ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им

ГОУ ВПО «ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. М. СЕЧЕНОВА» Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедры член корреспондент РАМН профессор д. м. н. Макацария А. Д. Миома матки. Проверил: профессор д. м. н. Саидова Р. А. Выполнил студент: Стеценко В. В. Гр 2 МПФ 5 курс

Миома матки Миома матки(синонимы: фибромиома, фиброма, лейомиома) -это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки, состоящая преимущественно из элементов соединительной ткани.

Распространенность Это самая распространенная опухоль у женщин, особенно позднего репродуктивного (35 -45 лет-20%) и пременопаузального возраста (46 -55 летдо 40 %). 80% операций в гинекологии

Классификация 1. по локализации: - интерстициальная( или интрамуральная)- опухоль расположена в толще стенки матки; - субмукозная(подслизистая) - значительная часть опухоли выпячивается в полость матки, что приводит к деформации полости; - субсерозная – опухоль разрастается подбрюшинно; -миома на ножке – означает, что миома растет на очень узком основании (ножка), которое соединяет ее со стенкой матки. 2. по размерам (небольшие, средние, большие узлы) 3. по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки); 4. по характеру роста -ложный, обусловленный нарушением кровоснабжения - истинный — за счет процессов пролиферации гладкомышечных клеток

Причины развития миомы матки механические факторы: аборты, диагностические выскабливания, травматические роды; гормональные нарушения, клинически проявляющиеся сбоями менструального цикла: позднее начало менструаций, слишком обильные месячные, что приводит к резким колебаниям половых гормонов повышению или, наоборот, снижению уровня эстрогенов и прогестерона; нерегулярная половая жизнь, особенно с 25 -летнего возраста; дисгармония в сексуальной жизни ; генетическая предрасположенность сопутствующие заболевания: повышенное АД, ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы; малоподвижный образ жизни.

По данным некоторых исследований миома встречается гораздо реже у женщин, родивших хотя бы одного ребенка. Также было доказано, что риск развития миомы гораздо ниже у женщин , принимающих комбинированные оральные контрацептивы в течение длительного времени.

Миома матки: симптомы Обильные, длительные менструации, со сгустками, или ациклические кровотечения, в большинстве случаев сопровождающиеся слабостью и утомлением. При менструальных кровотечениях, носящих длительный и обильный характер, развивается железо-дефицитная анемия, вызывающая различные нарушения деятельности сердечнососудистой системы. Цвет кожных покровов становится бледножелтым, видимые слизистые оболочки бледными, возможно появление отеков на нижних конечностях, пульс учащается. Может возникать одышка, учащенное сердцебиение, нарушение трудоспособности; Ноющие длительные боли в низу живота (у 20 – 30% больных), также могут быть внезапными, схваткообразного характера, вызваны натяжением связочного аппарата матки. Возникновение острых болей связывают с перекрутом ножки миомы, ее ущемлением в шейке, рождением субмукозного узла, с нарушением кровотока. Также влияют некроз и инфицирование узла, которые сопровождаются повышением температуры и чувством слабости;

При больших размерах миомы матки в некоторых случаях происходит нарушение функций органов, расположенных возле матки (мочевой пузырь, прямая кишка), что проявляется постоянными запорами и проблемами с мочеиспусканием. Сдавливание мочеточников миоматозными узлами приводит впоследствии к развитию пиелонефрита и других осложнений; Бесплодие, невынашивание беременности, связанное с подслизистой миомой, которая препятствует нормальному прохождению сперматозоидов. Расположение миомы влияет на проходимость маточной трубы, в некоторых случаях приводит к ее дисфункции. Возникновение осложнений во время родов встречается у каждой третьей пациентки с множественными миомами.

Зачастую миома матки не дает никаких симптомов и является находкой во время профилактического осмотра у гинеколога. Либо бывает так, что симптомы довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы. Наиболее яркие симптомы наблюдается при субмукозном расположении опухоли и при больших размерах миомы любого вида.

Миома матки: диагностика Опрос больной. Сбор анамнеза при миоме матки. Важными для врача являются сведения об образе жизни, вредных привычках, режиме питания пациентки. Кроме того, важно выяснить, какие соматические заболевания перенесла больная, сколько у нее было беременностей и чем они закончились. Производится оценка общего состояния больной (рост, масса тела, особенности распределения жировой ткани). Измеряется артериальное давление, прослушиваются легкие, производится перкуссия живота. Общий гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах) – позволяет врачу осмотреть стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки и прощупать контуры матки. Во время общего осмотра врач гинеколог может заметить увеличение размеров матки, выпячивание или утолщение ее стенок.

Диагностика ультразвуковое исследование при миоме матки. Наиболее информативный метод диагностики миомы матки. Обычно используется для уточнения диагноза, так как достигшая определенных размеров миома обнаруживается уже при обычном гинекологическом осмотре. С помощью ультразвукового исследования можно определить расположение миоматозных узлов, их размер и плотность. Трансвагинальное исследование (с помощью влагалищного датчика) является более информативным, чем трансабдоминальное. Главными признаками миомы являются увеличение размеров матки, деформация ее контуров и появление в ее стенках или полости округлых или овоидной формы образований. гистероскопия- - позволяет осмотреть канал шейки матки и полость матки с помощью специальной оптической системы. Во время гистероскопии может быть выявлена миома шейки матки или субмукозная миома тела матки. Для того чтобы убедиться в том, что миома не является раком, во время гистероскопии врач может взять небольшой кусочек тканей миомы для дальнейшего исследования под микроскопом (биопсия).

Гистеросонография – это метод УЗИ-диагностики, который позволяет исследовать состояние полости матки. Через катетер в полость матки вводится физиологический раствор, чтобы расправить стенки матки. Одновременно проводится ультразвуковое исследование. Для уточнения состояния репродуктивной системы все чаще прибегают к использованию магнито-резонансной томографии (МРТ), которая дает возможность количественного определения интенсивности сигналов, и, следовательно, размеров и локализации объектов. Только гистологическое исследование удаленных узлов (изучение патологоанатомами с использованием микроскопа) позволяет со 100%-ой точностью поставить диагноз миомы матки. Поэтому после оперативного вмешательства, независимо от доступа и объема операции, обязательным является гистологическое исследование для выбора дальнейшей тактики ведения больных. До получения результатов патологоанатомического заключения диагноз "миомы матки" не является правомерным Лапароскопия. Данный метод применяется только в тех случаях, когда специалист не может различить миому матки с опухолью яичника;

Крупным планом – субсерозный миоматозный узел на широком основании. Сосуды хорошо выражены. По УЗИ – признаки активного экстранодулярного кровотока. Тело матки с множеством миоматозных узлов. Один из них – субсерозный на широком основании по передней стенке больше справа, располагается на маточных связках. По задней стенке – миома матки, деформирующая полость матки. Пациентка поступила с жалобами на обильные менструации и боли, беспокоящие в течение последних 3 месяцев. По УЗИ – быстрый рост узлов.

Лечение миомы матки Консервативное лечение миомы матки Цель консервативного лечения миомы матки остановка роста опухоли, уменьшение ее размеров и предотвращение осложнений. Консервативное лечение проводится всем женщинам, у которых: - размеры миомы менее 12 недель беременности; - миома с субсерозным и интерстициальным расположением узлов; - отсутствует выраженная клиническая картина с мено- и метроррагиями и если нет болевого синдрома; - если есть противопоказания к хирургическому лечению (экстрагенитальные заболевания). Основа консервативного лечения - применение гормональных препаратов. При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

1. Антигонадотропины: Даназол, Гестринон. Их действие основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. Лекарства из этой группы используются в лечении миомы только при неэффективности других методов лечения. Данные препараты устраняют симптомы болезни, однако не уменьшают размеры узлов. Использование антигонадотропинов ограничено в связи с их побочными эффектами: усиленный рост волос на теле, прыщи, жирная кожа, изменение голоса. 2. Комбинированные оральные контрацептивы КОК-Жанин, Регулон, Ярина. Останавливают рост опухоли, если размеры узлов не более 2 см. Назначают минимум на 3 месяца. 3. Аналоги гонадропин рилизинг-гормона а. Гн. РГ ( Бусерелин, Золадекс). Лекарства из этой группы является одним из наиболее эффективных средств лечения миомы. Они способны уменьшить размеры узлов более чем на 50% в течение 3 -6 месяцев лечения и помогают устранить симптомы болезни. К сожалению, из-за риска развития остеопороза и других осложнений, связанных с недостатком эстрогена, длительное использование этих лекарств невозможно. После прекращения лечения возможно быстрое восстановление размеров узлов миомы. Препараты из этой группы часто используются для подготовки к операции по удалению миомы. Уменьшение размеров узлов миомы перед операцией помогает уменьшить потерю крови.

Гестагены : Дюфастон, Утрожестан, Норколут Нормализуют рост эндометрия при наличии гиперпластических процессов ( разрастания эндометрия), которые часто развиваются на фоне миомы. В отношении самой миомы эффективность недостаточно высокая. В идеальном варианте гестагены назначают при небольших размерах миомы и сопутствующей гиперплазии эндометрия. Назначают курсами до 8 месяцев. Заслуживает внимание появление на российском рынке за последние 10 лет гормональной спирали “Мирена”, в состав которой входит гестаген – левоноргестрел. За счет ежедневного выброса гормона в матку, Мирена блокирует рост опухоли. Спираль ставят на 5 лет. Плюс спирали еще и в том, что помимо лечебного эффекта, Мирена предохраняет от нежелательной беременности. Антипрогестагены: мифепристон (RU-486) Используется в качестве основного лечения или для подготовки к операции по удалению миомы. Мифепристон способен уменьшить размеры миомы и устраняет симптомы болезни. Мифепристон категорически противопоказан во время беременности из-за риска аборта. Выбор конкретного лекарства, определение дозировки и длительности лечения определяется лечащим врачом.

Хирургическое лечение миомы матки Показания к оперативному лечению миомы матки следующие: - размеры миомы более, чем 12 недель беременности; - субмукозное расположение узлов, интерстициальная миома с центрипетальным ростом; - быстрый рост опухоли; - сочетание миомы с опухолями яичников; - мено- и метроррагии, который приводят к анемии; - при невынашивании беременности и бесплодии. В зависимости от возраста пациентки, от расположения миоматозных узлов, делается выбор в пользу того или иного оперативного вмешательства.

В настоящее время удаление миомы проводят тремя основными способами: при помощи лапароскопии – через небольшие отверстия в животе во время гистероскопии - при помощи специального инструмента, который вводится в матку через влагалище реже удаление миомы проводят через разрез внизу живота Преимуществом лапароскопии и гистероскопии являются: низкая травматичность операции (после операции практически не остается следов) быстрое восстановление после операции возможность сохранить способность женщины иметь детей в будущем. Довольно часто, хирургическое лечение миомы включает полное удаление матки. Удаление матки (гистерэктомия) – применяется в случае больших быстро растущих миом, которые не могут быть удалены другим способом. Эмболизация (закупорка) сосудов питающих миому – это новый и достаточно эффективный метод лечения миомы. Эмболизация маточной артерии подразумевает введение небольшого зонда в кровеносные сосуды снабжающие матку кровью. Определив какие ветви сосудов снабжают кровью миому, врачи закупоривают их с помощью специального вещества, которое вводится в кровеносный сосуд через зонд. После эмболизации питающих сосудов миома быстро уменьшается и рассасывается. Метод показан женщинам молодого возраста, заинтересованных в беременности.

Миома матки: осложнения невынашивание беременности, гипоксия и гипотрофия плода; бесплодие; профузные маточные кровотечения, ведущие к анемии; перерождение миомы в саркому(злокачественную опухоль); быстрый рост опухоли; нарушение питания или перекрут ножки миоматозного узла; послеродовые кровотечения из-за пониженного тонуса матки; гиперплазии эндометрия различного вида; развитие гидронефроза или пиелонефрита.