ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА

Скачать презентацию ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА

Рак легкого.ppt

Количество слайдов: 89

ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАК ЛЕГКОГО К. м. н. Сангаева Л. М.

Актуальность проблемы Ø К концу 90 -х годов рак легкого составляет 50 человек на 100000 населения. Ø Занимает 1 место в структуре онкозаболеваний среди всех раков Омоложение рака легких. Рост заболеваемости среди женщин за счет активного курения Ø 2

Факторы риска: Ø распространение курения Ø загрязнение атмосферы Ø рост хронических заболеваний легких Ø профессиональные вредности производство химических соединений (в состав которых входят хром, никель, мышьяк, берилий, добыча руд) 3

Частота рака легкого по локализации Ø правое легкое чаще, чем левое Ø поражение верхней доли чаще других Ø I, VI, IX, X сегменты Ø чаще в устьях сегментарных бронхов Ø в дальнейшем развитии еще дальше централизуются: долевые, главные Ø центральный рак встречается чаще (в 60 -65% случаев) 4

Классификация рака легкого (гистологическая) Ø I тип – плоскоклеточный Ø II тип – аденокарцинома (железистый рак) Ø III тип – мелкоклеточный рак Ø IV тип – крупноклеточный рак 5

Классификация рака легкого (гистологическая) Ø плоскоклеточный рак – чаще это центральный рак, дает картину сегментарных, долевых затемнений. Если растет как периферическая опухоль, то это опухоль с распадом Ø аденокарцинома - растет как периферическая опухоль с быстрым инфильтрирующим ростом и часто сочетаются с распадом. Бронхоальвеолярный рак имеет свои особенности (дают картину пневмониеподобных очагов и фокусов) 6

Классификация рака легкого (гистологическая) Ø мелкоклеточный рак – наиболее активен по метастазированию и его течению , дает метастазы по лимфатическим путям, поражается средостение очень быстро, дает картину расширения средостения, почти не распадаются Достоверно по данным рентгенографии судить о гистологической форме опухоли невозможно 7

Классификация TNM Ø Ø Ø T – оценка состояния первичной опухоли N – наличие метастазов в регионарных лимфоузлах M – наличие отдаленных метастазов 8

Классификация TNM для центрального рака легкого Ø Ø Ø To – опухоль не определяется T 1 – опухоль ограничивается сегментарным бронхом T 2 – опухоль ограничивается поражением долевого бронха T 3 – опухоль поражает 2 и более бронхов и распространяется на главный бронх T 4 – опухоль распространяется за пределы легкого 9

Классификация TNM для центрального рака легкого Ø Ø No – нет клинических, рентгенологичсеских, эндоскопических признаков увеличения регионарных лимфоузлов N 1 – имеются соответствующие признаки вовлечения регионарных лимфоузлов Mo – нет признаков отдаленных метастазов M 1 – имеются отдаленные метастазы в другие органы, имеется плевральный экссудат с наличием опухолевых клеток 10

Классификация TNM для периферического рака легкого Ø Ø Ø To – опухоль не определяется T 1 – опухоль не выходит за пределы 1 сегмента T 2 – опухоль не выходит за пределы 2 сегментов T 3 – соответствует поражению доли T 4 – переход на соседние органы, грудную сенку, перикард 11

Классификация TNM для периферического рака легкого Ø Ø Ø Na – нет поражения внутригрудных лимфоузлов Nb – имеются соответствующие признаки вовлечения внутригрудных лимфоузлов Nc – поражены лимфоузлы других групп Mo – нет признаков отдаленных метастазов M 1 – имеются отдаленные метастазы в другие органы 12

Анатомо-рентгенологическая классификация первичного рака легкого (Розенштраух, Виннер, Рыбакова) I. III. Центральный рак легкого – поражается трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи Периферический рак легкого – поражаются бронхи 4 -7 порядков Бронхо-альвеолярный рак легкого (пневмониеподобный) – растет из мельчайших бронхиол, альвеол 13

Классификация Савицкого I. ü ü ü III. Центральный рак легкого эндобронхиальный – растет в просвет бронха перибронхиальный - узловой Разветвленный (стелющийся) Периферический рак легкого округлая опухоль пневмониеподобный рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста) Атипичные формы (медиастинальный , костный, мозговой, сердечно-сосудистый, печеночный) 14

Классификация Шарова I. ü ü II. ü ü ü По локализации центральный периферический По направлению роста экзобронхиальный (в сторону от просвета бронха) эндобронхиальный (в просвет бронха) перибронхиальный рак (вдоль стенок бронхов) 15

Классификация Шарова III. ü ü ü IV. ü ü По виду осложнений в легких с нарушением вентиляции распадающийся прорастающие в соседние органы и ткани По наличию метастазов без метастазов С отдаленными метастазами 16

Форма роста Ø Ø Опухоль растет в стенке бронха, замещает стенку бронха – это эндофитный рост После того как замещается вся стенка бронха возникают 2 пути: в просвет бронха – эндобронхиальный (на ранних стадиях вызывает обтурацию бронха, приводит к нарушению вентиляции и воспалительному процессу) кнаружи от стенки – экзобронхиальный (долго дает картину доброкачественного образования, приводит в поздние сроки к нарушению вентиляции и воспалительному процессу) 17

Пути распространенния 1. 2. 3. 4. По продолжению ( растет в виде узла) По лимфатическим путям (вдоль бронхов, сосудов, долек – картина интерстициальных изменений в виде обогащения и деформации легочного рисунка) Сосудистое распространение ( картина гематогенной диссеминации – раковый карциноз) По бронхиальным путям (достигает периферических отделов бронхов) 18

Метастазирование 1. 2. Раннее обширное метастазирование Связано с наличием большого количества кровеносных и лимфатических сосудов. Может возникнуть на любом этапе роста опухоли. Пути метастазирования: Лимфогенный (в лимоузлы средостения, корня легкого) Гематогенный (печень, головной мозг, кости, надпочечники) 19

Метастазирование Пути метастазирования: Плевра поражается как метастатически, так и существует прямое прорастание в плевру (жидкость в плевральной полости, часто геморрагического характера, количество не убывает, так как происходит отчасти блокада лимфатических путей) Может поражаться по продолжению грудная стенка, мягкие ткани, скелет, перикард, мышцы сердца, а также метастатическое поражение. 20

Центральный рак легкого Клиника: При небольших опухолях и отсутствии осложнений – клиники нет, скрытое течение. При развитии осложнений наблюдается течение под маской воспалительного процесса, с частыми осложнениями в одном и том же участке легкого с прогрессированием, наличием осложнений. Клинические признаки: длительный бессимптомный период, интоксикация, кровохарканье, обменно-эндокринные сдвиги, таким образом – клиника неспецифична. 21

Центральный рак легкого Клиника: 1. 2. 3. 4. 5. группа симптомов - боли, кашель, кровохарканье, температура, интоксикация при наличии опухолевого образования группа симптомов - надсадный кашель, одышка, переменчивые хрипы при нарушении бронхиальной проходимости группа симптомов - признаки воспалительных изменений группа симптомов - симптомы метастазирования в другие органы группа симптомов - поражение плевры 22

Центральный рак легкого Рентгенологическая картина: 1. 2. 3. 4. 5. группа - наличие образования (узел, тяжистое образование) группа - от симптомов вздутия до ателектазирования группа - признаки воспалительных изменений группа - симптомы метастазирования (увеличение внутригрудных, корневых л/у, метастазы в костях грудной клетки) группа – жидкость в плевральной полости 23

Центральный рак легкого I. II. III. Симптом нарушения бронхиальной проходимости: стадия - гиповентиляция стадия - обтурационная (клапанная) эмфизема стадия - ателектаз Преимущественно данная рентгенологическая картина для эндобронхиального рака легкого 24

Центральный рак легкого Симптом нарушения бронхиальной проходимости: I. стадия - гиповентиляция за счет объемного уменьшения участка легкого частичное нарушение бронхиальной проходимости, сужение просвета бронха приводит к понижению прозрачности легочного фона, обогащение легочного рисунка за счет расширения бронхов и их сближения. Могут наблюдаться очаговые тени – тангенциальное сечение сосудов или мелкие ателектазы 25

Центральный рак Симптом нарушения бронхиальной проходимости: II. стадия - обтурационная (клапанная) эмфизема при более выраженном сужении просвета бронха воздух через суженный участок бронха входит, а при выдохе не выходит – прозрачность увеличивается, легочный рисунок обеднен 26

Центральный рак легкого Симптом нарушения бронхиальной проходимости: III. стадия - ателектаз Воздух через резко суженный участок бронха проходить не может, остаток воздуха рассасывается, участок легкого резко уменьшается в объеме, затемняется. Происходит смещение междолевой щели и корня. 27

Центральный рак легкого Рентгенологическая картина зависит от: I. III. IV. от объема и локализации пораженного участка степень спадания пораженного участка легкого от окружающей легочной ткани – степени ее растяжения от состояния корня, плевральной полости, диафрагмы, средостения 28

Центральный рак легкого Могут быть ателектазы: Ø Ø Ø Ø Легкого Доли Двух долей Сегмента Двух сегментов Субсегмента Дольки Наиболее характерную картину дают долевые ателектазы (гомогенное затемнение с четкими контурами, либо их втяжение, либо выпрямление). Дольковые ателектазы выглядят в виде очаговых теней, что может быть проявлением воспаления. 29

Центральный рак легкого Рентгенологическая картина зависит от: I. III. Фазы развития Преимущественного направления роста Развития и наличия осложнений 37

Центральный рак легкого Основные симптомы при экзобронхиальном раке: 1. 2. 3. узловое образование в проекции корня асимметрия корня в виде асимметричного его расширения , уплотнения, снижение его структурности при малых размерах раковой опухоли с-м асимметрии может касаться не всего корня, а только его части – дополнительное образование в области корня, тесно связанное с крупным бронхом 38

Центральный рак легкого Основные симптомы при экзобронхиальном раке: 4. 5. 6. признаки нарушения бронхиальной проходимости признаки поражения плевры – наличие жидкости, даже незначительное количество признаки воспалительного или нагноительного процесса Необходимо делать контрастное исследование пищевода, для исключения увеличения лимфоузлов средостения (надаортальное пространство должно быть свободным). Распад может быть в зоне узла и в зоне ателектаза 39

Центральный рак легкого Дифференциальная диагностика при экзобронхиальном раке: ü ü ü Аневризма легочной артерии Лимфогранулематоз Саркоидоз Заболевания крови Первичный туберкулез внутригрудных лимфоузлов Туберкулезный бронхоаденит 40

Центральный рак легкого Основные симптомы при перибронхиальном раке: Длительное время протекает бессимптомно и без проявления рентгенологических данных. ü ü ü длительное время в виде усиления легочного рисунка в прикорневой зоне – тяжистый веерообразно расходящийся от корня легочный рисунок ( «симптом восходящего солнца» ) может быть тень узла могут признаки гиповентиляции (объемное уменьшение, смещение структур) поражение плевры поражение лимфоузлов средостения 41

Центральный рак легкого Рентгендиагностика: ü ü ü Обзорная рентгенография Томография легких Бронхография Интерпретация томографии: Изображение на томограмме не является точной копией анатомического среза, так как это проекционно-плоскостное изображение, так как на выделяемый слой накладывается изображение прилегающих отделов 42

Центральный рак легкого Рентгендиагностика: Задачи томографии: Ø Ø выявление сужения просвета бронха, уточнение количества измененных бронхов обнаружение тени опухоли вокруг суженного бронха обнаружение метастазов в регионарные лимфоузлы отграничение тени опухоли от тени пневмонита 43

Центральный рак легкого Рентгендиагностика: Ø Ø Ø ü ü ü Анализ томограмм и протокол: необходимо сопоставить все срезы и проекции сопоставить данные томографии и данные других исследований заключение При центральном раке необходимо выявить симптомы: сужения крупных бронхов признаки злокачественного роста отграничить от воспалительных изменений 44

Центральный рак легкого Рентгендиагностика: Ø Ø Ø Анализ томограмм и рентгенологические признаки центрального рака: неравномерное сужение просвета бронха или нескольких крупных бронхов с неровностью их контуров воздушная коническая культя крупного бронха сужение и обрыв воздушного столба крупного бронха В этих случаях вокруг суженных бронхов выявляется тень опухоли. На срединных срезах отчетливо видны трахея, главные бронхи, дуга аорты, легочная артерия. Если нет дифференцировки, значит опухоль проросла в окружающую ткань. 45

Центральный рак легкого Рентгендиагностика: Брохографические симптомы: Ø Ø Ø При экзобронхиальном раке - неравномерное сужение контрастированного бронха, неровность, зазубренность контуров, культя крупного бронха При эндобронхиальном раке – картина обрыва контраста в крупном бронхе, отсутствие его контрастирования. Ампутация крупного бронха, отсутствие соединения контраста крупного бронха с его дистальной частью. При перибронхиальном раке – брнх контрастируется равномерно, сужен просвет, в дистальных отделах бронхи деформированы, бронхоэктазы. 46

Центральный рак легкого Ø Ø Ø Ø Осложнения: Нарушение бронхиальной проходимости Раковый пневмонит Абсцедирование пневмонита Метастазирование Прорастание в соседние органы Плеврит Распад опухоли 47

Центральный рак легкого Дифференциальная диагностика: Ø Ø Ø Ø Ø Затяжные пневмонии Хронические гнойные процессы Инородные тела крупных бронхов Доброкачественные внутрибронхиальные опухоли крупных бронхов Аномалии развития легких Лимогранулематоз Саркоидоз Туберкулез (с преобладанием стенозирования крупных бронхов) Бронхоэктазы (с ателектатическими бронхоэкатазами) 49

Классификация периферического рака легких (гистологическая) Ø Ø Ø Железистый – 60, 0% Плоскоклеточный – 30, 0% Недифференцированный 50

Периферический рак легкого Возникает в результате метаплазии эпителия слизистой бронхов 4 -7 порядков, мельчайших мембранозных бронхиол и альвеол. Может возникать как в ядерной зоне, так и в плащевой зоне, в паренхиме легких (субплеврально). Частота периферического рака среди других образований легких составляет от 28, 0 до 48, 0 % случаев. В 80, 0 -85, 0% случаев периферических образований составляют туберкулемы или периферический рак, в 15, 0% - другие образования. 53

Периферический рак Патоморфология: Возникая в стенке мелкого бронха, периферический рак растет в виде узла сероватого цвета, более или менее отграничен от окружающей ткани. Связь с бронхом не всегда можно установить. Нередко в центре узла имеется полость распада. Вокруг опухолевого узла может наблюдаться лимфоцитарная инфильтрация в виде венчика с толщиной 2, 0 -2, 5 мм. В зоне венчика встречаются опухолевые клетки, но не дальше 1, 0 -1, 5 мм дальше опухоли. 54

Периферический рак Патоморфология: Независимо от локализации опухоли висцеральная плевра всегда дает реакцию в виде плеврального выпота, в котором нет опухолевых клеток. Распространение опухоли может происходить чаще от периферии к центру (по лимфатическим путям, вдоль стенок сосудови бронхов). Более активный рост наблюдается в отделах ближе к бронхам из-за оттока лимфы, крови и движения ресничного эпителия. 55

Периферический рак Клиника в запущенных случаях связана с: направлением роста опухоли распадом опухоли присоединением воспалительных изменений появлением кровохарканья При отсутствии перечисленных изменений клиники нет, изменений в клинических анализах нет. 56

Периферический рак Методы: Рентгенография Линейная томография Бронхография Компьютерная томография Трансторакальная пункция Если периферическая тень выявлена у лиц старше 35 лет, нет клиники, то необходимо заподозрить периферический рак. 57

Периферический рак Наиболее частая локализация: правое легкое верхняя доля сегменты 3, 10, 6 58

Периферический рак делят на: Шаровидный – наиболее частый вид периферического рака, достигнув определенных размеров приобретает шаровидную форму Полостная (псевдокавернозная) форма – образование, которое рано характеризуется распадом Верхушечная форма (кортикоплевральный) Малый периферический рак 59

Малый периферический рак Опухоль диаметром до 3, 0 см без признаков инвазии опухолью плевры, крупных бронхов, без метастазов в грудные лимфатические узлы, без клинических проявлений. Мелкие фокусы малоинтенсивные, имеют полигональную форму, контуры в большинстве случаев четкие, могут быть волнистыми, бугристыми. 60

Малый периферический рак Периферический рак малых размеров часто пропускается, об этом свидетельствует ретроградный анализ рентгенограмм. Время от невидимого до видимого (1 см) периферического рака составляет 7 лет, время удвоения – 126 дней, клиника опаздывает на 1, 5 -2, 0 года. 61

Шаровидная форма Одиночный фокус, образование округлой, овоидной, неправильно округлой формы, имеющее среднюю интенсивность, неоднородную структуру за счет многоузлового роста. Очертания бугристые, от краев на периферию опухоли часто отходят «лучики» , которые образуют по краю опухоли нежную радиарную лучистость – «злокачественная корона» (с-м «лучистого венчика» ), являющийся патогномоничным симптомом, что свидетельствует о инфильтрирующем росте опухоли. 62

Шаровидная форма Нечеткость контуров опухоли, понижение прозрачности опухоли, сетчатость легочного рисунка обусловлены длительностью развития опухоли и длительным лимфостазом, воспалительным процессом. В отдельных случаях может быть симптом «вырезки» – это место вхождения суженного, инфильтрируемого опухолью дренирующего бронха (см Риглера). От опухоли к корню и плевре отходят «дорожки» (тяжистые изменения) – отображение воспалительного процесса или ракового лимфангита. 63

Полостная форма В толще опухоли возможен некроз, возникают одиночные или множественные (2 -3) полости распада, расположенные несимметрично , редко полость распада расположена центрально. Стенки полости неравномерны по толщине, с бугристыми очертаниями. Не сообщается с просветами дренирующего бронха, он сужен, обрывается при подходе к опухоли, что часто выявляется на Т-граммах. Сужение бронха свидетельствует в пользу опухоли. 64

Верхушечный рак Это разновидность периферического рака, который растет в тесном, ограниченном пространстве верхушки легкого, особенность – прорастания в апикальную плевру, в плечевое сплетение, в прилежащие отделы костного скелета (задние отрезки 1 -2 ребер, в соответствующие грудные позвонки). 65

Верхушечный рак Клиника – региональные боли различной интенсивности, напоминает плексит. Атрофия мышц плечевого пояса, синдром Горнера (птоз, энофтальм, миоз). Рентгенологически - затемнение верхушки легкого или дополнительное образование в области верхушки, верхушечный плеврит, разрушение задних отрезков 1 -2 ребер, 1 -2 грудных позвонков в далеко зашедших случаях. 66

Верхушечный рак Ø Ø Дифдиагноз: Туберкулез Опухоли ребра Солитарный метастаз рака щитовидной железы Невринома 67

Периферический рак Ø Ø Бронхографические симптомы: Просветы крупных бронхов не изменены. Если нет централизации В мелких бронхах есть обрыв контраста, часть их контрастируется. Бронхи оттеснены опухолью, деформированы, могут быть мелкие дефекты наполнения. Пронизывание контрастом опухоли Полость распада не контрастируется 68

Периферический рак Осложнения: Распад Пневмонит Метастазы во ВГЛ Прорастание в соседние органы Плеврит Спонтанный пневмоторакс 69

Медиастинальный рак Картину может давать опухоль или метастазы во ВГЛ, которые доминируют. Рентгенологически: одностороннее расширение тени средостения и корня. При поражении стенки бронха (трахеи, главного или верхнедолевого) – это центральный рак. При метастазировании опухоли внелегочной этиологии – двусторонне поражение. Аналогичные изменения при атипичном лмфогранулематозе, саркоидозе. 70

Метастатические опухоли Легкие – самая частая локализация метастазов. Не дают метастазы в легкие только лишь рак губы, языка. 1. 2. Гематогенные (узловатая форма метастазов от милиарных до крупных узлов) Лимфогенные 71

Метастатические опухоли Классификация Неговского 1. 2. 3. По путям распространения (гематогенные, лимфогематогеннные) По количеству – солитарные, множественные По локализации – односторонние, двусторонние, ограниченные, распространенные 72

Метастатические опухоли Классификация Рыбаковой 1. • • 2. • • • Метастазы в легочной ткани Узловатые Лимфангит Милиарный карциноз Псевдопневмоническая форма Метастазы в лимфатических узлах средостения Изолированное поражение лимфоузлов Поражение лимфоузлов в сочетании с легочными метастазами Поражение лимфоузлов в сочетании с метастазами в плевру 73

Метастатические опухоли Классификация Рыбаковой 3. • • Метастазы в плевре Изолированное поражение плевры в сочетании с легочными метастазами Наиболее частой формой метастазов является фокусная тень. Размеры метастазов могут быть различны от 0, 2 до 10 -14 см. интенсивность зависит от величины опухолевого узла. В ряде случаев могут быть единичные (солитарные) метастазы, диагностируется когда его размеры достигают 1 см. 74

Метастатические опухоли Обызвествление метастазов встречается крайне редко, обычно в центральных отделах. Наиболее частой формой метастазов является фокусная тень. Размеры метастазов могут быть различны от 0, 2 до 10 -14 см. интенсивность зависит от величины опухолевого узла. В ряде случаев могут быть единичные (солитарные) метастазы, имеющие однородную структуру, диагностируется когда его размеры достигают 1 см. Дорожка к корню отсутствует. Темпы роста разнообразны, диагностика легка, когда метастазы множественные в виде симптома «разменной монеты» . 75

Метастатические опухоли Раковый лимфангит (ретроградное метастазирование). Корень легкого бесстуктурен, расширен, от него исходит лучистое образование. Нередко путь распространения ортоградный из метастазов, расположенных субплеврально. в этих случаях определяется усиленный и деформированный легочный рисунок без признаков увеличения лимфоузлов. 76

Благодарю за внимание! ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Кафедра лучевой диагностики Стоматологический комплекс г. Москва, ул. Вучетича 9 а, тел. (495) 611 -01 -77, 611 -42 -06 www. msmsu. ru www. x-rays. msk. ru sangaevalm@mail. ru