ГОУ ВПО Ниж ГМА Росздрава и Соцразвития Кафедра

ГОУ ВПО Ниж. ГМА Росздрава и Соцразвития Кафедра Детских инфекций Цирроз печени в детском возрасте Горев В. В. , гр. 614 Куратор: Сенягина Н. Е. г. Нижний Новгород, 2013

Определение Kirros (греч. ) — рыжий в соответствии с цветом печени при патологоанатомическом исследовании и предложен в 1819 г. Р. Лаэннеком. Под циррозом печени понимают всякий хронический воспалительный процесс в печени, который сопровождается гибелью и узловой пролиферацией паренхимы, а также реактивным разрастанием соединительной ткани.

Желтуха при циррозах Желтуха может быть проявлением цирроза: а) в дебюте заболевания (механические желтухи); б) в финале заболевания (проявление печёночно-клеточной недостаточности)

Классификация I По морфологическому признаку: Макронодулярный (крупноузловой, постнекротический). Микронодулярный (портальный, септальный). Смешанный. Билиарный (на стадии формирования сходен с микронодулярным, но далее развивается внутрипеченочная обструкция за счет пороков развития внепеченочных желчных путей или без них).

Макронодулярный цирроз печени Макроскопически печень уменьшена в размерах, плотная, с крупными узлами (более 3 мм в диаметре), разделенными широкими и глубокими бороздами.

Микронодулярный цирроз печени Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции, с равномерной мелкозернистой поверхностью, узлы менее 3 мм в диаметре, разделены прослойками соединительной ткани.

Билиарный цирроз печени Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серозеленая, поверхность ее гладкая либо мелкозернистая. При вторичном билиарном циррозе, обусловленном обструкцией желчных путей камнем, опухолью, или инфекцией желчных путей и развитием холангита (холангитический цирроз), печень увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Классификация II. По этиологическому признаку: инфекционный (после острого гепатита В, С, B+D, G, ХГ, НГ, гораздо реже — после врожденного сифилиса, сепсиса, централизованной цитомегалии); обменный (наследственные ферментопатии: гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит -антитрипсина, галактоземия, гликогенная болезнь III, IV типов, непереносимость фруктозы, липидозы, тирозинемия); 1

II. По этиологическому признаку: вследствие обструкции желчных путей (атрезия внепеченочных желчных путей, киста холедоха, синдром Алажилля, дефицит -антитрипсина, болезнь Байлера, муковисцидоз); застойный как следствие сердечно-сосудистой патологии (слипчивый перикардит, легочная гипертензия, болезнь Бадда — Киари, веноокклюзионная болезнь) и других видов внепеченочной блокады портального кровообращения; алкогольный; иммунопатологический (аутоиммунный - “люпоидный” гепатит); индийский детский цирроз; идиопатический (криптогенный); неклассифицированный (лекарственный — метотрексат и др. , квашиоркор; язвенный колит и др. ). 1

Этиология ЦП в детском возрасте Хронический аутоиммунный гепатит; Гигантоклеточный гепатит новорождённых (в т. ч. вирусные гепатиты В или С); Гемохроматоз новорождённых (его первым проявлением может быть фульминантная печёночная недостаточность); Метаболические нарушения: болезнь Вильсона, галактоземия, болезнь Фанкони, гликогеноз IV типа, муковисцидоз; Веноокклюзионная болезнь печени; Врождённый фиброз печени; Холестаз; Недостаточность 1 -антитрипсина

III. По клинико-функциональному признаку стадия (начальная, сформированная, дистрофическая), фаза (неактивная, активная), течение (прогрессирующее, стабильное, регрессирующее), нарушение функции печени (отсутствует, легкое, тяжелое), портальная гипертензия (отсутствует, умеренная, выраженная), гиперспленизм (есть, нет).

Клиническая классификация по Чайлд -Пью Критерии 1 балл 2 балл 3 балл Билирубинемия (N=20 мкмоль/л) Менее 25 25 - 40 Более 40 Альбуминемия (N=3, 5 -4 г/л) Более 3, 5 2, 8 - 3, 5 Менее 2, 8 Протромбиновый индекс (N=80 -110%) 80 - 110 60 - 79 Менее 60 Энцефалопатия Нет Непостоянная, неглубокая Выраженная (кома) Асцит Нет Умеренно выраженный Значительно выраженный Варикозное Менее 2 3 -4 мм 5 мм и более В зависимости от суммы баллов по всем параметрам выставляется класс цирроза: Стадия цирроза A (Child A) - 5 -6 баллов. Стадия цирроза B (Child B) - 7 -9 баллов. Стадия цирроза C (Child C) - 9 -15 баллов.

Осложнения. - печеночная кома; - кровотечение из расширенных вен пищевода, желудка; - переход асцита в перитонит; - тромбоз воротной вены; - развитие рака печени; - печеночная недостаточность; - печеночно-почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

Клинические проявления циррозов печени характеризуются развитием следующих синдромов: 1. Эндотоксемия. 2. Печеночная энцефалопатия (снижение детоксикации в печени). 3. Геморрагический (дефицит факторов свертывания) 4. Гормональный дисбаланс (гиперэстрогения - эритема ладоней, телеангиэктазии, потеря волос, атрофия яичек, гинекомастия). 5. Отечный (снижение онкотического давления вследствие гипоальбуминемии, задержка натрия и воды, обусловленная снижением расщепления альдостерона в печени). 6. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода, передней стенки живота ( «голова медузы» ) и геморроидальных вен, спленомегалия). 7. Асцитический. 8. Гипербилирубинемия. 9. Холестаз. 10. Диспептический. 11. Астеновегетативный. 12. Гепатолиз.

Жалобы I. Астеновегетативный синдром. II. Диспепсический синдром. III. Психоневрологические симптомы (при наличии печёночно-клеточной недостаточности в фазу сформированного цирроза). IV. Геморрагический синдром.

Особенности объективного обследования Гепатомегалия, уплотнение ткани печени, Спленомегалия, уплотнение ткани селезёнки, Увеличение объёма живота, Периферические отёки, Проявления геморрагического синдрома: экхимозы, Внепечёночные знаки: Явления капилляреита, Сосудистые звёздочки, Пальмарная эритема, Расширение вены передней стенки живота

Хронический активный гепатит. Пальмарная эритема Цирроз печени у ребенка 4 лет. Желтуха. Цирроз печени. Венозная сеть на спине. Цирроз печени. Расширенная сосудистая сеть в области живота. Телеангиэктазии. «Инфекционные болезни у детей» , Н. И. Нисевич

Особенности объективного обследования Отёчно-асцитический синдром: Увеличение размеров живота, Асцит, гидроторакс, Периферические отёки (пастозность голеней и др. )

Вирусный гепатит В, злокачественная форма (сокращение размеров печени, интенсивная желтуха, олигурия). Вирусный гепатит В, злокачественная форма. Печеночная кома. Вирусный гепатит В, тяжелая форма. Яркая желтуха, пастозность лица Вирусный гепатит В. Яркое желтушное прокрашивание ладоней при печеночной коме.

Ксантоматоз - образование пятен на коже в виде жёлтых бляшек, вызванное нарушением липидного обмена в организме. (туберозные ксантомы– на коже коленных, локтевых областей; сухожильные- на сухожилиях разгибателей кистей и стоп, на ахилловом сухожилии; плоские, высыпающие ксантелазмы – на веках) Ксантомы чаще всего образуют т. н. пенистые клетки, в которых содержатся кристаллы холестерина, липоиды и жиры. Это - результат или симптом врожденного или приобретенного нарушения обмена жиров.

Особенности лабораторной диагностики ЦП у детей 1. Биохимический анализ крови: Гипербилирубинемия различной степени выраженности: Билирубин – N, или > N( при билиарном ЦП общий билирубин до 300 -500 мкмоль/л за счёт прямой фракции, в финале – непрямой), Активность Ас. Ат, Ал. Ат – N, >N,

Инструментальная диагностика циррозов УЗИ ОБП: Гепатомегалия, Неоднородность эхоструктуры печени, Гиперэхогенные включения в паренхиме (УЗ – признаки фиброза), Обеднение сосудистого рисунка, Спленомегалия, Сужение печёночных вен, Расширение диаметра селезёночной вены, Замедление кровотока по воротной вене (по данным доплерографии)

УЗИ печени у пациента с циррозом печени. Орган обладает повышенной эхогенностью по сравнению с паренхимой почки (R). Асцит.

Эхограмма печени (а) и селезенки (б) ребенка с циррозом печени в исходе хронического вирусного гепатита дельта.

Пункционная биопсия печени при циррозе Некроз, Инфильтрация, Дистрофия, Выраженный фиброз, Нарушение архитектоники: образо вание узлов регенерации Крупноузловой цирроз. Видны узлы различного размера, состоящие из регенерирующих гепатоцитов; узлы пересекаются тяжами фиброзной ткани различной толщины, в которых видны пролиферирующие жёлчные протоки. Жировая инфильтрация отсутствует.

Билиарный цирроз печени. В препарате определяются расширения и разрывы желчных капилляров с образованием «озер желчи» , явления холангита и перихолангита, разрастание соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с формированием узловрегенератов. Гепатоциты в состоянии дистрофии. Мелкоузловой цирроз. Выраженная жировая дистрофия. Часты некрозы гепатоцитов. Ткань печени пересекают фиброзные септы.

Первичный склерозирующий холангит хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилатацией внутри- и внепеченочных желчных протоков, имеющее прогрессирующее течение, и приводящее к развитию вторичного билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности. Склерозирующий процесс может поражать также желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

Типы ПСХ Первичный – в сочетании с НЯК или без него. Инфекционный: Бактериальный – обычно сопровождает обструкцию желчных путей при синдроме “слепого мешка”, Осложняющий течение другого заболевания – обычно при первичном или вторичном иммунодефиците. Сосудистый: При обструкции печёночной артерии, При воздействии цитотоксических препаратов на печёночную артерию.

Диагностические критерии. Дифф. диагноз -Генерализованные чёткообразные изменения и стеноз желчных путей при холангиографии. Необходимо исключить рак желчных протоков, обычно путём динамического наблюдения. Специфических методов диагностики не существует. Всегда, даже при отсут. симптомов следует исключать НЯК, б-нь Крона (ректороманоскопия и биопсия с. о. прямой кишки)

Лабораторные исследования Признаки холестаза, повышение уровня ЩФ в 3 раза >N, Повышение меди и церулоплазмина в сыворотке крови, меди в печени, Повышение гамма-глобулинов и Ig M (40 -50% случаев), Антимитохондриальные антитела отсутствуют

Инструментальная диагностика Холангиография (выявление участков неравномерного сужения и расширения (чёткообразность) внутри- и внепечёночных желчных путей), УЗИ (утолщение стенок желчных протоков), КТ (минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков)

При диагностике и тактике ведения детей с циррозами важно учитывать: Возраст( атрезия внутрипечёночных протоков – некурабельное заболевание), Этиологию, Скорость прогрессирования заболевания, Наличие осложнений, Наличие вирусной репликации у больных с вирусными циррозами (возможно реинфецирование трансплантанта)

Современные подходы к лечению ЦП у детей Лечение основного заболевания: -оперативное (при мех. желтухах), -противовирусная терапия (при HBV, HCV, HDV инфекции), Медь и железоэлиминирующая терапия (при болезни Вильсона – Коновалова и наследственном гемохроматозе), Специфическое и патогенетическое лечение (если разработано) при наследственной обменной патологии

Выводы ЦП является терминальным проявлением паренхиматозного гепатита, может быть обусловлен различными инфекционными и неинфекционными причинами, меет свои стадии течения и осложнения. Важна своевременная диагностика состояния, приводящего к развитию ЦП с целью проведения своевременной и адекватной терапии.