возбуждение, повышение температуры тела до 38ºС, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. • Последующие 24 -72 часа – манифестация общих проявлений перитонита и стихания местных проявлений: уменьшение болевого синдрома, вздутие живота при нарастании метеоризма на фоне угнетения перистальтики кишечника. Со стороны общих нарушений: эйфория, бледность кожных покровов, заостренные черты лица, гиподинамия, тахикардия более 120 уд в минуту, рвота, гиповолемия, ацидоз, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гектическая лихорадка.

Клиническая картина развития перитонита по К. С. Симоняну (продолжение) • Свыше 72 часов – Клиническая картина развития перитонита по К. С. Симоняну (продолжение) • Свыше 72 часов – развитие синдрома полиорганной недостаточности, выраженной эндогенной интоксикации и появление клинической картины абдоминального сепсиса. Со стороны местных симптомов обращает на себя внимание отсутствие перистальтики ( «гробовая тишина» ) и как следствие значительное вздутие живота, пальпаторно – болезненность по всему животу. Со стороны общих и интоксикационных проявлений адинамия, сопор, лицо Гиппократа, нередко интоксикационный делирий, многократная рвота застойным содержимым с каловым запахом, гнойнотоксический сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение температуры тела, глубокие расстройства дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Диагностическая программа • Обзорная (полипозиционная) рентгенография брюшной полости и грудной клетки. • Ультразвуковое исследование. Диагностическая программа • Обзорная (полипозиционная) рентгенография брюшной полости и грудной клетки. • Ультразвуковое исследование. • Лапароскопия. • Клинико – лабораторная оценка состояния больного.

Принципы предоперационной подготовки. 1. Коррекция гиповолемии и электролитных нарушений под контролем почасового диуреза. 2. Принципы предоперационной подготовки. 1. Коррекция гиповолемии и электролитных нарушений под контролем почасового диуреза. 2. Коррекция кислотно-щелочного состояния (устранение метаболического ацидоза). 3. Устранение нарушений микроциркуляции. 4. Обезболивание и нейро-вегетативная блокада. 5. Улучшение функции паренхиматозных органов. 6. Профилактика и лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. 7. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта с целью уменьшения эндоинтоксикации.

Критерии оценки тяжести течения перитонита • Клинические. • Лабораторные. • Морфологические. • Интегральные. Критерии оценки тяжести течения перитонита • Клинические. • Лабораторные. • Морфологические. • Интегральные.

Характеристика шкал APACHE II и SAPS APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Характеристика шкал APACHE II и SAPS APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений - Оценка физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) - 12 параметров - Оценка возраста пациента - Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций W. Knaus и соавт. , 1985 - Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД - Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови - Отсутствуют “поправки” на сопутствующие заболевания (хронический статус) J. Le Gall и соавт. , 1984, 1993

Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности органов - Оценка степени дисфункции 6 систем: Дыхание, почки, печень, гемокоагуляция, ШКГ, сердечнососудистая система PAR=ЧСС х ЦВД/АД ср. J. Marshall, D. Cook, N. Cristou и соавт. , 1985 - Оценка степени дисфункции 6 систем; - Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы - АД или применение катехоламинов; - Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения. J. Vincent, R. Morreno, J. Takada и соавт. , 1996 M. Antonelli, R. Morreno, J. Vincent и соавт. , 1999

Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции Шкалы оценки Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции Шкалы оценки состояния больных - APACHE II, SAPS Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS, SOFA Оценка риска летального исхода Оценка осложнения Цель - прогноз Цель - описание синдрома Достаточно сложны для практического использования Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного Просты для практического использования Приемлемы для динамического наблюдения за больным Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов

Мангеймский перитонеальный индекс MPI (Linder M. M. , Wacha H. , Feldmann U. ) Мангеймский перитонеальный индекс MPI (Linder M. M. , Wacha H. , Feldmann U. ) Факторы риска Баллы Возраст более 50 лет 5 Пол – женщины 5 Органная недостаточность 7 Злокачественное образование 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Причиной перитонита является толстая кишка 4 Распространенный перитонит 6 Характер выпота: Прозрачный 0 Мутный, гнойный 6 Каловый 12

Основные направления в лечении перитонита: • Хирургическое удаление источника внутрибрюшной инфекции. • Санация брюшной Основные направления в лечении перитонита: • Хирургическое удаление источника внутрибрюшной инфекции. • Санация брюшной полости. • Целенаправленная антибактериальная терапия. • Интенсивное детоксикационное симптоматическое лечение.

Методы лечения больных с распространенным перитонитом – Промывание и дренирование брюшной полости с установкой Методы лечения больных с распространенным перитонитом – Промывание и дренирование брюшной полости с установкой микроирригаторов. – Перитонеальный диализ – Программированные санационные релапаротомии. – Лапаростомия. – Лапароскопическая санация брюшной полости.

Схема перитонеального диализа. Схема перитонеального диализа.

• • Недостатки перитонеального диализа Неадекватная санация брюшной полости из-за формирования узких промывочных • • Недостатки перитонеального диализа Неадекватная санация брюшной полости из-за формирования узких промывочных каналов. Нарушение баланса вводимой и оттекающей жидкости, возникающее уже в ранние сроки после операции. Быстрая обструкция дренажей. Остаточные гнойники брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления и напряженный гидроперитонеум и связанные с этим пневмонии, тромбоэмболические осложнения и др. Большие потери белка и электролитов. Несостоятельность анастомозов.

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Санационная релапаротомия Санационная релапаротомия

Преимущества метода санационных релапаротомий – Возможность визуального контроля за состоянием органов брюшной полости. – Преимущества метода санационных релапаротомий – Возможность визуального контроля за состоянием органов брюшной полости. – Ранняя диагностика и устранение возникающих осложнений. – Возможность механической очистки брюшной полости – Бактерицидное действие на анаэробную флору. – Снижение внутрибрюшного давления.

Критерии завершения цикла санационных релапаротомий • уменьшение количества выпота в брюшной полости, • снижение Критерии завершения цикла санационных релапаротомий • уменьшение количества выпота в брюшной полости, • снижение количества фибрина, • наличие перистальтики, • уменьшение степени бактериальной контаминации брюшной полости, • регресс клинических и лабораторных признаков полиорганной недостаточности и т. д.

• Интраоперационные данные: – Количество выпота в брюшной полости (мл); – Цвет выпота • Интраоперационные данные: – Количество выпота в брюшной полости (мл); – Цвет выпота (мутный, прозрачный, геморрагический); – Наличие ихорозного запаха; – Характер фибринозных наложений (рыхлые, плотные); – Наличие дилатации тонкой кишки (более 30 мм); – Активность перистальтики (Есть или нет); • Лабораторные показатели: – Уровень бактериальной контаминации на предыдущей операции (КОЕ/мл); • Интегральные показатели: – APACHE II; – SOFA;

Лапароскопическая картина распространенного перитонита (Плахов Р. В. , 2003 год). Лапароскопическая картина распространенного перитонита (Плахов Р. В. , 2003 год).

Лапароскопическая санация брюшной полости. Лапароскопическая санация брюшной полости.

Ограничения к применению лапароскопической санации брюшной полости и релапароскопий при распространенных формах перитонита : Ограничения к применению лапароскопической санации брюшной полости и релапароскопий при распространенных формах перитонита : • Выраженный парез кишечника. • Плотные фибринозные наложения. • Формирующиеся межпетлевые абсцессы.

Лапаростомия. Лапаростомия.

Показания к лапаростомии • Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой. • Эвентрация при перитоните в гнойную Показания к лапаростомии • Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой. • Эвентрация при перитоните в гнойную рану, а так же при высоком риске эвентрации (нагноение операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).

Интенсивная терапия разлитого перитонита в послеоперационном периоде • • • Интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная Интенсивная терапия разлитого перитонита в послеоперационном периоде • • • Интенсивная дезинтоксикационная терапия, направленная на ликвидацию гиповолемии с учетом обязательных и внепочечных потерь с объемом инфузии до 6 -8 литров в сутки, включая методы экстракорпоральной детоксикации Интенсивная дезинтоксикационная терапия проводится трансаортально после катетеризации абдоминального отдела аорты по Сельдингеру: - Коррекция электролитных нарушений - Коррекция кислотно-щелочного обмена - Коррекция белкового обмена - Восполнение дефицита энергетических ресурсов - Антибактериальная терапия с использованием комбинации антибиотиков широкого спектра в зависимости от флоры и чувствительности Иммуностимулирующая терапия Гормонотерапия Коррекция сердечно-сосудистой и дыхательной систем Стимуляция желудочно-кишечного тракта

Осложнения перитонита • Прогрессирование перитонита, включая отграниченные абсцессы брюшной полости. • Свищи внутренних органов. Осложнения перитонита • Прогрессирование перитонита, включая отграниченные абсцессы брюшной полости. • Свищи внутренних органов. • Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся перфорацией, кровотечением. • Эвентрация. • Гнойные осложнения со стороны раны. • Сепсис. • Полиорганная недостаточность.

Гнойные осложнения со стороны раны. Гнойные осложнения со стороны раны.

Гнойные осложнения со стороны раны. Гнойные осложнения со стороны раны.

Осложнения длительной назоинтестинальной интубации • Дыхательные расстройства. • Инфицирование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, трахеи, Осложнения длительной назоинтестинальной интубации • Дыхательные расстройства. • Инфицирование проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, трахеи, бронхов. • Пролежни слизистой желудочнокишечного тракта.

Летальность при распространенных формах перитонита. • Средние показатели летальности: 20 -50%. • при послеоперационных Летальность при распространенных формах перитонита. • Средние показатели летальности: 20 -50%. • при послеоперационных перитонитах до 50%. • при развитии синдрома полиорганной недостаточности до 60 -80%.