ГОУ ВПО Ор ГМА Росздрава Кафедра факультетской педиатрии

ГОУ ВПО «Ор. ГМА Росздрава» Кафедра факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ Доцент И. И. Саломатина

o Надпочечники являются парной железой внутренней секреции, морфологически и функционально состоящей из двух разных по эмбриональному происхождению тканей – коркового и мозгового вещества. o Кора надпочечников – производная мезодермы, синтезирует 3 вида гормонов стероидной природы или кортикостероидов. o Мозговое вещество - имеет общее с нервной системой происхождение и развивается из эмбриональных симпатических клеток.

Анатомия и физиология надпочечников

Кора надпочечников, занимающая по объему 80% всей железы, состоит из 3 -х клеточных зон: o наружная клубочковая минералкортикоиды (zona glomerulosa) o средняя пучковая глюкокортикоиды (zona fasciculata) o внутренняя сетчатая (zona reticularis) половые стероиды ( андрогены и эстрогены)

Отрицательная обратная связь в регуляции продукции кортизола

Основные физиологические эффекты альдостерона: o вызывает усиленную реабсорбцию o o o натрия в дистальных канальцах почек с его задержкой в организме; повышает экскрецию калия с мочой; обеспечивает задержку в организме хлоридов и воды; способствует усиленному выведению ионов водорода и аммония; увеличивает объем ОЦК; формирует сдвиг кислотно-основного состояния в сторону алкалоза; усиливает воспаление и реакции иммунной системы.

Избыточная продукция альдостерона Ведет к задержке в организме натрия и воды отекам и повышению АД потерям ионов калия и водорода нарушению возбудимости нервной системы и миокарда

Недостаточная продукция альдостерона сопровождается: уменьшением ОЦК, гипотензией, угнетением возбудимости нервной системы.

БИОСИНТЕЗ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ Известно несколько ферментных блоков: 20, 22 десмолаза, 17β-гидроксилаза, 11β-гидроксистероиддегидрогеназа, 21 -гидроксилаза, 11β-гидроксилаза, 18 -гидроксилаза, ароматаза, 17β –гидроксистероиддегидрогеназа

Диагностика нарушений функции надпочечников 1)Определение контролируемых корой надпочечников биохимических параметров: o Электролиты (натрий, калий, хлориды); o Глюкоза крови и мочи; o ЭКГ; o Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (остеопороз); o Рентгенография лучезапястных суставов (костный возраст) 2)Исследование базальных уровней и спонтанной суточной секреции гормонов коры надпочечников в крови (кортизол, 11 -дезоксикортизол, прегнинолон, прогестерон, АКТГ, индростендион, дегидроэпи___ стерон, альдестерон, активность_____ и экскреции их метаболитов с мочой (17 -КС, 17 -ОКС, прегнантриола).

3)Проведение функциональных тестов: o Тест стимуляции АКТГ (или проба с синактином) (для диагностики гипокортицизма). o Тест стимуляции кортикотропин-римезин-гормона (для диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности) o «Малый» дексаметазоновый тест (для диагностики синдрома и болезни Иценко-Кушинга) (-) o «Большой» дексаметазоновый тест (при (-) малом тесте с той же целью) o Недельный тест с подавлением дексаметазоном (преднизолоном) для диагностики ВДКН. o Ортостатическая проба (опр. А ) для диагностики гипер Аст и др. 4) Визуализация надпочечников, а при подозрении на гипоталамо-гипофизарную природу заболевания – КТ и МРТ мозга: o УЗИ; o КТ; o МРТ; o ангиография, o сцинциграфия.

Классификация заболеваний надпочечников у детей А. Заболевания коркового слоя надпочечников: I. Гиперкортицизм: 1) синдром Иценко-Кушинга, 2) кортикостерома; 3) андростерома ; 4) кортикоандростерома; 5) гиперальдостеронизм (синдром Конна). II. Гипокортицизм: 1) острая недостаточность коры надпочечников, 2) хроническая недостаточность коры надпочечников (Аддисонова болезнь); 3) кальцификация надпочечников; 4) гипоальдостеронизм. III. Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром). Б. Заболевания мозгового слоя коры надпочечников: 1) феохромоцитома; 2) феохромобластома.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) Это заболевание, передающееся по аутосомнорецессивному типу. Ген, кодирующий синтез этого фермента (CYP 21 В), локализован в коротком плече 6 хромосомы. Частота клинически выраженных форм составляет 1: 11900, частота гетерозиготного носительства 1: 55, стертой формы 0, 01%. В основе болезни лежит дефект ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов коры надпочечников.

Клиническая картина АГС определяется характером блока ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов. В настоящее время различают 4 основные формы этого заболевания: (недостаточность 21 -гидроксилазы - до 95% всех случаев ВГКН) o Вирильная (простая) форма. o Сольтеряющая форма (синдром Дебре-Фабигера). o Неклассическая (стертая, поздно проявляющаяся). (недостаточность 11 -гидроксилазы) o Гипертензивная форма

Клинические особенности различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21 -гидроксилазы

Вирильная (классическая) форма – эта форма развивается при умеренном дефиците фермента 21 - гидроксилазы. Активная вирилизация плода начинается с 20 -25 -й недели гестации. Внутриутробная гиперандрогения приводит к активной вирилизации наружных гениталий. К моменту рождения наружные гениталии: девочки имеют бисексуальное строение: - клитор гипертрофирован , напоминает половой член с гипоспадией; - отмечается различной степени выраженности сращения скротолобиального (мошоночного) шва; - половые губы приобретают вид расщеплённой мошонки; - имеется общее мочеполовое отверстие; - гиперпигментация наружных половых органов, кожных складок, ареол вокруг сосков, анального отверстия; - внутренние половые органы остаются женскими: -яичники, матка с придатками. мальчики незначительное увеличение наружных половых органов - полового члена; гиперпигментация мошонки, кожных складок, ареол вокруг сосков, анального отверстия.

Диагноз 21 гидроксилазная недостаточность, кариотип 46 ХХ, степень вирилизации наружных гениталий по Прадеру 4

Девочка 5 лет. ВДКН, дефицит 21 гидроксилазы

Девочка 5 лет. ВДКН, дефицит 21 гидроксилазы

Синдром ложного преждевременного полового развития мальчика 6 лет. ВДКН вирильная форма

Сольтеряющая форма (75%) – обусловлена полным дефицитом фермена 21 - гидроксилазы. При полном блоке этого фермента кроме гиперандрогении и гиперпигментации на 1 -4 недели жизни развивается клиника острой надпочечниковой недостаточности.

Мальчик 1 год 4 мес. , вес 4200 г. ВДКН, дефицит 21 -гидроксилазы, сольтеряющая форма

Этот же ребенок через 7 мес. терапии

Симптомы: o обильная рвота чз 4 -5 дня после рождения не связанная o o с приёмом пищи; затем присоединяется диарея; плохая прибавка и прогрессивная потеря массы тела; признаки дегидратации; мышечная гипотония, сменяется судорогами; коллапс и кардиогенный шок; при отсутствии терапии может наступить смерть Лабораторно: o гиперкалиемия o гипонатриемия o гипохлоремический ацидоз o гипогликемия

Неклассическая форма дефицита 21 – гидроксилазы • Частота неклассических вариантов в общей популяции очень высока – до 0. 3%. • Дети в неклассической формой заболевания не имеют симптомов постнатальной вирилизации. При рождении наружные половые органы сформированы по женскому типу. В редких случаях возможно небольшое увеличение клитора и высокая задняя спайка на промежности. • У детей обоего пола наиболее частым симптомом, является ранее появление лобкового и аксcилярного оволосения; небольшое ускорение скорости роста и костного созревания, однако конечный рост этих детей соответствует генетическому ожидаемому росту.

(недостаточность 11 -гидроксилазы) Гипертензивная форма Клинические проявления: v Грубая вирилизация наружных гениталий у девочек v Признаки ложного преждевременного полового созревания (ускорение физического развития и маскулинизация телосложений, увеличение размеров полового члена/клитора, преждевременное появление полового оволосения) v Гиперпигментация v Артериальная гипертензия

Диагностика различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21 -гидроксилазы

Мутантые аллели При рекомбинации возникают два типа мутаций: o 1) неравномерный кроссинговер во время мейоза, приводящий к делеции или удвоению гена CYP 21 A 2 o 2) замена (конверсия) между CYP 21 A 2 и CYP 21 A 2 P с переносом инактивирующей мутации с CYP 21 A 2 P на CYP 21 A 2. Описано 9 мутаций в псевдогене CYP 21 A 2 P, которые при переносе в CYP 21 A 2 вызывают инактивацию последнего. o Эти 9 мутаций, вместе с делецией гена CYP 21 A 2 и заменой крупных участков гена составляют 95% всех мутаций, вызывающих недостаточность 21 -гидроксилазы. o Описано около 40 различных мутаций в гене CYP 21 A 2, вызывающих недостаточность 21 -гидроксилазы.

Показания к молекулярногенетическому исследованию o Подтверждение диагноза o Выявление носителей o Пренатальная диагностика o Идентификация мутации для прогнозирования течения заболевания и правильного лечения

Диагностика ВГКН вследствие недостаточности 11 -гидроксилазы

Поддерживающая терапия различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21 -гидроксилазы

Неонатальный скрининг дефицита 21 -гидроксилазы o Неонатальная диагностика 21 - гидроксилазной недостаточности проводится у новорожденных, имеющих бисексуальное строение наружных гениталий (с клиникой или без клиники потери соли) и у мальчиков с клиническими проявлениями синдрома потери соли

Неонатальный скрининг дефицита 21 -гидроксилазы o До получения гормональных данных, подтверждающих или исключающих 21 -гидроксилазную недостаточность всем детям, имеющим аномальное строение гениталий при отсутствии пальпируемых тестикулов необходимо проводить мониторинг уровня электролитов в крови

Неонатальный скрининг дефицита 21 -гидроксилазы o В основе скрининга лежит определение уровня 17 ОНП в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. o Этот метод предложен Pung с соавт. в 1977 г. o К 1991 г. Программу неонатального скрининга внедрили 29 стран мира

Уровень 17 ОНП определяется флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (Дельфия неонатал 17 ОНП, Wallac, Финляндия) o I этап – родильный дом В родильном доме образцы капиллярной крови из пятки берутся у доношенного новорожденного на 4 -е сутки после рождения (у недоношенного на 7 -е сутки), наносятся на фильтровальную бумагу и отсылаются в специализированную лабораторию. Эта процедура выполняется одновременно для скрининга на врожденный гипотиреоз, галактоземию, муковисцедоз и фенилкетонурию. Обязательным условием является тщательная пропитка кровью пятна на фильтровальной бумаге

Уровень 17 ОНП определяется флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (Дельфия неонатал 17 ОНП, Wallac, Финляндия) o I этап – родильный дом В сопроводительных документах, отсылаемых в лабораторию помимо стандартной информации необходимо указать вес новорожденного, срок гестации при недоношенности, прием матерью и /или ребенком дексаметазона, выраженная билирубинемия (>30 мг/дл), применение в/в трансфузии до взятия крови на пятно.

Уровень 17 ОНП определяется флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (Дельфия неонатал 17 ОНП, Wallac, Финляндия) o II этап – лаборатория Лаборатория выполняет исследование уровня 17 ОНП, проводит выборку положительных результатов и повторно тестирует сомнительные результаты. Для детей, рожденных на различных сроках гестации, используются отдельные нормативные стандарты уровня 17 ОНП. Это обусловлено тем, что уровень 17 ОНП у недоношенных и маловесных детей значительно выше, чем у детей, рожденных в срок и имеющих нормальный вес.

Уровень 17 ОНП определяется флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (Дельфия неонатал 17 ОНП, Wallac, Финляндия) o II этап – лаборатория К 9 -10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная обработка результатов должна быть закончена. Информация о всех положительных результатах должна быть немедленно направлена в поликлинику по месту жительства ребенка или в стационар, где он еще может находиться.

Скрининга АГС у доношенных новорожденных 17 ОНР скрининг < 30 нмоль/л 30 – 90 нмоль/л > 90 нмоль/л АГС не заподозрен обследование в МГК Госпитализация, кровь K, Na, 17 OHP клиники- «+/-» Клиники нет 17 ОНР<30 нмоль/л АГС не заподозрен Клиника АГС 17 ОНР>30 нмоль/л Лечение Клиники нет 17 ОНР>30 нмоль/л наблюдение Клиника АГС 17 ОНР>30 нмоль/л Лечение Клиники нет 17 ОНР<30 нмоль/л АГС не заподозрен

Интерпретация лабораторных результатов (доношенные дети, срок гестации >37 недель, вес>2000) Уровень 17 ОНП (нмоль/л) Интерпретация < 30 Ребенок здоров 30 - 90 Результат сомнительный, требуется повторное определение 17 ОНП в контрольном пятне. При повторном получении аналогичных данных – отправление информации по месту жительства > 90 Результат положительный, отправление информации по месту жительства

Скрининг АГС у недоношенных новорожденных 17 ОНР скрининг 7 день 17 ОНР >100 нмоль/л Гест. 23 -32 нед. Клиники «+» (K, Na, 17 OHP) лечение Клиники «-» тест-бланк наблюдение 17 ОНР >60 нмоль/л Гест. 33 -36 нед Клиники «+» (K, Na, 17 OHP) лечение Клиники «-» тест-бланк наблюдение

Интерпретация лабораторных результатов (недоношенные дети, срок гестации 33 -36 недель, вес<2000) Уровень 17 ОНП (нмоль/л) Интерпретация < 60 Ребенок здоров 60 - 100 Результат сомнительный, требуется повторное определение 17 ОНП в контрольном пятне. При повторном получении аналогичных данных – отправление информации по месту нахождения ребенка (стационар, поликлиника) и проведение повторного взятия и тестирования образца крови на фильтровальной бумаге. При повышении уровня 17 ОНП от исходного – результат положительный, инициация обследования эндокринологом. При снижение уровня 17 ОНП от исходного – диагноз не подтверждается. > 100 Результат положительный, отправление информации по месту жительства

o У детей с глубокой недоношенностью (срок гестации 23 -32 недели) результат следует считать положительным при уровне 17 ОНП>150 нмоль/л. o В этом случае следует направить информацию в стационар, где находится ребенок и провести повторное взятие и тестирование образца крови на фильтровальной бумаге. o При повышении уровня 17 ОНП >150 нмоль/л – информация в стационар о положительном результате. При снижении уровня 17 ОНП – диагноз не подтвержден.

o Помимо недоношенности, ложно положительные результаты могут определяться у новорожденных детей с тяжелым общим соматическим состоянием, у детей на фоне в/в трансфузии, у детей с высокой билирубинемией (билирубин >30 мг/дл) o Ложно отрицательные результаты могут определяться у детей, матери которых получали терапию дексаметазоном с целью профилактики и лечения легочной патологии новорожденных.

Уровень 17 ОНП определяется флюороиммунометрическим методом с помощью стандартного набора (Дельфия неонатал 17 ОНП, Wallac, Финляндия) o III этап – поликлиника или стационар по м/ж В случае получения положительного результата, ребенок немедленно вызывается для обследования эндокринологом или подготовленными специалистами -неонатологами в стационаре. В идеале инициация обследования ребенка должна быть начата не позднее 14 дня его жизни (для доношенного ребенка). Проводится взятие крови из вены для исследования К, Nа, 17 ОНП в сыворотке крови ребенка

o При наличии клинических симптомов заболевания: вирилизация наружных гениталий у девочки, повторная рвота, снижение веса, обезвоживание (сольтеряющий криз) у детей обоего пола – лечение назначается немедленно, не дожидаясь результатов взятых анализов.

o Ожидаемая частота АГС, которая будет выявлена по результатам скрининга: 1: 10 000 – 1: 15 000 новорожденных o В целом по РФ число новорожденных в год – 1, 5 млн o Ожидаемое число выявляемых больных – 100 -150 в год

ГИПОФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ГИПОКОРТИЦИЗМ) Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) – это клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталямо -гипофизарно-надпочечниковой системы или нарушения тканевого эффекта стероидных гормонов.

Классификация В зависимости от скорости клинических симптомов заболевания выделяют o Острую надпочечниковую недостаточность o Хроническую (ХНН) недостаточность надпочечниковую

Хроническая надпочечниковая недостаточность В соответствии с локализаций патологического процесса различают: o первичную ХНН; - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивных изменений самих надпочечников. o вторичную ХНН; - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом. o третичную ХНН; - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортико-тропин- рилизинг – гормон.

Классификация первичной хронической надпочечниковой недостаточности I. Врожденная гипоплазия коры надпочечников Аутосомно-рецессивный ген (локализован на 21 хромосоме) или сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Гипоальдостеронизм Недостаточность кортикостеронметилоксидазы I и II типа, аутосомнорецессивный тип наследования. Адренолейкодистрофия Дефект окисления жирных кислот. Недостаточность надпочечников сочетается с поражением ЦНС. Наследуется сцеплено с Х-хромосомой. Семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов Дефект рецепторов к кортикотропину. Аутосомно-рецессивный тип наследования. Синдром Аллгрова Недостаточность надпочечников сочетается с ахолазией кардиального отдела желудка, отсутствием образования слез и др. вегетативными нарушениями.

Классификация первичной хронической надпочечниковой недостаточности II. Приобретенная Деструктивное поражение надпочечников o Аутоиммунный адреналит изолированный или в сочетании с o o o другими заболевания-ми аутоиммунного генеза (аутоиммунный полигландулярный синдром 1 и 2 типов. Инфекции (туберкулез, сифилис, ВИЧ-ассоциированный комплекс, микозы), корь, ОРВИ. Кровоизлияния (ДВС-синдром, синдром Уотерхауса-Фридериксена). Амилоидоз. Метастазы злокачественных опухолей. Двусторонняя адреналэктомия и др

o Термином Болезнь Аддисона в настоящее время принято обозначать первичную ХНН, туберкулезного или аутоиммунного (идиопатического) генеза, т. е. те варианты первичной надпочечниковой недостаточности, которые описал Томас Аддисон (1955 г. ) на основании результатов вскрытия. o Эта форма встречается с периодичностью 1: 100 тыс населения, в 2 раза чаще у лиц мужского пола зрелого и пожилого возраста. У детей ХНН диагностируется редко в связи с многообразием и неспецифичностью симптомов гипокортицизма.

Причины вторичной и третичной (центральной) ХНН: o Заболевания и повреждения гипофиза и гипоталямуса, o o o o o приводящие к снижению выработки АКТГ. Опухолевые процессы (аденомы, кранео-фарингиомы). Облучение и хирургические вмешательства на гипоталямо-гипофизарные области, последствия внезапной отмены глюкокортикоидов. Травматические повреждения. Кровоизлияния в гипофиз. Длительное применение высоких доз глюкокортикоидов. Ишемия гипофиза вследствие большой кровопотери в родах (синдром Шиена). Инфекции, аутоиммунный гипофизит. Врожденный пангипопитуитаризм или изолированная недостаточность АКТГ, Врожденные множественные или изолированная недостаточность кортиколиберина.

Клиника Основные клинические симптомы ХНН связаны с недостаточностью кортикостероидов и альдостерона. Клинические симптомы развиваются медленно. o o o o o При врожденной гипоплазии надпочечников симптомы ХНН могут проявляться вскоре после рождения и связаны они с потерей соли. Отмечаются: Вялость. Потемнение кожи, реже слизистых оболочек. Плохая прибавка в массе (потеря массы после рождения превышает физиологическую норму на 300 -500 г, . Срыгивание. Мочеиспускания вначале обильные, частые. Снижение тургора тканей. Жажда (с удовольствием пьют подсоленую воду) Часто диспептические расстройства. Интеркуррентные заболевания провоцируют кризы острой надпочечниковой недостаточности. Нередко ХНН у детей протекает стерто и диагностируется в случае присоединения интеркуррентных заболеваний.

У детей старшего возраста основными симптомами ХНН являются: o o o o Слабость, утомляемость проходят после Адинамия, особенно к концу дня ночного сна Могут возникать периодически в связи с интеркуррентными заболеваниями, операциями, стрессами. Потеря аппетита, снижение массы тела. Извращение вкуса (едят соль горстями, особенно во 2 -й половине дня. Нередко тошнота, рвота, боль в животе (в результате снижения секреции пепсина и соляной кислоты, что приводит к гипонатриемии). Изменение стула (поносы, запоры). Жажда, полиурия. Артериальная гипотония – ранний симптом, снижается систолическое и диастолическое давление, брадикардия. Часто ортостатическая гипотония, с чем связаны головокружения и обмороки. Уменьшаются размеры сердца, возможны одышка, сердцебиение, нарушение ритма (от гиперкалиемии). Гипогликемические состояния. Нейрогликопенический синдром (апатия, недоверчивость, подавленность, чувство страха, возможно судороги). Изменения функций ЦНС (снижение памяти, эмоциональная утомляемость, рассеянность внимания, расстройство сна). При сочетании с адренолейкодистрофией – атаксия, судороги, боли в мышцах и суставах. Потемнение кожи и слизистых. При рано начавшемся заболевании дети отстают в физическом и половом развитии.

Диагностика надпочечниковой недостаточности Этапы Методы исследования 1. Клиниколабораторный скрининг (предположение о наличии 1 -ХНН) 1 Оценка клинической картины. 2. Клинический анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз, умеренная анемия). 3 Биохимический анализ крови (повышение уровней калия, креатинина, мочевины, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия). 4. Полиурия, никтурия, гипоизостенурия, гиперкальциурия, повышение сут. экскреции калия, снижение суточной экскреции натрия и хлора с мочой). 5. ЭКГ (гиперкалиемия). 6. Показатели кислотно-основного состояния. 7. Определение сахара крови натощак(гипогликмия). 8. Рентгенограмма лучезапястных суставов ( «костный возраст» ). 2. Оценка функции коры надпочечников и верификация диагноза (доказывает или (отвергает гипокортицизм) 1. Кортизол крови в утренние часы (менее 170 нмольл). 2. Альдостерон, активность ренина плазмы. 3. Тест со стимуляцией АКТГ (проба с синактеном), при концентрации кортизола менее 550 нмольл – НН. 4. Определение АКТГ (резкое повышение характерно для 1 -ХНН, понижение – для 2 -ХНН). 5. Тест со стимуляцией КТРГ. 3. Нозологический диагноз(этиологиче ская диагностика) 1. Исключение инфекций. 2. Антитела к антигенам стероидпродуцирующих клеток. 3. УЗИ надпочечников, КТ, МРТ. 4. Визуализация головного мозга. 5. Генеалогический метод. 6. Тонкоигольная биопсия.

Необходимо учесть, что при своевременной диагностике и правильно подобранной заместительной терапии хроническая надпочечниковая недостаточность имеет благоприятный ПРОГНОЗ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ при хронической надпочечниковой недостаточности проводят с o Кишечными инфекциями; o Интоксикациями; o Глистной инвазией; o Хроническим пиелонефритом; o Несахарным диабетом; o Сольтеряющей формой АГС; o Гипотрофией неясной этиологии; o Гастритами; o Синдромом вегетативной дистонии.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) может быть проявлением или осложнением целого ряда эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Основными причинами ОНН являются: o Кровоизлияния в надпочечники (Синдром Уотерхаусаo o o Фридерихсена); Акушерская патология (родовая травма, асфиксия, тазовое предлежание, акушерские пособия); Врожденная аплазия, гипоплазия надпочечников; Сольтеряющая форма АГС; Тяжелые интоксикации; Инфекционные заболевания (менингококковая инф. и др. ); Присоединение интеркуррентных заболеваний, операций и другие стрессовые ситуации при ХНН; Лимфатико-гипопластический диатез; Гипотрофия; Тяжелое течение болезней крови (гемофилия, лейкемия); Злокачественные опухоли; Быстрая отмена клюкокортикоидов при ХНН; Тотальная адреналэктомия по поводу болезни Иценко. Кушинга.

КЛИНИКА o В клинике ОНН, кроме симптомов, свойственных кризу, всегда имеются проявления причин его возникновения: операционный стресс, инфекция (чаще пневмонии, бронхит и др. ). o УСИЛИВАЮТСЯ слабость, гиперпигментация кожи и слизистых, аппетит прогрессивно ухудшается, тошнота переходит в рвоту, которая становится неукротимой, появляется жидкий стул, у некоторых больных возникают резкие боли в животе.

ВЕДУЩИЕ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ ОНН: Глубокое снижение АД; Пульс слабого наполнения; Глухость сердечных тонов; Бледность слизистых, акроцианоз; Профузный пот; Похолодание конечностей, гипотермия; Нарастающая гипогликемия; Гиперазотемия; Гиперкалиемия, которая может привести к остановке сердца; o Мозговые нарушения (судороги, бред. Затемнение сознания, заторможенность, менингеальные симптомы, ступор). o o o o o

ДИАГНОСТИКА 1. Анамнестические данные. 2. Клинические проявления. 3. Однократное определение уровня гормонов всегда неинформативно (альдостерон, кортизол, АКТГ). 4. Лабораторные данные: o Гипонатриемия (130, 0 мэкв и менее). o Гиперкалиемия (до 5 – 8 мэкв). o Уменьшение соотношения калийнатрий (норма-32). o ЭКГ (проявления токсического воздействия калия: высокий, заостренный зубец Q, замедление проводимости, удлинение интервала SТ и комплекса QRS, низковольтная ЭКГ). o Гипохолестеринемия. o Гипогликемия. o Повышение гематокрита. o Повышение мочевины, остаточного азота. o Ацидоз. o ОАК (лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз) 5. Диагностические тесты при ОНН противопоказаны!

§ Лечение Наибольшая опасность для жизни возникает в первые сутки острого гипокортицизма Первоочередные задачи: ü Введение достаточного количества КГ ü Борьба с обезвоживанием, шоком, коллапсом ü Коррекция электролитных нарушений § § • • Предпочтение – препаратам гидрокортизона Для внутривенного струйного и капельного введения –препараты гидрокортизона натрия сукцината (солу-кортеф) Для внутримышечного введения – препараты гидрокортизона-ацетата (суспензия)

Общеврачебный уровень оказания помощи o АД ниже 60 мм. рт. ст. – в/в гидрокортизон (10 мг/кг) o АД выше 60 мм. рт. ст. – в/в преднизолон (10 мг/кг), в/м гидрокортизон (5 мг/кг) , в/м ДОКСА (0. 5 мг/кг в среднем 10 -20 мг/сут o АД выше 70 мм. рт. ст. – госпитализация в профильное соматическое отделение o АД ниже 70 мм. рт. ст. – вызов бригады интенсивной терапии

Квалифицированный уровень оказания помощи q Инфузионная терапия § § § q q глюкозо-солевые растворы у детей раннего возраста -3: 1 После 5 лет – 2: 1 У старших детей -1: 1 (10 -20 -30 мл/кг/час) При артериальной гипотонии – допамин, норадреналин, мезатон в 200 мл р-ра глюкозы, коргликон Заместительная терапия глюкокортикоидами Первая доза препарата – 50% от суточной (0, 5 этой дозы – в/в струйно и 0, 5 в/м) Оставшаяся доза распределяется равномерно через каждые 3 -4 часа Адеквантая оксигенотерапия Антибиотики – по показаниям

Суточные дозы КГ Фазы коллапса Симпатикотоническая Гидрокортизон – 10 мг/кг Преднизолон -2 мг/кг Ваготоническая Гидрокортизон – 20 -30 мг/кг Преднизолон -3 -5 мг/кг Паралитическая Гидрокортизон – 40 мг/кг Преднизолон – 8 -10 мг/кг

Б л а г о д а р ю з н а и е в ! н и м