ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава Кафедра

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра эпидемиологии КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ВИЛЬМС ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА К. м. н. , старший преподаватель кафедры Омск - 2010

Раннее клиническое испытание (n=2) В конце XVIII века король Швеции Густав III решил, что кофе – это яд и заказал клиническое исследование. Дизайн исследования • Король приговорил осужденного за убийство ежедневно пить кофе • Контроль: другой осужденный убийца был приговорен ежедневно пить чай • Исход: смерть • Два врача были назначены для определения результата

РЕЗУЛЬТАТЫ Сначала умерли врачи • Король был убит • Заключенные жили долго – пивший чай умер в возрасте 83 года – данных о втором нет • • Результаты исследования не повлияли на принимающих решения: • Кофе в Швеции был запрещен в 1794 и 1822 гг.

Нарастание знаний о болезни и экспозиции Дискриптивные Создание гипотезы ИСК Изучение связей и исходов Когортные Изучаем влияние экспозиции Клинические исследования Проверяем связь/влияние

Эксперимент –самый надежный способ испытания правильности гипотезы о причине болезни и о действенности вмешательства

• Действенность – способность вмешательства предотвращать нежелательные исходы в условиях эксперимента • Эффективность – способность вмешательства достигать тех же целей в условиях обычной практики

• Объект эксперимента • Формирование выборки: ошибки Пациенты из разных отделений Поступающие в определенный день недели Определенные месяцы года Отбор врачом или медсестрой • Критерии включения и исключения • Согласие участников • Планирование числа участников

Случайность • Случайные ошибки бывают только в исследованиях на выборках, в случае попытки экстраполяции результатов • Существуют методики расчета требуемого размера выборки - зависит от частоты и вариации признака или от степени различия признака (например, его частоты) в двух сравниваемых популяциях • При случайной методике отбора, почти не зависит от того, какой процент от изучаемой популяции попал в выборку

Две важнейших характеристики, определяющие пригодность выборки • Репрезентативность (качественная) – типичность выборки для изучаемой популяции, зависит от метода составления выборки • Размер выборки – не имеет отношения к качественной репрезентативности

Репрезентативность - это способность выборочной совокупности как количественно, так и качественно отражать свойства генеральной совокупности.

Неконтролируемый эксперимент • • Недостатки: Обнаружение эффекта там где его нет Волнообразность течения Психологическая систематическая ошибка

Экспериментальные исследования: рандомизированные клинические исследования (РКИ) • Сравнение исходов (этиологии, причин, эффективности) в исследуемой и контрольной группах после вмешательства • Наиболее мощный способ оценки эффективности • «Золотой стандарт» проведения клинических исследований - контролируемые рандомизированные исследования с применением двойного слепого метода.

Рандомизация • • • “Рандомизация” означает рандомизированное (в случайном порядке) распределение вида лечения Цель: Равномерно распределить известные и неизвестные конфаундеры, чтобы обеспечить сопоставимый риск развития исхода во всех группах по состоянию на начало исследования. Метод: Отбор в группы с помощью ряда случайных чисел (таблица или компьютер) или отбор в режиме реального времени методом вытаскивания карточек из шляпы, подбрасывания монеты Не по дню недели, фамилии пациента, номеру карты пациента… Порядок отбора не должен быть известен исследователю, проводящему набор пациентов

СХЕМА РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО ИСПЫТАНИЯ

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАННЕЙ ВЫПИСКИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПОЛЕВОЕ ИСПЫТАНИЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА НОВОГО СВЕТА (КЛНС)

Рандомизированные клинические исследования (РКИ) виды контроля: • Плацебо-контроль – Сравнение одной и более групп пациентов, получающих лечение, с группой пациентов, получающих такую же лекарственную форму, не содержащую активное вещество. • Методы лечения – Сравнение двух и более групп пациентов, получающих лечение разными препаратами • Исторический контроль – Сравнение результатов текущего исследования с результатами подобных исследований, проведенных в прошлом.

Рандомизированные клинические исследования (РКИ) виды контроля: • Контроль с отсутствием лечения – Сравнение двух групп пациентов, только одна из которых получает лечение • Параллельный контроль сравнения применяемых доз – Сравнение групп пациентов, получающих одинаковый препарат в разных дозах

РКИ: исследование параллельных групп Рандомизация Выборка Лечение A Лечение B Оценка результатов

РКИ: перекрестный дизайн Рандомизация Период выведенияt Rx A Период выведения Rx A Анализ данных Выборка Rx B Исход

РКИ: факторный дизайн Выборка Лечение A Лечение B Лечение A+B ПЛАЦЕБО Оценка

Роль ослепления • Ослепление – один из методов, позволяющий быть уверенным в добросовестности проводимого исследования после рандомизации – т. е. все вмешательства и оценка исхода одинаковы в обеих группах лечения. • Ослепление осуществляется с помощью назначения плацебо/фиктивного лечения Ослепление: 1. пациентов 2. исследователей 3. лечащих врачей 4. лиц, проводящих оценку • Повторим, целью является гарантия того, что“различия в наступлении исходов связаны исключительно с различиями в режимах терапии”

Границы исследования • Определение исходов является ключевым этапом качественно проведенного исследования (т. е. подтверждающим исходную гипотезу) • Жесткие (например смерть) и мягкие (например, качество жизни – по результатам, полученным с помощью Опросника по качеству жизни (QOL)) • Первичные (например, АД для антигипертензивной терапии) • Вторичные (например инсульт, инфаркт миокарда) • Замещение (например, ангиотензин сыворотки)