ГОУ ВПО ПГМА им академика Е А Вагнера

Скачать презентацию ГОУ ВПО ПГМА им академика Е А Вагнера

Тема 14. Орг-леч.сифилиса.ppt

Количество слайдов: 39

ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е. А. Вагнера Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ кафедра дерматовенерологии лекция ОРГАНИЗАЦИЯ БОРЬБЫ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), остаются важной медико-социальной проблемой, нанося обществу значительный экономический и демографический ущерб. Сифилис является одной из наиболее серьезных инфекций этой группы и характеризуется длительным стадийным течением с развитием отдаленных осложнений. Специализированная медицинская помощь больным сифилисом на территории РФ оказывается врачами дерматовенерологами.

В 90 -х годах ХХ столетия в России отмечался значительный рост заболеваемости сифилисом, достигший своего пика в 1997 г. (277, 3 случая на 100 тыс. населения). На фоне наметившейся в последние годы тенденции к снижению заболеваемости сифилисом, настороженность вызывают изменения, происходящие в структуре и клинических проявлениях данной инфекции: прежде всего увеличение доли скрытых и атипичных форм сифилиса, что указывает на сохранение в России неблагоприятной эпидемической ситуации.

Структура дерматовенерологической службы Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, г. Москва Нижегородский НИИ дерматовенерологии, г. Нижний Новгород Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург Областные (краевые) кожно-венерологические диспансеры Городские (районные) кожно-венерологические диспансеры Кабинет дерматовенеролога в составе ЦРБ

Структура кожно-венерологического диспансера Организационнометодический кабинет Поликлиническое отделение Стационарное отделение Краевой кожно-венерологический диспансер Серологическая лаборатория Бактериологическая лаборатория Клиническая лаборатория

Виды медицинской помощи больным сифилисом: 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным приобретенным сифилисом. Осуществляется в кожно-венерологических диспансерах, являющихся основным звеном оказания медицинской помощи больным. На этом этапе проводятся: - Выявление пациентов - Диагностика заболевания - Лечение больных ранними формами сифилиса - Последующее наблюдение (клинико-серологический контроль после лечения) - Профилактические мероприятия по предупреждению сифилиса - Организационно-методическая работа

2. Стационарное лечение больных приобретенным сифилисом. Осуществляется в венерологических отделениях кожновенерологических диспансеров, специализированных больниц, либо в специализированных отделениях при инфекционных больницах. Показания к госпитализации: - осложненное течение сифилиса - поздние и скрытые формы заболевания - беременные, больные сифилисом - детский возраст - пациенты старше 60 лет - социально неадаптированные лица - непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда - сопутствующая общесоматическая отягощенность

3. Медицинская помощь больным врожденным сифилисом. Проводится: дерматовенерологами, акушерами-гинекологами, неонатологами и медицинскими сестрами, имеющими необходимую квалификацию и подготовку. Лечение больных врожденным сифилисом осуществляется только стационарно в специализированных родильных домах, инфекционных отделениях детских больниц, а также в детских отделениях дерматовенерологических стационаров. На этом этапе проводятся: выявление, диагностика и лечение пациентов. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным врожденным сифилисом заключается в клинико-серологическом контроле после проведенного лечения и осуществляется на базе кожновенерологических диспансеров.

Методы лечения и профилактики сифилиса основаны на следующих принципах: 1. Приоритет амбулаторных методов лечения. 2. Сокращение сроков лечения. 3. Исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммунотерапии. 4. Дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина в зависимости от стадии заболевания. 5. Дифференцированное назначение препаратов пенициллина у беременных в I и II половинах беременности с целью создания оптимальной возможности санации плода. 6. При лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибиотиков через гематоэнцефалический барьер. 7. Сокращение сроков клинико-серологического контроля.

Основным направлением в лечении является применение антимикробных препаратов, активных в отношении возбудителя заболевания – Tr. pallidum. До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом с обязательной фиксацией информации в первичной медицинской документации. Для лечения сифилиса используют: 1. Препараты выбора – антибиотики пенициллинового ряда 2. Альтернативные (резервные) методы – цефалоспорины, тетрациклины и макролиды – используются при анамнестических указаниях на непереносимость пенициллина.

По механизму действия антибактериальные препараты, используемые для лечения сифилиса подразделяются : 1. Бактерицидные, к которым относятся: - группа пенициллинов (в т. ч. полусинтетические) - группа цефалоспоринов (цефтриаксон) 2. Бактериостатические: - группа тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин) - группа макролидов (эритромицин, азитромицин)

При назначении бактерицидных препаратов у больных ранними формами сифилиса может наблюдаться реакция обострения Яриша-Лукашевича-Герксгеймера, обусловленная быстрым разрушением возбудителя под влиянием бактерицидной терапии. Проявления реакции обострения: - общая слабость - головная боль - фебрильная температура - артралгии - усиление окраски сифилидов Реакция обострения недопустима при лечении пациентов в третичном периоде сифилиса.

Группа антибиотиков пенициллинового ряда подразделяется на препараты низкой, средней и высокой дюрантности (пролонгированности, продолжительности действия) 1. Пенициллины низкой дюрантности – бензилпенициллина натриевая соль – назначается 4 -6 раз в сутки. 2. Пенициллины средней дюрантности – бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин-пенициллин – назначаются 1 -2 раза в сутки. 3. Пенициллины высокой дюрантности – бициллины, экстенциллин, ретарпен – назначаются 1 раз в 3 -7 дней.

Показанием к назначению препаратов высокой дюрантности являются ранние формы сифилиса (первичный). Противопоказания к назначению препаратов высокой дюрантности: - беременность - нейросифилис, висцеральный сифилис - поздние и скрытые формы сифилиса - детский и пожилой возраст - осложненное течение сифилиса Противопоказания обусловлены плохим проникновением пролонгированных препаратов через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры.

Принципы лечения больных сифилисом: 1. Специфическое лечение - назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании: - клинических проявлений, соответствующих стадии заболевания - микроскопического обнаружения Tr. pallidum (при возможности) - результатов серологического обследования: а) Отборочный тест МРП (микрореакция преципитации) с кардиолипиновым антигеном (качественный и количественный варианты). б) Верифицирующие диагноз специфические трепонемные тесты ИФА (Ig. M, Ig. G, Ig. M+Ig. G), РПГА, РИФ в модификациях.

2. Профилактическое лечение проводят по показаниям: а) Беременным с установленным диагнозом сифилиса. Профилактическое лечение проводится во второй половине беременности, после курса основного специфического лечения. б) Беременным, болевшим сифилисом в анамнезе. Профилактическое лечение проводится при отсутствии негативации серологических реакций при постановке на учет по поводу беременности. в) Детям без клинических проявлений сифилитической инфекции, рожденным женщинами с положительными серологическими тестами на сифилис к моменту родов. В настоящее время установление диагноза сифилиса не является медицинским показанием к прерыванию беременности. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической поддержки беременной.

3. Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д. , когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции. Целью пробного лечения является верификация диагноза третичного периода сифилиса, основанная на быстром регрессе клинических признаков третичного сифилиса под влиянием специфической терапии. Пробное лечение при третичном сифилисе начинается с 2 -3 недельного курса лечения бактериостатическими антибиотиками (тетрациклины, макролиды) или препаратами висмута. Быстрый регресс проявлений третичного сифилиса (гумм внутренних органов) под влиянием бактерицидных препаратов может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение).

4. Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и(или) тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. 5. Эпидемиологическое лечение допустимо применять в случае полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса и основываясь только на клинико-анамнестических данных.

Лечение сифилиса 1. Превентивное лечение. - Бициллин-1, ретарпен, экстенциллин – 2, 4 млн ЕД в/м однократно - Бициллин-3 по 1, 8 млн ЕД или бициллин-5 по 1, 5 млн ЕД в/м 2 раза в нед № 2 - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут в течение 7 дней - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м 1 раз в сут в течение 7 дней

2. Лечение больных первичным сифилисом. - Ретарпен, экстенциллин – по 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 2 - Бициллин-1 – по 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 3 - Бициллин-3 по 1, 8 млн ЕД или бициллин-5 по 1, 5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю № 5 - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м ежедневно № 10 - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 10 дней - Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 10 дней

3. Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом. - Ретарпен, экстенциллин – по 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 3 - Бициллин-1 – по 2, 4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 6 - Бициллин-3 по 1, 8 млн ЕД или бициллин-5 по 1, 5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю № 10 - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м ежедневно № 20 - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 20 дней - Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 20 дней

4. Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом. - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м ежедневно № 20, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе № 10 - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней - Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе либо один из препаратов средней дюрантности в течение 14 дней

5. Лечение больных сифилисом с поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Раннее поражение: - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м ежедневно № 20. - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно 20 дней. - Бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн ЕД в/м 4 раза в сут ежедневно 20 дней. Позднее поражение: Лечение начинают с 2 -недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин) по 0, 5 г 4 раза в сут, затем переходят к пенициллинотерапии. - Прокаин бензилпенициллин по 1, 2 млн ЕД в/м ежедневно № 42, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе № 14. - Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс ЕД в/м 2 раза в сут ежедневно в течение 42 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней. - Бензилпенициллина натриевая соль по 400 тыс ЕД в/м 8 раз в сут ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней.

6. Лечение больных нейросифилисом. Лечение больных ранним нейросифилисом: - Бензилпенициллина натриевая соль по 10 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сут ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1, 5 -2 часов. - Бензилпенициллина натриевая соль по 2 -4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сут ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3 -5 мин. Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии принимать преднизолон в суточной дозе 50 -60 мг (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом: - Бензилпенициллина натриевая соль по 10 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сут ежедневно в течение 14 дней. Через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней. - Бензилпенициллина натриевая соль по 2 -4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сут ежедневно в течение 14 дней. Через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе в течение 14 дней. Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии принимать преднизолон в суточной дозе 60 -90 мг (однократно утром). В тяжелых случаях лечение преднизолоном может на 3 -5 дней предшествовать пенициллинотерапии или применяться в течение всего первого курса специфического лечения, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

7. Лечение беременных. Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят натриевой солью бензилпенициллина или препаратом средней дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин бензилпенициллин) в соответствии с установленным диагнозом. Профилактическое лечение беременных проводится начиная с 20 -й недели беременности, но при поздно начатом лечении – непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность терапии 10 дней.

8. Лечение детей. Ранний врожденный сифилис. - Бензилпенициллина натриевая соль 100 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно, 14 дней. - Прокаин бензилпенициллин 50 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м 1 раз в сут ежедневно, 14 дней. - Бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), ежедневно, 14 дней. Поздний врожденный сифилис. - Бензилпенициллина натриевая соль 50 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно, 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе, 14 дней. - Прокаин бензилпенициллин 50 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м 1 раз в сут ежедневно, 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе, 14 дней. - Бензилпенициллина новокаиновая соль 50 тыс ЕД/кг массы тела в сут в/м, разделенных на 2 инъекции (каждые 12 часов), ежедневно, 28 дней, через 2 недели повторный курс в аналогичной дозе, 14 дней.

Лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных доз антибиотиков, за исключением отечественных бициллинов у детей до 2 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс ЕД/кг массы тела в сут, после 6 мес – 50 тыс ЕД/кг в сут. Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина (прокаин пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс ЕД/кг массы тела. Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибиотиков.

Профилактическое лечение детей: препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. - длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения, составляет 10 дней - новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса у нелеченой либо неадекватно леченой матери – 14 дней.

9. Дополнительное лечение. Показания: - через год после полноценного лечения не произошло 4 -кратного снижения титра антител в реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном - замедленная негативация серологических реакций в течение 2 лет без тенденции к дальнейшему снижению тиров антител или степени позитивности тестов - клинический или серологический рецидив Проводится натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч (6 раз в сут) ежедневно в течение 20 дней или цефтриаксон по 1 -2 г в/м 1 раз в сут ежедневно в течение 20 дней.

Клинико-серологический контроль после лечения Диагноз Превентивное лечение (половой или тесный бытовой контакт) Превентивное лечение (переливание крови) Первичный, вторичный свежий сифилис: а) негативация серологических тестов в течение 3 мес б) замедленная негативация Сроки клинического и серологического контроля Однократно, через 3 мес 1 раз в 3 мес, в течение 1 года 1 раз в 3 мес, в течение 2 лет Вторичный рецидивный, скрытый, третичный, висцеральный, Нейросифилис 1 раз в 3 мес, в течение 2 лет, 1 раз в 6 мес на 3 году наблюдения - Дети, профилактическое лечение - Дети, специфическое лечение (ранний, поздний врожденный сифилис) - Дети, приобретенный сифилис - 1 раз в 3 мес, в течение 1 года - 1 раз в 3 мес, в течение 2 лет, 1 раз в 6 мес на 3 году наблюдения - Так же как у взрослых Серорезистентный сифилис 1 раз в 3 мес, в течение 5 лет

Критерии излеченности больных сифилисом: 1. Раннее начало противосифилитического лечения. 2. Качество лечения: - соответствие существующим схемам - достаточные дозы антибиотиков - регулярность введения препаратов - продолжительность интервалов между курсами - применение методов иммуностимулирующей терапии - соблюдение пациентом рекомендованного режима 3. Ближайшие терапевтические результаты: - сроки исчезновения бледных трепонем из сифилидов - время эпителизации (рубцевания) твердого шанкра - сроки регресса сифилидов кожи и слизистых - динамика негативации серологических тестов 4. Отсутствие каких-либо клинических признаков сифилиса после окончания лечения и на протяжении всего периода диспансерного наблюдения, продолжительность которого зависит от стадии болезни.

5. Характер течения заболевания: - наличие или отсутствие рецидивов (в т. ч. серологических) - осложнений во время лечения - возникновение сопутствующих заболеваний. 6. Состояние спиномозговой жидкости через год после окончания лечения: - пациентов, начавших лечение по поводу нейросифилиса - лиц со специфическими поражениями нервной системы - больных с серологической резистентностью. 7. Состояние внутренних органов и нервной системы пациентов при переводе на клинико-серологический контроль и перед снятием с диспансерного учета. Консультации офтальмолога, отоларинголога, рентгенолога, терапевта и невропатолога.

Профилактика сифилиса Профилактика приобретенного сифилиса Первичная Индивидуальная профилактика Вторичная Профилактика врожденного сифилиса Антенатальная Первичная Постнатальная Вторичная

1. Первичная профилактика приобретенного сифилиса - это работа с группами людей, предоставление им информации о заболевании с целью изменить их поведение в сторону уменьшения риска инфицирования сифилисом. Первичная профилактика должна осуществляться в рамках полового воспитания и гигиенического образования в средней школе, в процессе работы с подростками в подростковых центрах, при обращении в женские консультации, центры планирования семьи и т. д. 2. Вторичная профилактика приобретенного сифилиса – заключается в обследовании определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям. Вторичная профилактика также включает проведение полноценного специфического лечения сифилиса с последующим клинико-серологическим контролем.

1. Антенатальная профилактика врожденного сифилиса включает в себя первичную и вторичную составляющие. - Первичная антенатальная профилактика - это информация о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения. - Вторичная профилактика в антенатальном периоде включает: а) Трехкратное серологическое обследование беременных: - при постановке на учет в женской консультации - в сроке 28 -30 недель - при поступлении в родильное отделение б) Адекватность специфического лечения сифилиса: - выбор эффективного препарата, соответствующего стадии заболевания - дозировка и путь введения - длительность лечения и сроки окончания терапии 2. Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей, родившихся без клинических проявлений сифилиса у женщин, болевших сифилисом до или во время беременности.

Важной составляющей профилактики сифилиса является индивидуальная профилактика, предполагающая исключение случайных и незащищенных половых контактов, соблюдение правил гигиены, а также проведение личной профилактики в первые часы после предполагаемого инфицирования сифилисом. Личная профилактика проводится: а) В пунктах индивидуальной профилактики кожно-венерологических диспансеров (1 -3% раствор протаргола, гибитан, цидипол) б) Самим пациентом с помощью индивидуальных профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией (гибитан, цидипол, мирамистин). В обязанности врача входит также информирование больного о необходимости использования барьерных методов контрацепции при половых контактах до полного излечения.

Диспансерные методы работы с больными сифилисом: 1. Обязательная регистрация и учет больных. 2. Выявление источников заражения и контактов больных. 3. Своевременность и полнота обследования пациентов. 4. Патронаж больных. 5. Профилактические осмотры. 6. Наличие в составе кожно-венерологических диспансеров обследовательского бюро. Диспансерные методы работы осуществляются врачами дерматовенерологами.