ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства

ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Щукина Татьяна Анатольевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И КОРИ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14. 00. 09 – Педиатрия 14. 00. 30 -Эпидемиология Научные руководители: д. м. н. Львова Ирина Иосифовна, д. м. н. , профессор, Заслуженный врач РФ Фельдблюм Ирина Викторовна Пермь – 2005 1

Неоднозначность понятий «привит» и «защищен» при охвате профилактическими прививками 95% детского населения с первоочередной иммунизацией детей с нарушением здоровья 2

Цель исследования: разработка тактики вакцинопрофилактики дифтерии и кори у детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний 3

Задачи исследования: 1. Изучить заболеваемость детей до 14 лет и определить структуру инфекционной патологии детей, госпитализированных для стационарного лечения 2. Определить уровень серопротекции у детей, привитых дифтерийным анатоксином и живой коревой вакциной, через 3 -4 недели после осложненных форм острых инфекционных заболеваний 4

3. Дать характеристику преморбидного фона и событий поствакцинального периода у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний 4. Изучить состояние поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета и характер адаптации у детей в острым периоде и периоде реконвалесценции и определить критерии для отбора данной группы детей на иммунизацию 5

5. Разработать тактику вакцинации против дифтерии и кори детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний 6

n 1. 2. 3. n 1. 2. n n Методы исследования Эпидемиологический Эпидемиологического анализа Когортное исследование Проспективное контролируемое наблюдение Общеклинический Изучение анамнеза Клинический осмотр Лабораторный Общий анализ крови с определением характера адаптации Определение в РПГА уровня антител против дифтерии и кори Социологический Статистический 7

Материалы исследования • Отчет о числе заболеваний (ф. 12) 4 • Сведения о работе ЛПУ (ф. 30) 4 • Истории развития детей (ф. 112/у)123 • Истории болезни детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний 93 • Общий анализ крови 492 • Сыворотки крови детей для серологического 409 исследования (РПГА на дифтерию, корь) в т. ч. больных детей 319 здоровых детей 90 • Анкеты для матерей 123 • Диагностические средства: для определения суммарных антител в РПГА • Коммерческие вакцинальные препараты 8

I ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Дети, перенесшие осложненные формы острых инфекционных заболеваний, в 92, 4 2, 7% случаев имеют клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты, в 15, 0 3, 7% случаев – аллергического синдрома и могут быть отнесены к группе риска неблагоприятных событий поствакцинального периода и низкого иммунного ответа на дифтерийный анатоксин и ЖКВ 9

Структура заболеваемости детей до 14 лет за 2001 -2004 гг. без учета болезней органов дыхания (по среднемноголетним данным) 10

Многолетняя динамика заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями детей до 14 лет за 2001 -2004 гг. (в показателях на 1 000) 11

Ежегодно госпитализируется по поводу осложненных форм острых инфекционных заболеваний в возрасте 1 -7 лет 5 тысяч детей, что составляет около 10% от детского населения крупного промышленного центра Каждый четвертый ребенок с той или иной инфекционной патологией требует госпитализации 12

Уровень защищенности против дифтерии и кори у реконвалесцентов осложненных форм острых инфекционных заболеваний и здоровых через 1 месяц после иммунизации 13

Осложненные формы острых инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации ОРВИ, осложненная нейротоксикозом, 30 (32, 3%) пневмонией, отитом Острая кишечная инфекция, осложненная токсикозом с эксикозом 1 -2 степени Ветряная оспа, осложненная пиодермией Всего 19 (20, 4%) 44 (47, 3%) 93 (100, 0%)14

Типы адаптивных реакций n n n Тренировки - число лимфоцитов в пределах средних нормативных показателей Активации - число лимфоцитов, по сравнению со средними нормативными показателями, увеличено до 50% Переактивации - число лимфоцитов, по сравнению со средними нормативными показателями, увеличено более чем на 50% Острого стресса - число нейтрофилов больше верхней границы норматива, а число лимфоцитов – меньше нижней границы Хронического стресса – нейтропения и лимфоцитоз 15

Реализация факторов риска внутриутробных инфекций 16

Синдром нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ) 17

Манифестные формы аллергических заболеваний 18

Частота возникновения событий поствакцинального периода 19

Структура событий поствакцинального периода Характер событий Доля различных событий поствакцинального периода М m Основная Группа группа сравнения ПВР легкие 48, 2 9, 8* 80, 0 7, 4* р 0, 05 ПВР средней силы 22, 2 8, 1 20, 0 7, 4 р 0, 05 ПВР сильные 3, 7± 3, 2 - р 0, 05 ПВО 3, 7± 3, 2 - р 0, 05 Интеркуррентные заболевания 22, 2 8, 1** - р 0, 05 Итого 100, 0 Критерий Стьюдент а (t) 20

II ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Патологические адаптивные реакции у детей являются маркерами снижения или утраты поствакцинального противодифтерийного и противокоревого иммунитета и основанием для проведения иммунокоррекции 21

Адаптивные реакции детей в остром периоде осложненных форм острых инфекционных 22 заболеваний

Отсутствие протективных титров антител Инфекция основная группа сравнения (в остром периоде) против дифтерии 25, 8 4, 5(%) 0 против кори 34, 4 4, 9(%) 6, 7 4, 6(%) 23

У всех «острых» больных, утративших вакцинальный иммунитет против дифтерии и кори и имевших низкие титры антител, имели место патологические адаптивные реакции 24

При средних параметрах противодифтерийных и противокоревых антител в острую фазу осложненной формы болезни наблюдались физиологические адаптивные реакции 25

III ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Иммунокоррекция в периоде реконвалесценции осложненных форм острых инфекционных заболеваний является условием формирования физиологических реакций адаптации и базисом для адекватного иммунного ответа на препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, и живую коревую вакцину и безопасности вакцинации 26

Три группы наблюдения: • 1 (основная)- реконвалесценты, подлежащие плановой и коррегирующей вакцинации с иммунокоррекцией • 2 (сравнения) – здоровые дети, подлежащие плановой вакцинации без иммунокоррекции • 3 (сравнения) – реконвалесценты, не подлежащие вакцинации, без иммунокоррекции 75 30 18 27

Схема иммунокоррекции-вакцинопротекции для детей раннего возраста Виферон – 1 курс 1 свеча 2 раза в день 10 дней 1 свеча 1 раз вдень 5 дней 1 свеча через день 5 дней 1 свеча 1 раз в день 7 дней до и ИРС 19 2 раза в день после прививки 28

Схема иммунокоррекции-вакцинопротекции для детей 6 -7 лет • Циклоферон по схеме: 0, 15 (1 таблетка) 1 раз в день до еды 1 день, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 21, 23 и 1 раз в неделю до и после вакцинации • Алвитил 1 таблетка 1 раз в день после еды 1 месяц и 1 неделя после вакцинации • ИРС 19 2 раза в день 1 неделю до и после вакцинации 29

Физиологические адаптивные реакции через 1 месяц после выписки (перед прививкой) 1 группа 2 группа 93, 9 2, 5% 93, 3 4, 7% 30

Через месяц после выписки (на фоне иммунокоррекции) при той же доле серонегативных детей произошло увеличение числа детей, имевших антитела в средних титрах: при дифтерии с 33, 3% до 48, 0% при кори с 24, 0% до 37, 5% 31

В группе здоровых детей за период наблюдения характер адаптивных реакций и показатели иммунитета не изменились 32

В 3 группе (реконвалесценты без иммунокоррекции) через 1 месяц после выписки доля патологических адаптивных реакций увеличилась с 11, 1% до 50, 3% В 50, 0% случаев имели низкие титры противодифтерийных и противокоревых антител Жалобы: утомляемость, потливость, плохой аппетит (30, 0%), неустойчивый стул (40, 0%), ОРВИ (61, 1%) 33

Число неблагоприятных событий поствакцинального периода 34

IV ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ Критериями отбора на иммунизацию детей, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний, является клиническое выздоровление и формирование физиологических адаптивных реакций 35

Реконвалесценты осложненных форм острых инфекционных заболеваний, привитые против дифтерии и кори Возраст Препарат Количество 18 месяцев АКДС 30 7 лет АДС - М 7 2 -6 лет АД –М (коррекция иммунитета) 7 6 лет ЖКВ 16 2 -5 лет ЖКВ (коррекция иммунитета) 15 Итого - 75 44 31 75 36

Динамика уровня физиологических реакций адаптации 37

Через 1 месяц после проведенной прививки на фоне вакцинопротекции все реконвалесценты были защищены против дифтерии и кори, как и здоровые дети Преобладали средние титры противодифтерийных и противокоревых антител Средние геометрические аналогичны здоровым детям титра были 38

В 3 группе (без иммунокоррекции) через 2 месяца после выписки из стационара все дети имели низкие титры специфических поствакцинальных антител СГТ (log 2 Х)дифтерийных антитоксинов - 4, 41 против 7, 45 у детей 1 группы (p 0, 05) СГТ (log 2 Х) противокоревых антител – 3, 28 против 5, 61 у детей 1 группы (p 0, 05) 39

Кинетика СГТ (log 2 x) дифтерийных антитоксинов 40

Кинетика СГТ (log 2 x) противокоревых антител 41

Формирование физиологических адаптивных реакций в сочетании с клиническим улучшением здоровья через 1 месяц является достоверными критериями биологического выздоровления после осложненных форм острых инфекций и определяет возможность проведения иммунизации 42

Выводы 1. Инфекционные заболевания, включая ОРВИ и грипп, занимают приоритетное место в структуре патологий детей до 14 лет в Свердловском районе г. Перми Доля осложненных форм острых инфекционных заболеваний, потребовавших госпитализации, составила 27, 4% от общей инфекционной заболеваемости и 10, 0% от общей численности детского населения Среди госпитализированных преобладают осложненные формы ОРВИ и ОКИ – 48, 5% и 38, 4%, соответственно 43

2. Дети с осложненными формами острых инфекционных заболеваний, имеют преморбидно высокий риск реализации факторов ВУИ- 98, 4 1, 3%, в 92, 4 2, 7% - клинические проявления синдрома нарушения противоинфекционной защиты, в 15, 0 3, 7% случаев - аллергический синдром. 44

3. Преморбидно число поствакцинальных реакций и интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний достоверно превышало таковое у здоровых детей: 29, 0 4, 7% и 33, 3 4, 9%, по данным экспертизы и анкетирования, против 13, 3 6, 3% и 16, 7 6, 8%, соответственно (p 0, 05) 45

4. Иммунизация (ревакцинация) детей через 1 месяц после осложненных форм острых инфекционных заболеваний, обеспечивает потребовавших уровень госпитализации, серопротекции при дифтерии у 80, 0 9, 2%детей, при кори – у 75, 0 9, 9% против 100, 0% уровня в группе здоровых детей 46

5. В острой фазе осложненных форм острых инфекционных заболеваний утратили протективный уровень детей, дифтерийного антитоксина 25, 8 4, 5% коревых антител-34, 4 5, 6% на фоне патологических адаптивных реакций При выписке из стационара патологические адаптивные реакции наблюдались у 61, 3 5, 0% детей 47

6. Критериями отбора детей для проведения профилактической прививки против дифтерии и кори после осложненных форм острых инфекционных заболеваний являются клиническое выздоровление и физиологические адаптивные реакции 48

Расчет абсолютных показателей лейкограммы Х = (L Э(%)) 100% L – лейкоциты Э – эозинофилы Н – нейтрофилы Л – лимфоциты М - моноциты 49

Возрастная структура детей, госпитализированных по поводу осложненных форм острых инфекционных заболеваний в 20002004 гг. Возраст детей 2000 (абс) 2001 (абс) 2002 (абс) 2003 (абс). 2004 (абс) В среднем (абс) (%) До 1 года 1018 1213 1056 1243 1020 1110 22, 8 1, 2 1 -3 года 912 941 938 1040 1132 993 20, 5 1, 3 4 -7 лет 998 1043 1151 1448 1638 1256 25, 8 1, 2 8 -14 лет 1373 1524 1699 1802 1113 1502 30, 9 1, 2 Общее число госпитализированн ых 4301 4721 4844 5533 4903 4860 - 50

Адаптивные реакции через 1 месяц после вакцинации Тип реакции Физиологические Патологические 1 группа 2 группа 97, 3 1, 7% 66, 8 8, 7% 2, 7 1, 7% 33, 2 8, 7% Не болели ОРВИ Болели ОРВИ 51

Распространенность клинических проявлений СНПЗ Характер клинических проявлений Проявления СНПЗ Достовернос ть различий (р) Больные Здоровые Хроническая патология ЛОР – органов 66, 7 4, 8* 30, 2 8, 5* р 0, 05 Хронический лимфаденит Повторные пневмонии в анамнезе 66, 7 4, 8* 30, 2 8, 5* р 0, 05 50, 0 5, 1** 6, 0 4, 5** р 0, 001 50, 0 5, 2* 19, 0 7, 5* р 0, 05 25, 0 4, 5* 5, 0 4, 1* р 0, 05 24, 7 4, 3* 9, 0 7, 5* р 0, 05 Хроническая герпетическая инфекция кожно-слизистая форма Рецидивирующий бронхит Рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей «ДЧБ» 52

Показатели защищенности против дифтерии и кори детей с осложненными формами острых инфекционных заболеваний 53

Приоритетность инфекционной патологии в структуре общей заболеваемости детей n Широкая распространенность иммунопатологического синдрома нарушения противоинфекционной защиты n Увеличение числа осложненных форм острых инфекционных заболеваний, требующих госпитализации n Иммунизации реконвалесцентов на общих основаниях, без медикаментозной подготовки n 54

Адаптивные реакции детей в остром периоде осложненных форм острых инфекционных заболеваний 55

Противодифтерийный иммунитет через 1 месяц после прививки 56

Структура патологических адаптивных реакций у госпитализированных детей, не имевших серологической защиты против дифтерии 57

Структура патологических адаптивных реакций у госпитализированных детей, не имевших серологической защиты против кори. 58

59

60

61

62

63

n 64

Адаптивные реакции реконвалесцентов, перенесших осложненные формы острых инфекционных заболеваний на фоне иммунокоррекции (1 группа) по сравнению со здоровыми (2 группа) через месяц после ревакцинации. 65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90