ГОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени

ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России Кафедра офтальмологии с клиникой Периметрия Руховец Алексей Геннадьевич 10. 02. 2017

Периферическое зрение является функцией палочкового и колбочкового аппарата всей оптически деятельной сетчатки и характеризуется полем зрения и светоощущением. Поле зрения – это часть пространства, видимая глазом, при условии неподвижной фиксации взгляда и головы (неподвижный взор). Дифференциальная световая чувствительность – способность глаза различать свет и фиксировать более яркие или тусклые объекты при определённой фоновой освещённости 55° 60° N 70° OD 55 -60° 50° 90° 70 -75° T

Почему важно оценивать поля зрения? 1. Ранняя диагностика, определение стадии глаукомы. Наблюдение за динамикой глаукомного процесса. 2. Топическая и дифференциальная диагностика нейроофтальмологических и неврологических заболеваний. 3. Выявление изменений, связанных с органическими и функциональными заболеваниями сетчатки.

• Функциональные дефекты могут появиться ранее, чем выявятся структурные дефекты: – У пациентов с внутриглазной гипертензией, у которых развилась глаукома, уменьшение поля зрения было выявлено раньше у: • 60% пациентов в исследовании EGPS 1 • 42% пациентов в исследовании OHTS 2 – Важно проведение как функциональных обследований, так и выявление структурных поражений 1 • Определение поля зрения позволяет провести разделение по стадиям • Уменьшение поля зрения связано со снижением качества жизни 3 – Частота падений 4, 5 и дорожно-транспортных происшествий 4 увеличивается при уменьшении поля зрения Падения (% субъектов) Почему важно оценивать поля зрения? Глаукома Контроль Падения через 12 месяцев у 48 пациентов с глаукомой (среднее отклонение среднего поля зрения на лучшем глазу 3, 9 d. B, станд. отклон. 5, 1 d. B) и у 47 соответствующих по возрасту нормальных субъектов 2 1 European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3 rd Edition. Savona, Italy: DOGMA Srl; 2008. 2 Haymes SA et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48: 1149 -1155. 3 Coleman AL et al. J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 357 -364. 4 Miglior S et al. Ophthalmology 2005; 112: 366 -375. 5 Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 701 -713.

Бинокулярное поле зрения Вследствие того, что поле зрения одного глаза частично совпадает с полем зрения второго глаза можно говорить о наличии у человека бинокулярного поля зрения. 30° Височная половина поля зрения одного глаза не полностью соответствует носовой половине поля зрения второго глаза. Височные полулуния – участки поля зрения, которые при нормальном бинокулярном акте зрения всегда воспринимаются монокулярно[1][2]. [3]

История развития периметрии ок. 400 г. до н. э. в трудах Гиппократа имеется описание гемианопсии 150 г. н. э. Клавдий Птолемей количественно описывает поле зрения и отмечает его циркулярную форму [1] ок. 170 г. н. э. Клавдий Гален зафиксировал зрение экстрамакулярной области 1668 г. Мариотт описал слепое пятно. 1708 г. нидерландский врач Герман Бургаве описывает скотомы, как участки утраты поля зрения 1825 г. Работы Пуркинье. Предложена клиническая периметрия. 1850 -е гг. нидерландский офтальмолог Франциск Дондерс описывает границы поля зрения 1856 г. Грефе предложил кампиметрию с использованием листка бумаги. 1857 г. Ауберт и Ферстер создали дуговой периметр. 1872 г. Шерк разрабатывает концепцию сферического периметра 1889 г. Работы Бьеррума. 1893 г. Грено ввел понятие изоптеры, определенной как общность точек поля с одинаковой светочувствительностью. 1914 г. Треквейр обосновал преимущества сферического периметра, описал «холм зрения» 1945 г. Гольдман изобрел первый полушаровой периметр. 1976 г. “Octopus 201” 1979 г. Ганс ГОЛЬДМАН разрабатывает систему стандартов для проведения периметрии (цвет, размер, время предъявления стимула, яркость фона и др. ) действующих по настоящее время.

Светочувствительность сетчатки Трехмерная визуализация светочувствительности сетчатки [1][2] – холм зрения. «Island of light in the ocean of darkness» (с) Треквейр, 1927.

Факторы, влияющие на светочувствительность Считается, что у здоровых лиц нормальный показатель светочувствительност и после 20 лет снижается каждые 10 лет на 1 д. Б [3] Холм зрения у пациента 20 лет Холм зрения у пациента 70 лет

Функциональные способности глаза Скотопическое зрение 10– 6 кд/м 2 Мезопическое зрение 10– 2 кд/м 2 10– 17 Вт 10– 13 Вт Фотопическое зрение 101 кд/м 2 106 кд/м 2 10– 10 Вт 10– 5 Вт Работают палочки и колбочки Только светоразличение Ахроматическое зрение с низкой остротой Работают колбочки Цветоразличение максимальная острота

Единицы измерения яркости 1 асб 1 апостильб ( от греч. αποστίλβω – «сверкаю» ) – это яркость поверхности, равномерно рассеивающей свет по всем направлениям и обладающей светимостью 1 лм/м 2.

Методы регистрации полей зрения Используется Ориентировочные методы Почти не используется Кампиметрия К Периметрия С К С SAP mf. VEP Авангард К – кинетическая; С – статическая CFFP FDTP SWAP HRP

Ориентировочная оценка поля зрения Тест Амслера Проба Дондерса Тест с полотенцем

Кампиметрия – это исследование поля зрения на плоском экране. Этапы развития кампиметрии[1]: 1. Кинетический (на большом экране) 2. Статический (в том числе на мониторе) 3. Патофизиологический

Кампиметрия 12’ Стимулы: и Кампиметрия в белом шуме[1] Предъявление на мониторе компьютера квадратных стимулов, мерцающих черным и белым цветом. Мультификсационная кампиметрия Дамато[2] Мобильный портативный кампиметр [3] с принципом чередования точек фиксации и случайного выбора стимула.

Кампиметрия «Peri. Test-PC» [1] Исследование центрального поля зрения по квадрантам со смещением точки фиксации из одного угла экрана в компьютера в другой. Цветовая кампиметрия в программе «Окуляр» [2] Отечественная программа, разработанная для ранней диагностики изменений поля зрения в различных областях.

Периметрия – измерение зрительных функций глаза в топографически определенных локусах поля зрения с помощью стимулов, демонстрируемых на постоянно равном расстоянии от глаза (к. п. 30 см). Периметрический метод – относительно детальная оценка всех зон поля зрения на дуге/сфере с построением изоптер. Периметрия Кинетическая Статическая SAP Настольная Проекционная CFFP FDTP SWAP HRP

Кинетическая периметрия с одним объектом постоянной яркости является качественным тестом. Объект перемещается вдоль меридиана поля зрения и фактически выявляется лишь граница на пороговый или надпороговый тестобъект. Для повышения информативности кинетической периметрии были предложены направления: § Квантитативная периметрия[1] § Равноэнергетическая периметрия[2] § Хронопериметрия[2]

Модели периметров Периметр Ферстера (1887) Периметр Гольдмана (1949) [1]

Модели периметров Периграф Периком-К ПРП-60 (АППЗ-1)[1]

Компьютерная кинетическая периметрия Goldman Kinetic Perimetry – встроенный в автоматические периметры модуль проведения кинетической периметрии (Computer Assistant Kinetic Perimetry). Кинетическая периметрия имеет первостепенное значение при исследовании крайней периферии полей зрения. Ø Программа кинетической периметрии включает настройку векторов, которые подразумевают: 1. Точка появления паттерна 2. Направление движения паттерна 3. Точка исчезновения паттерна Ø Возможно проводить прицельное кинетическое исследование интересующей зоны Легенда для GKP[2]: I 1 a – V 4 e I-V: размер по Гольдману 1 -4: относительная яркость паттерна a-e: тип используемого фильтра

Статическая периметрия Принцип статической периметрии: представление светового стимула переменной величины и яркости в фиксированной точке поля зрения. В зависимости от избираемой стратегии статическую периметрию можно подразделить на пороговую и надпороговую[1]. Статическая периметрия Пороговая Надпороговая

Standard Automated Perimetry (SAP) – автоматизированная периметрия с широким использованием программного обеспечения, которая проводится согласно определенным стандартам, но с варьирующими стратегиями и программами. Рандоминизированное предъявление стимулов в соответствии с выбранной стратегией и программой Точка фиксации взора Голова в лобно-подбородочном фиксаторе Пульт в руке пациента: нажатием кнопки фиксируется, что пациент «видит» стимул определенной интенсивности в определенном месте

Модели периметров Tomey (GER, AUS) Tomey AP-2000 (AP-200) Tomey AP-3000 (AP-300)

Модели периметров Oculus (GER) Oculus Easyfield® Oculus Centerfield® 2

Модели периметров Oculus (GER) MS Westfalia GMBH (GER) Oculus Twinfield® Galaxy Mini

Модели периметров MS Westfalia GMBH (GER) Galaxy Evolution Galaxy

Модели периметров APPA (IND) Optopol (POL) APPA Autoperimeter AP-901 Optopol PTS 910

Модели периметров KOWA (JAP) KOWA AP-5000 KOWA AP-7000

Автоматическая периметрия Виды современных автоматических периметров ОПТИМЕД (RUS) «Периграф ПЕРИКОМ» Периграф «Периком» [1] (исполнение «Классика» )

Модели периметров. «Золотой стандарт» SAP HAAG Streit (SWE) Zeiss (USA) Octopus 900 Humphrey 740 i

Светочувствительность сетчатки не корректно, вся система Яркость стимула и чувствительность меняются по разному: Закон Вебера-Фехнера

Яркость стимула P 0 – это не стандартизированная величина, соответствующая 0 д. Б и обозначающая наиболее яркий стимул, который может предъявить данный конкретный периметр. [1] Фирма-производитель периметров 0 д. Б соответствует яркости[2]: Tomey (Германия, Австралия) 1000 асб (10 000 асб) Oculus (Германия) 1000 асб MS Westfalia GMBH (Германия) 1000 асб HAAG STREIT (Швейцария) 1000 асб (4800 асб) APPA (Индия) 1000 асб OPTOPOL (Польша) 10 000 асб APS (КНР) 1000 асб KOWA (Япония) 10 000 асб Humphrey Systems (США) 10 000 асб Optimed (Россия) 3144 асб

Яркость стимула – апостильбы Апостильбы Децибелы Humphrey Децибелы Octopus 0, 1 1 10000 50 40 10 0 40 30 0 Светочувствительность - децибелы 1 asb = 0, 3183 кандела/м 2 = 0, 1 миллиламберт 1 bel = 1 log Unit = 1 decibel = 0, 1 log Unit Decibel = d. B Децибельная шкала является относительной шкалой. Это инверсная логарифмическая шкала.

Цвет стимула Согласно стандартам Гольдмана от 1979 года был принят в качестве эталонного белый цвет[1], но применяются также стимулы иных цветов: Ряд российских авторов[2] обосновывает использование стимулов зеленого цвета с позиции максимальной видности YGспектра Используется в режиме Blue-on-Yellow Perimetry[3] Используется в диагностике токсических макулопатий (? ) [4]

Размер стимула Goldman 0 Goldman III Goldman IV Goldman V S = 0. 0625 мм 2 S = 0. 25 мм 2 S = 1 мм 2 S = 4 мм 2 S = 16 мм 2 S = 64 мм 2 d ≈ 0. 28 мм d ≈ 0. 56 мм d ≈ 1. 12 мм d ≈ 2. 25 мм d ≈ 4. 5 мм d ≈ 9 мм 0. 05° 0. 1° 0. 2° 0. 43° 0. 8° 1. 7° [2]

Время предъявления стимула Длительность предъявления стимула моделирована с учетом времени нормальной сенсомоторной реакции, скорости распознавания объекта и скрытого времени произвольного движения глаз 1, 2.

Принципы автоматической периметрии Яркость фона 1, 2, 3 Цвет фона: белый Желтый при проведении программы: Blue-On-Yellow 31. 5 апостильб = 10. 017 кд/м 2 Ниже при детальном исследовании крайней периферии, выше при других цветах фона Данная величина яркости стандартизирована Гольдманом в 1979 году. Это обусловлено причинами[3]: 1. Уравнивается вклад палочек и колбочек в светочувствительность сетчатки; 2. Не требуется предварительной световой или темновой адаптации пациента; 3. Умеренная освещенность не требует полной темноты в помещении, где проводится исследование. Для сохранения уровня светочувствительности яркость фона не должна варьировать более, чем +25% и – 20%. [4]

Контроль фиксации взора Цель – повышение достоверности исследования 1. Пациентом: метка фиксации (точка/крест/кольцо) 2. Врачом: инструктаж + визуальное наблюдение 3. Периметром: методика Хейля-Кракау[1], запись положения взора[2] Если выявленные потери фиксации составляют 20 -30%, то исследование считается недостоверным!1

Принципы автоматической периметрии Контроль правильности выполнения исследования (Catch Trials)1 Ложноотрицательные ответы (False-negative) Ложноположительные ответы (False-positive) Периметр подает заведомо более яркий стимул в точку с уже определенной светочувствительностью. Периметр имитирует предъявление стимула (жужжание, щелканье, гудение). Если пациент не нажимает кнопку на стимул, периметр регистрирует ложноотрицательный ответ. Если пациент нажимает на кнопку, периметр регистрирует ложноположительный ответ. «Любитель кнопки (button happy)» . При накоплении более 20% ложноположительных и/или ложноотрицательных ответов достоверность исследования сомнительна!2

Принципы автоматической периметрии Что влияет на проведение периметрии? Что влияет Как минимизировать влияние Освещенность помещения Умеренное затемнение (< 0. 1 лк) Звуки в помещении Поза пациента Диаметр зрачка Тишина и покой Правильно подобрать положение: высота стола, подставки для подбородка, стула. Более 3 мм Аномалии рефракции Исследование центрального зрения с коррекцией рефракции на близкое расстояние. Расстояние до линзы ~1. 5 см. Цвет окклюдора Белый! Неисследуемый глаз открыт (избежать темновой адаптации). Эффект обучения Анатомические артефакты Повторное исследование достоверно точнее! При птозе – лейкопластырная фиксация

Условия проведения периметрии Окклюдер Матовый или белый OK OK Детская игра

Условия проведения периметрии Коррегирующие стекла Всегда использовать подходящую коррекцию при аметропиях! Сферическое стекло ближе к пациенту, цилиндрическое (если цилиндр >1, 5 D) ближе к прибору

Условия проведения периметрии Расстояние до линзодержателя Правильная дистанция (≤ 15 мм): полные углы обзора! ( Слишком далеко : ложные концентрические скотомы!

Условия проведения периметрии Артефакты из-за ободка линзы OK: расстояние ~1. 5 см Слишком далеко

Условия проведения периметрии Артефакты из-за ободка линзы Eye. Suite HFA-Style GS(VA) Eye. Suite Octopus-Style GS(CO) Правильная Слишком большое позиция расстояние

Условия проведения периметрии Требования к помещению Постараться избегать: шума жары холода изменений освещения

Как бороться с усталостью? Свежий воздух Приободрять пациента Перерывы каждые 5 -6 минут Чашечка кофе Время дня

Условия проведения периметрии Инструкция пациенту I) III) IV) Всегда смотрите на центр зеленой метки. Нажимайте кнопку каждый раз, когда замечаете вспышки света. Если нуждаетесь в отдыхе закройте глаза или зажмите кнопку. Прибор продолжит исследование как только Вы отпустите кнопку и/или откроете глаза. Не бойтесь делать ошибки!

Условия проведения периметрии Блефароптоз

Принципы автоматической периметрии Проведение исследования 1 Программа Положение стимулов Стратегия Методика Характер предъявления Цвет, размер стимула стимулов Яркость фона Исследование на автоматическом периметре

Принципы автоматической периметрии Стадии и фазы1 o Любое исследование вне зависимости от программы можно подразделить на фазы. В свою очередь каждая фаза подразделяется на стадии. o В конце любой стадии или фазы можно сделать перерыв, повторение фазы/стадии или завершить исследование. o Разбиение исследования по интервалам призвано снизить утомляемость. Информативность ФАЗА № 1 100% 90% 80% § § § 60% 0% t Ст. 1 Ст. 2 Ст. 3 Ст. 4 Перейти к фазе № 2 Перейти к фазе №X Повторить фазу № 1 Сделать паузу Завершить исследование

Стратегии автоматической периметрии Вычисление Normal Value (NV) В периметрах «Octopus» исследование начинается с ориентировочной оценки поля зрения в четырех «якорных» точках, расположенных в квадрантах окружности диаметром 30° и центром в точке фиксации 1. Чувствительность в четырех якорных точках выявляется путем трехкратного пересечения порога. В дальнейшем NV в остальных точках рассчитывается: NV якорных точек × степень депрессии холма зрения NV NV – 4 д. Б 1 – 6 д. Б – 2 д. Б – 8 д. Б + 1 д. Б + 4 д. Б 0 д. Б 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии Вычисление Normal Value (NV) В периметрах «Периком» возможно начать исследование с предварительного теста «начальных точек» для определения Normal Value. Чувствительность в начальных точках выявляется путем постепенного снижения яркости стимула (на 1 д. Б), что при хорошем состоянии чувствительности сетчатки может значительно увеличить время исследования. NV в остальных точках рассчитывается аналогично тесту якорных точек.

Стратегии автоматической периметрии Normal Strategy (Full Threshold) o Самая длинная по времени, но самая точная стратегия. o Яркость первого стимула в каждой точке – рассчитанное NV (исключение: стратегия Low Vision Test – первый стимул 0 д. Б) o Ступенчатый принцип 4 -2 -1 д. Б – 2 д. Б + 4 д. Б – 1 д. Б + 2 д. Б + 4 д. Б NV 1 – 4 д. Б – 2 д. Б – 4 д. Б 0 д. Б Светочувствительность в точке ВЫШЕ возрастной нормы + 2 д. Б + 1 д. Б Светочувствительность в точке НИЖЕ возрастной нормы 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии Качественные стратегии 1, 2 o Стратегии надпороговой периметрии. o Очень быстрые, крайне приблизительные. 2 -х уровневый (3 -х зонный) тест NV NV – 4 д. Б 0 д. Б 1 «Норма» Относительная скотома Абсолютная скотома 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии Качественные стратегии 1, 2 o Стратегии надпороговой периметрии. o Очень быстрые, крайне приблизительные. 1 -но уровневый (2 -х зонный) тест NV NV – 6 д. Б 1 «Норма» «Скотома» 0 д. Б 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии TOP – Tendency Oriented Perimetry (SITA Fast) NV – 2/16 NV + 3/16 NV + 1/16 NV + 4/16 NV ½ NV 1 – 4/16 NV – 1/16 NV – 3/16 NV 0 д. Б + 2/16 NV 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии Frequency-Of-Seeing Curve (FOSC)[1] o FOSC – это кривая отражающая вероятность нажатия кнопки пациентом в ответ на предъявление стимула в зависимости от яркости паттерна. o Изначально FOSC выстроена в расчете на пациентов с нормальной светочувствительностью. При снижении светочувствительности меняется ее наклон. Ложноотрицательный ответ 100 % 50% Ложноположительный ответ 0% 0 д. Б

Стратегии автоматической периметрии Dynamic Strategy (SITA Standard 3 )1, 2 o o Занимает оптимальное промежуточное положение по времени и точности. Яркость первого стимула в каждой точке – рассчитанное NV. Ступенчатый принцип с динамическим изменением ширины «шага» (2 -10 д. Б) Ширина шага напрямую зависит от наклона FOSC[1] NV 1 Ширина шага определяется в динамике наклоном FOSC Необходимо предупредить пациента, что даже при высокой светочувствительности часть точек он не увидит! 0 д. Б 1 Первый стимул Ответ ДА Ответ НЕТ Порог

Стратегии автоматической периметрии RAMP – The Raising Amplitude Perimetry[1] o Стратегия, находящаяся в разработке. o Яркость первого стимула минимальна. o Постепенное увеличение яркости стимула. После нажатия пациентом кнопки, вычитается время реакции и таким образом устанавливается светочувствительность.

Дополнительные программы автоматической периметрии Глаукомные тесты Программы регистрации ранних глаукомных изменений. G 21, ST 1 , 10 -2 2 1 фаза: 59 точек в пределах 30° [порог. ] 2 фаза: при необх. 1 фаза [порог. ] 3 фаза: 14 точек в пределах 30 -60° [надпор. ] 4 фаза: при необх. 3 фаза [порог. ] Тест Армали[3]

Дополнительные программы автоматической периметрии Глаукомные тесты Надпороговые программы выявления глаукомных изменений. Глаукома (сокращенная) Глаукома (быстрая) Глаукома (полная) Отдельно для назальной ступеньки: Надпороговое Пороговое

Дополнительные программы автоматической периметрии 32 1, 30 -2 2 (24 -2) Основная пороговая программа, одна из самых первых, классическая. Использовалась для диагностики глаукомных изменений до разработки тестов G 1 и G 2. 76 точек в эквидистантной сетке с шагом 6° в пределах 30°.

Дополнительные программы автоматической периметрии Макулярные тесты Программы регистрации изменений в области макулы. 081 56 точек в эквидистантной сетке с шагом 2° в пределах 8°. M 2 X 1 42 точки в пределах 4° 36 точек в пределах 4 -9. 5° 38 точек в пределах 9. 5 -26° 14 точек в пределах 26 -56°

Дополнительные программы автоматической периметрии N 11 Программа диагностики изменений нейроофтальмологического характера 1 фаза: 54 точки в пределах 30° [надпор. ] 2 фаза: повт. патол. точек 1 фазы [порог. ] 3 фаза: повт. норм. точек 1 фазы [порог. ] 4 фаза: 16 точек в пределах 4° [надпор. ] 5 фаза: при необх. 4 фаза [порог. ] 6 фаза: скрининг слепого пятна 7 фаза: скрининг периферии 8 фаза: при необх. 6 фаза [порог. ] 9 фаза: при необх. 7 фаза [порог. ]

Дополнительные программы автоматической периметрии D 11 Программа диагностики изменений при диабетической ретинопатии Точка фиксации – крест или кольцо 16 точек в пределах 26° 42 точки в пределах 26 -52°

Дополнительные программы автоматической периметрии 07[1] Скрининговые тесты Бинокулярный тест Эстермана[1] Быстрый скрининговый тест всего поля зрения Скрининговая программа для оценки бинокулярного поля зрения

Дополнительные программы автоматической периметрии Другие тесты BT[1] Программа точной диагностики степени блефароптоза FG[1] Скрининговая программа для водительской комиссии в Германии

Дополнительные режимы автоматической периметрии Low Vision Test 1 Режим исследования центральной или парацентральной зоны поля зрения для пациентов с низкой остротой зрения Ø Используются специальные стратегии: начальный стимул 0 д. Б Ø Размер стимула Goldman V Ø Скотопические условия освещения

Дополнительные методики автоматической периметрии Исследование поля зрения при глаукоме 1 Прогрессирование глаукомы Раннее выявление В динамике Поздние стадии CFF-Perimetry FDT-Perimetry HR-Perimetry SWAP SAP (W-W) LVP Kinetic Perimetry

Дополнительные методики автоматической периметрии Типы ганглионарных клеток сетчатки 1, 2, 3 Магноцеллюлярные Парвоцеллюлярные Кониоцеллюлярные M-клетки (midget) P-клетки (parsol) K-клетки (konio) Рецепторные поля большие Рецепторные поля малые Рецепторные поля разных размеров 15%3 80%3 5%3 Низкие пространственные + высокие временные частоты = «пространственное зрение» Высокие пространственные + низкие временные частоты = «объектное зрение» Низкое разрешение, но чистый цветовой канал передачи от S-колбочек FDT-Perimetry (My-клетки)4 CFF-Perimetry (Mx-клетки)2 MD-Perimetry (M-клетки)7 HR-Perimetry[5] RB-Perimetry[8] SWAP[6]

Дополнительные методики автоматической периметрии Blue-on-Yellow Perimetry (SWAP)1 Short Wavelength Automated Perimetry (SWAP) – коротковолновая автоматическая периметрия, методика «синее-на-желтом» . Ø Синий канал представляет собой особую обособленную подсистему простых противоцветных рецепторных полей. Ø С помощью данного метода избирательно оценивается функция кониоцеллюлярных клеток. Ø Критикуется в связи с «вариабельностью» получения света желтого спектра. [2] Размер стимула Goldman V Экспозиция стимула 0. 2 сек Стратегия (FAST или Normal) Яркость фона 315 асб = 100 кд/м 2

Дополнительные методики автоматической периметрии Critical Fusion Frequency Perimetry (CFF-Perimetry) Critical Fusion Frequency Perimetry – периметрия, основанная на подсчете CFF, то есть критической частоты слияния мельканий. Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) – минимальная частота вспышек света, при которой у человека возникает ощущение непрерывности светового потока 1. Зрительный феномен возможен благодаря инертности зрительного анализатора, из-за которой любое световое раздражение сопровождается последействием. 1. В норме КЧСМ = 43± 3 Гц в пределах 30° от точки фиксации 2. 43 2. Разница между двумя Гц глазами не должна превышать 5 -8 Гц2 3. На периферии КЧСМ выше на 10 -15 Гц2 0 Гц 30 -350 кд/м 2 104 кд/м 2

Дополнительные методики автоматической периметрии Critical Fusion Frequency Perimetry (CFF-Perimetry) Методика «Flicker» 1 Ø Измерение CFF происходит в Гц, вместо «привычных» д. Б Ø В ходе исследования меняется не яркость, а частота мельканий от медленной (1 -5 Гц) до очень быстрой (50 Гц). Ø Недостаток методики заключается в том, что пациенту приходится нажимать на кнопку по новой схеме «мелькает/горит» , что значительно труднее, чем «вижу/не вижу» . Размер стимула Goldman III Экспозиция стимула идет в сторону увеличения от 5 Гц Стратегия (FAST или Normal) Яркость фона 31. 5 асб = 10 кд/м 2

Дополнительные методики автоматической периметрии Frequency Doubling Technology Perimetry (FDT)[1] Frequency Doubling Technology Perimetry (FDT) – периметрия с удвоенной пространственной частотой. Ø Основана на иллюзии удвоения пространственной частоты (Kelly D. H. , 1966 г. ). Ø С помощью данного метода избирательно оценивается функция магноцеллюлярных Му-клеток. Ø Пациенту требуется определить момент удвоения концентрических окружностей. Размер стимула от 0. 5 ц/° (центр) до 0. 25 ц/° (периферия). Критическая частота контрфазных мельканий 25 Гц Экспозиция стимула 2 сек Стратегия (ZEST[2])

Дополнительные методики автоматической периметрии Critical Fusion Frequency Perimetry (CFF-Perimetry) Frequency Doubling Technology Perimetry (FDT) Методика «Pulsar» [1] Ø В методике применяется чередование концентрических окружностей в различном диаметре, количестве и с различной яркостью. Ø Основная идея методики заключается в том, что при критически частой смене яркости окружностями человеческий глаз перестает их различать – нивелируется схема нажатий во Flicker-е.

Дополнительные методики автоматической периметрии Frequency Doubling Technology Perimetry (FDT) Zeiss (USA) Humphrey Matrix 800[1]

Дополнительные методики автоматической периметрии Frequency Doubling Technology Perimetry (FDT) Кампиметрия с удвоенной частотой[1] [2] Ø Исследование проводится на плоском экране с расстояния в расчете на 40°. Ø Поле зрения делится на сектора в виде решетки 4 х4, последовательно в каждом предъявляется линейные контрфазные мелькания с увеличением частоты. Ø Пациент нажимает на кнопку когда количество полос удвоится. Ø Результаты в относительных единицах R (от 0. 00 до 1. 00). T – время, необходимое для достижения максимума контраста стимула t – время различения пациентом стимула в поданной позиции

Дополнительные методики автоматической периметрии Motion Detection Perimetry (MDP) [1] Motion Detection Perimetry – периметрия, основанная на принципе замечания пациентом участка с перемещающимися точками на фоне стационарных. Ø Идейное продолжение кампиметрии в «белом шуме» Аулхорна – физиологическая основа: рецепторные поля М-клеток. Ø Тестирование поля зрения в пределе 42°. Ø Исследуемый участок круглый, с размером, изменяющимся в пределах от 0. 13° до 8. 46° (всего 17 размеров). Программа MDP (24 -2)

Дополнительные методики автоматической периметрии Motion Detection Perimetry (MDP) Воспроизводимость[ 1] Сравнительный анализ[2]

Дополнительные методики автоматической периметрии High-Pass Resolution Perimetry (HR-Perimetry)[1] High-Pass Resolution Perimetry – периметрия в высоком разрешении (ringtest). Ø Методика подразумевает предъявление кольцевидных стимулов разного размера в пределах 30° от точки фиксации. Ø Толщина контура кольца составляет 0. 2 его диаметра. Ø Физиологически основывается на дифференциальной светочувствительности. Ø С помощью данного метода избирательно оценивается функция парвоцеллюлярных клеток. Ø Большее применение в настоящее время методика нашла в нейроофальмологии. Размер стимула от 0. 8° до 10° Всего 14 размеров с шагом 1. 26° Яркость фона 62. 3 асб = 20 кд/м 2 Яркость контура 47. 1 асб = 15 кд/м 2 Яркость «ядра» 78. 6 асб = 25 кд/м 2

Дополнительные методики автоматической периметрии High-Pass Resolution Perimetry (HR-Perimetry)[1] Программа HRP[1] Имеется возможность подстраивать программу в зависимости от поставленной задачи Протокол исследования[2]

Дополнительные методики автоматической периметрии Rare. Bit Perimetry (RBP)[1] Rare. Bit Perimetry – периметрия с использованием микроточек. Ø Особенность: исследование крайне мелких областей поля зрения Ø В каждой точке стимул демонстрируется только один раз. Размер стимула (0. 8’), время его предъявления (0. 2 с) одинаковы во всех точках Ø Подсчет точек ведется в круглых секторах и выводится среднее значение «светочувствительности» для каждого Ø Тип: белое-на-черном! Самая сложная из существующих методик периметрии для субъективного восприятия и реагирования больного! Вариант холма зрения при RBP 4° Норма Депрессия

Дополнительные методики автоматической периметрии Rare. Bit Perimetry (RBP) Aviant (GER) 15 см Macu. Bit[1] μBit[2]

Трактовка результатов

Трактовка результатов • • • Имя пациента Фамилия пациента Идентификационный номер Дата рождения Возраст Пол Рефракция Острота зрения ВГД

Трактовка результатов Глаз / Диаметр зрачка Дата / Время Продолжительность исследования Программа Стадии / Фазы Стратегия Размер паттерна / Время предъявления • Яркость фона • Показано стимулов / Сколько повторно • Контроль правильности • •

Автоматическая периметрия Трактовка результатов (на примере Octopus 7 in 1 report) «Серошкальная» визуализация результатов исследования Визуализация в числовых значениях

Трактовка результатов Comparisons Числовое отклонение результатов светочувствительности пациента от нормальных возрастных NB! На периметрах Humphrey отклонения обозначают со знаком «–» , в то время как на периметрах Octopus их обозначают знаком «+» .

Трактовка результатов Corrected Comparisons Возможное числовое отклонение результатов светочувствительности пациента от его нормального уровня с учетом особенностей проведения теста. NB! На периметрах Humphrey отклонения обозначают со знаком «–» , в то время как на периметрах Octopus их обозначают знаком «+» .

Трактовка результатов Графическое выражение показателей достоверности для Comparisons (слева) и Corrected Comparisons (справа).

Трактовка результатов Специальные показатели[1][2] MS Mean Sensitivity Средняя чувствительность MD Mean Deviation Среднее отклонение LV PSD Loss Variance Pattern Standart Deviation SF CLV CPSD RF Средний показатель чувствительности всей сетчатки данного пациента Общая разница между средней возрастной чувствительностью и чувствительностью сетчатки у данного пациента Вариабельность дефекта Срединное отклонение с учетом возможного Стандартное отклонение разброса показателей видимости стимула паттерна Short-Term Fluctuation Краткосрочные колебания Изменчивость показателей в одной и той же точке в ходе одного исследования (показатель «внимательности» пациента) Corrected LV Corrected PSD Корректированная ДП Корректированное СОП Стандартное отклонение паттерна с учетом краткосрочных колебаний чувствительности Reliability Factor Фактор надежности Отражает суммарное влияние ложноположительных и ложноотрицательных ответов пациента на достоверность результата

Трактовка результатов Специальные показатели GHT[1] Glaucoma Hemifield Test Глаукомный тест половин поля зрения Сравнивает каждую из 5 групп точек одной половины поля зрения с соответствующей группой другой половины поля зрения.

Трактовка результатов Кривая Бебье[1][2][3] «Любитель кнопки» [3] Локальное снижение светочувствительности[3] Диффузное снижение светочувствительности[3] Точки (от 59 до 76), исследованные с полным диапазоном чувствительности, выстраиваются в последовательность по чувствительности в порядке убывания с поправкой на возраст.

Трактовка результатов Guided Progression Analysis (GPA) – специальный алгоритм, разработанный для периметров Humphrey, позволяющий правильно и быстро оценивать ранние глаукомные изменения поля зрения. Статистическая программа GPA позволяет отличить изменения полей зрения в пределах вероятной нормы от патологических изменений. GPA Анализ событий Анализ тенденций (Event Analysis) (Trend Analysis) Отмечает значимые изменения Оценка скорости изменения Программа анализирует три и более исследования, проведенных на одном и том же пациенте в течение определенного периода времени, выявляя достоверно изменившиеся значения в одних и тех же точках. Количественная оценка скорости наступления изменений с использованием Visual Field Index (VFI).

Трактовка результатов Специальный индекс, разработанный для периметров Humphrey. Позволяет выразить состояние всего поля зрения пациента в процентах (от 0% до 100%), основываясь на Pattern Deviation с учетом удаленности исследуемых точек от точки фиксации. Алгоритм подсчета VFI был разработан специально для программы GPA, а именно анализа тенденций[1]

Трактовка результатов Глобальный анализ позволяет сопоставить среднее отклонение в нескольких исследованиях пациента и получить графическое отображение динамики изменений поля зрения, что важно для наблюдения за прогрессированием глаукомы.

Трактовка результатов Кластерный анализ позволяет увидеть, в каком именно участке сетчатки происходят изменения поля зрения.

Трактовка результатов Полярный анализ Pointwise Linear Regression Analysis (PLRA) Специальный анализ, разработанный для функционально-анатомического исследования диска зрительного нерва на периметре Octopus. Ø Поскольку ход нервных волокон сетчатки имеет определенную закономерность распределения на глазном дне, то можно установить места входа данных волокон в ДЗН. Ø Изменения на глазном дне отображаются на схеме ДЗН с помощью отрезков красного/зеленого цветов длиной пропорциональной степени функциональной вовлеченности того или иного сектора. Ø Данные автоматически коррелируются с морфологическим анализом ДЗН с помощью HRT, OCT.

Сравнение методов трактовки результатов Периметры Octopus Периметры Humphrey Глобальный анализ (Global Analysis) Анализ тенденций (GPA: Trend С учетом Mean Deviation (MD) Analysis) С учетом Visual Field Index (VFI) Кластерный анализ (Cluster Analysis) Pointwise Linear Regression Analysis Comparisons Со знаком «+» Corrected Comparisons Со знаком «+» Анализ событий (GPA: Event Analysis) Total Deviation Со знаком «–» Pattern Deviation Со знаком «–» Loss Variance (LV) Pattern Standart Deviation (PSD) Corrected LV (CLV) Corrected PSD (CPSD) Glaucoma Hemifield Test (GHT)

Дополнительные методики автоматической периметрии Fundus Oriented Perimetry (FOP, микропериметрия)[1] Микропериметрия – это комбинированное использование компьютерной периметрии и исследования сетчатки, которое проводится при помощи фундус-камеры. «Удобный и достаточно быстрый, точный и воспроизводимый метод функциональной оценки центральной зоны сетчатки» [2]

Дополнительные методики автоматической периметрии Fundus Oriented Perimetry (FOP, микропериметрия) Center. Vue (ITA) NIDEK (JAP) MAIA[1] MP-1

Методы регистрации полей зрения mf. VEP[1][2][3][4][5] Методика исследования мультифокальных зрительных вызванных потенциалов (mf. VEP) – это способ исследования полей зрения, при котором регистрируется характер изменения волн на электроретинограмме (техника Sutter) в ответ на зрительную стимуляцию с учетом локализации возбужденного участка сетчатки. Методика является объективным методом исследования полей зрения! Технически относится к кампиметрии? o o Минусы методики Необходимость синхронизованной работы двух ПК Сложное программное обеспечение Неинвазивные окулярные электроды Длительность исследования (20+ минут)

Методы регистрации полей зрения mf. VEP o В методике применяется концентрический «шахматный» паттерн, диаметром от 44. 5°[3] до 60°[1][2], демонстрируемый на мониторе компьютера. o Паттерн подразделяется на 60 секторов, в которых попеременно в случайном порядке происходит хроматическая реверсия, во время которой в топически соответствующем участке сетчатки регистрируется «ответный сигнал» [3].

Методы регистрации полей зрения mf. VEP Изменение амплитуды и «сглаженность» ответных волн, т. е. отсутствие нормальной реакции, свидетельствует о снижении светочувствительности данного участка сетчатки. В виде дополнительной методики метод регистрации mf. VEP встроен в современные автоматические периметры Octopus[1] и Humphrey [2]

Отчеты 110 СПб ГБУЗ ДЦ № 7

Анализ данных пороговой периметрии 1 1. Анализ паспортной части исследования 2 2. Оценка достоверности 3. Анализ диаграмм вероятности отклонений. 3 4 4. Конфигурация типичная для дефекта СНВС. 5. Сопоставление с данными офтальмоскопии

Патологические изменения поля зрения Классификация Изменения в поле зрения Сужение границ поля зрения Диффузное Гемианопсия Гомонимная Гетеронимн ая Битемпоральная Биназальная Очаговые нарушения в поле зрения (скотомы) Ø Физиологические/патологическ ие Ø По форме Ø По локализации Ø По степени выпадения зрения Ø По субъективному «отмечанию»

Common visual field defects. A: Constriction of the visual field, B: Ring scotoma, C: Central scotoma, D: Cecocentral scotoma, E: Arcuate scotoma, F: Temporal wedge, G: Blind spot enlargement, H: Multiple scattered defects, I: Hemifields respecting the horizontal meridian, J: Hemifields respecting the vertical meridian, K: Homonymous, L: Bitemporal, N: Incongruous bilateral defects, O: Congruous bilateral defects, P: "Pie in the sky", Q: "Pie on the floor", R: "Punched out" defects

Продолжение

Продолжение

Патологические изменения поля зрения Сужение границ поля зрения Гетеронимная гемианопсия Битемпоральная Правосторонняя Левосторонняя Туннельное зрение Биназальная Гомонимная гемианопсия Трубочное зрение

Патологические изменения поля зрения Скотомы Ø По степени снижения зрительной функции § Абсолютные – полное выпадение зрительной функции в области скотомы. § Относительные – восприятие объекта в области скотомы значительно снижено. С точки зрения периметрии: Класс I – Относительная скотома 1 уровня – интенсивность 0. 8 -1. 2 Б Класс II – Относительная скотома 2 уровня – интенсивность 1. 4 -1. 8 Б Класс III – Абсолютная скотома – интенсивность >2. 0 Б 25 д. Б 15 д. Б 0 д. Б

Патологические изменения поля зрения Скотомы Ø По субъективному «отмечанию» § Положительные – скотома отмечается самим больным в виде тени или пятна. § Отрицательные – скотома не отмечается пациентом, обнаруживается при исследовании поля зрения. § Мерцательные – временное очаговое искажение изображения.

Патологические изменения поля зрения Скотомы Ø По форме § Круглые, дуговые, овальные, секторальные, неправильной формы Ø По локализации § Центральные, парацентральные, центроцекальные, алтитудинальные, периферические

Патологические изменения поля зрения Скотомы Ø Физиологические и патологические 1. 2. Пятно Мариотта Ангиоскотомы Скотома Бьеррума

Патологические изменения поля зрения Топическая диагностика Junction scotome (скотома соединения)

Критерии диагностики и классификации

142

Минимальные критерии выявления глаукомных повреждений. Глаукомный тест сравнения полуполей «вне пределов нормы» в двух последовательных исследованиях. Группа из трех и более пограничных точек в типичных для глаукомы зонах (значение PSD снижено до уровня p < 5% или p < 1%) или одна точка в двух последовательных исследованиях. Значение CPSD снижено до уровня p < 5% в двух последовательных исследованиях. Terminology and guidelines for glaucoma II ed. EGS.

Общие индексы Индексы Периметры Humphrey Octopus Tomey Oculus - MS Average MS Среднее отклонение MD MD AD MD Стандартное отклонение PSD LV PD PSD / LV SF SF Fluctuation SF CPSD CLV - CPSD GHT - GHT GAT Средняя светочувствительность Внутритестовая вариабельность Корректированное стандартное отклонение Глаукомный тест сравнения полуполей

Анализ данных пороговой периметрии 1 1. Анализ паспортной части исследования 2 2. Оценка достоверности 3. Анализ диаграмм вероятности отклонений. 3 4 4. Конфигурация типичная для дефекта СНВС. 5. Сопоставление с данными офтальмоскопии

Верхняя дугообразная скотома Верхняя назальная ступенька

Нижняя дугообразная скотома Верхняя и нижняя назальная ступенька

Секторальный височный дефект

Изолированный парацентральный дефект

Полярный анализ Принципы Мостдиску отнервных волокон к от локальным дефектам вдоль поля зрения к фукциональных изменений к зрительного нерва структуре:

Полярный анализ Объединение структуры и функции

Практические рекомендации 1. Статическая пороговая периметрия – стандарт. 2. Нельзя сравнивать данные разных приборов. 3. Выбор исследования адекватно целям и возможностям пациента. 4. Выполнение периметрии чаще всего направлено на обследование пациентов с глаукомой, выявление ранних изменений и определение динамики заболевания. 5. Оценка периметрии без знания общей клинической картины нецелесообразна

Критерии надёжности для статической периметрии. К "ненадёжным" можно отнести тест, если 1) Fixation losses > 33% и/или. 2) False positives > 33% и/или. 3) False negatives > 33%.