ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кольпоскопическая диагностика

ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Кольпоскопическая диагностика доброкачественных изменений шейки матки к. м. н. Студеная Людмила Борисовна

Неизмененная шейка матки у здоровой женщины репродуктивного возраста Плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 20 лет)

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33 -х лет)

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33 -х лет)

Оригинальный плоский эпителий влагалищногого отдела шейки матки (нерожавшая женщина, 33 -х лет)

Оригинальный плоский эпителий (до раздвигания наружного зева), нерожавшая , 18 лет

Оригинальный плоский эпителий (после раздвигания наружного зева), нерожавшая женщина , 18 лет

Нормальная неизмененная слизистая, равномерно окрашивается за счет: n равномерности толщины МПЭ (от 200 -300 мкм) n равномерного расположения и высокой подэпителиальной стромы-сосочков, следовательно если равномерно расположенны капилляры, то кровенаполнение их равномерно. Если нарушаются эти соотношения – равномерность окраски также нарушается. n так гиперемия говорит о воспалении, цианоз – о беременности и т. д.

Эктопия (Э) n расположение границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием за пределами наружного зева ; n при осмотре невооруженным взглядом представляет собой ярко-розовый участок с бархатистой поверхностью, покрытый слизью, различной формы и величины, границы которого могут быть четкими или размытыми; n встречается у 10 -15% женщин репродуктивного возраста.

Основными кольпоскопическими признаками эктопии является: n «Сосочковый» рельеф цилиндрического эпителия (кетовая икра, «барашковый рельеф» ). Дно эктопии – ниже уровня многослойного плоского эпителия, при наличии воспаления, беременности – выше. Форма и величина эктопии варьируют: от небольшой кольцевидной вокруг наружного зева до обширных размеров (до сводов). n В условиях расширенной кольпоскопии: раствор уксуса резко обозначает сосочковый рельеф, границы, поверхность бледнеет; I- прозрачная.

Эктопия без признаков эпидермизации Эктопия в начальной стадии эпидермизации Зона превращения однородная, представлена открытыми протоками желез (ЗП с ОПЖ)

Эктопия-цилиндрический эпителий (нерожавшая женщина, 26 лет)

Эктопия - цилиндрический эпителий (нерожавшая женщина, 16 лет)

Эктопия-цилиндрический эпителий (нерожавшая женщинна , 26 лет)

Note Bene ! Эктопия при осмотре невооруженным глазом иногда имеет очень грозный вид и вызывает естественную (но объективно неоправданную) онкологическую настороженность врача!

Эктопия –цилиндрический эпителий. Большой разрыв Эммета (пациентка, 25 лет, состояние после мед. аборта до 8 нед)

Эктопия-цилиндрический эпителий (пациентка, 18 лет)

Эктопия: цилиндрический эпителий с перерождением по краям (нерожавшая, 49 л)

Эндоцервикоз (М. . Ф. Глазунов, И. А. Яковлева) n Cоответсвует представлениям о псевдоэрозии, эктопии. n Простой цервикоз – эктопия без признаков эпидермизации. n Пролиферирующий эндоцервикоз - эктопия с признаками эпидермизации.

Зона превращения (ЗП) Зона трансформации, зона перестройки (синоним) - является признаком эпидермизации эктопии. Замещение цилиндрического эпителия происходит двумя путями: n за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии; n путем резервно-клеточной метаплазии. Преобладает 2 -й путь.

Элементы ЗП: n 1. Языки многослойного плоского n n n эпителия (Яз. МПЭ) 2. Островки эктопии (ОЭ) 3. Открытые протоки желез (ОПЖ) 4. Кистовидно-расширенные железы (КРЖ) 5. Сосуды (С) 6. Островки многослойного плоского эпителия (Остр. МПЭ)

Переходная зона (зона трансформации): большие эктопические островки внутри переходной зоны

Переходная зона (ЗТ): белые «виноградинки» цилиндрического эпителия и эктопические островки в области передней и задней губы

Переходная зона (зона трансформации): выпирает медная внутриматочная спираль

Переходная зона (зона трансформации): старая открытая переходная зона с выраженной васкуляризацией, пациентка , 40 лет

Застарелая закрытая переходная зона (пациентка , 48 лет)

Застарелая переходная зона (тот же снимок через 7 лет), (пациентка , 55 лет)

Классификация стадий эпидермизации эктопии: n Э– эктопия без признаков эпидермизации n ЭЗП I – эктопия в начальной стадии эпидермизации n ЗП II – эктопия в стадии незавершенной эпидермизации (отсутствие эктопии, наличие зоны превращения с ОЭ иили ОПЖ) n ЗП III – эктопия в стадии завершенной эпидермизации (эктопия отсутствует, зона превращения представлена только КРЖ иили С)

Эктопия без признаков Эктопия в начальной эпидермизации стадии эпидермизации Эктопия в стадии незавершенной эпидермизации

Эктопия в стадии завершенной эпидермизации завершенной (ЗП с КРЖ) эпидермизации (ЗП с С)

Эктропион (Эктр. ) - выворот слизистой цервикального канала. Генез эктропиона может быть: n 1) функциональным (у молодых небеременевших и нерожавших женщин с нарушениями менструальной функции); n 2) анатомическим (следствие разрывов шейки матки).

n Клинические проявления эктропиона – глубина и взаимная перемещаемость краев (шейка матки складывается) при смещении зеркал. n Эктропион имеет патогномоничный кольпоскопический признак – (“arborvitae”). Поверхность его покрыта цилиндрическим plicae palmate эпителием, поэтому сохраняются все морфологические признаки эктопии и закономерности процесса эпидермизации (все те же стадии).

Процесс эпидермизации эктропиона: Эктропион в начальной стадии эпидермизации Эктропион в стадии незавершенной эпидермизации Эктропион в стадии завершенной эпидермизации

Истинная эрозия (ИЭ) n Представляет собой дефект эпителиального покрова. n При осмотре невооруженным глазом ярко-красный участок, кольпоскопически – дефект эпителия с обнажением подэпителиальной стромы, дно- ниже уровня многослойного плоского эпителия, края – четкие. n После применения 3% - ного раствора уксусной кислоты дно истинной эрозии бледнеет, применении раствора Люголя дно окраску не воспринимает, окрашивается многослойный плоский эпителий.

Происхождение и виды истинных эрозий: n Воспалительная ИЭ – в результате мацерации и отторжения эпителия. n Травматическая ИЭ – видны пласты отслоившегося МПЭ n Трофическая ИЭ – при наличии опущения и выпадения матки n Онкологическая ИЭ – с подрытыми краями, некротическим дном, атипическим эпителием и сосудами в окружении.

Травматическая эрозия: пациентка 44 года, в области задней губы маточного зева множественные эрозии.

Эрозия, пациентка 60 лет, постменопауза.

Эрозия, пациентка 81 лет, язва после ношения маточного кольца.

Эрозия с сильным воспалением (пациентка 31 год, 2 года принимает КОК)

Состояние после двукратного прижигания коагулятором по Семму

Полип (П-п). В зависимости от эпителия, окружающего полип, различают полипы следующих видов: n П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). n П-п МПЭ – покрытый многослойным плоским эпителием. n П-п децидуальный – только у беременных. Это железистые полипы, подвергшиеся децидуальному превращению.

П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). n В 50% сочетается с эктопией, что затрудняет диагностику. n Кольпоскопическая картина соответствует эктопии и зоне превращения. Как правило, наблюдаются у женщин детородного возраста, источник образования – цервикальный канал. n Рецидивируют у 12 -13% больных.

Полип (П-п). В зависимости от эпителия, окружающего полип, различают полипы следующих видов: n П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). n П-п МПЭ – покрытый многослойным плоским эпителием. n П-п децидуальный – только у беременных. Это железистые полипы, подвергшиеся децидуальному превращению.

П-п ЦЭ – покрытый цилиндрическим эпителием (железистый). n В 50% сочетается с эктопией, что затрудняет диагностику. n Кольпоскопическая картина соответствует эктопии и зоне превращения. Как правило, наблюдаются у женщин детородного возраста, источник образования – цервикальный канал. n Рецидивируют у 12 -13% больных.

Дифференциальный диагноз: с пролабирующим КРЖ, «надорванными» кусочками ткани шейки матки. Большой полип шейки матки (нерожавшая женщина, 49 лет)

В прогностическом отношении важно иметь в виду следующие моменты: n - определить наличие признаков эпидермизации; n - при удалении полипа помнить о возможности его множественности в канале, поэтому необходимо выскабливание канала; n - малигнизация железистого полипа наблюдается исключительно редко; n - часто сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия

Грануляционный полип (видна кровоточащая грануляционная ткань)

Грануляционный полип, пронизанный многочисленными сосудами (нерожавшая женщина, 44 года)

П-п МПЭ n Покрытый многослойным плоским эпителием. n Как правило, наблюдается у женщин постменопаузального возраста, когда линия «стыка» многослойного плоского и цилиндрического эпителия уходит в канал, поэтому необходимо выскабливание канала.

П-п децидуальный n Только у беременных! n Это железистые полипы, подвергщиеся децидуальному превращению. Внешний вид напоминает некротическую ткань. Люголем орашивается слабо. n Тактика зависит от характера окружающей ткани и сосудов полипа, размеров полипа, его расположения (угроза прерывания беременности вследствие рефлекторного раздражения шейки матки полипом является показанием к его удалению).

Децидуальный полип (пациенка 33 года, в анамнезе 2 беременности)

Децидуальный полип (пациенка 23 года, в анамнезе 2 беременности)

Полипоз n Гиперплазия слизистой цервикального канала в виде микрополиповидных разрастаний (Б. И. Железнов). n Возникновение связывают с применением оральных контрацептивов и лечением гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами.

n Гистологически : резервно-клеточная гиперплазия и метаплазия. n Кольпоскопически : в наружной трети цервикального канала – типичные полиповидные разрастания. n Полипоз может быть и следствием диатермокоагуляции, произведенной без учета условий, с нарушением техники, на фоне воспалительного процесса. n Кольпоскопически виден в области наружного зева в виде «цветной капусты» . Вероятен вариант сочетания такого полипоза с грануляционной тканью.

Полипозная неяркая эктопия (при приеме оральных контрацептивов, пациентка, 30 лет)

Полипозная синюшная эктопия (пациентка, 25 лет, в анамнезе 1 роды)

Полипозная эктопия выраженным воспалением и превращением

Note Bene ! ЗП эктопии и эктропиона всегда требует очень тщательной кольпоскопической оценки, так как именно процесс эпидермизации таит в себе опасность малигнизации новообразованного эпителия.