ГОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА Кафедра

ГОУ ВПО «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА» Кафедра лучевой диагностики и терапии «ТРАВМЫ ОРБИТЫ И ГЛАЗА» К. м. н. , доцент Власова Любовь Всеволодовна КУРСК – 2010 г.

Необходимым и обязательным при всяком повреждении глазницы является рентгенологическое исследование орбит и черепа в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Все повреждения глазницы разделены на: -Неогнестрельные (80%): бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные (аварии автомобилей, самолетов) и другие. -Огнестрельные (20%): ранения в результате выстрела из оружия, при разрывах патронов и т. д. Одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

Клинические признаки: Боль, Затуманивание зрения в результате шока, Диплопия, Отек и гематома век, Сужение глазной щели, Ограничение подвижности глазного яблока, Энофтальм или экзофтальм, Птоз, Подкожная эмфизема.

Зрительное отверстие Верхняя глазничная щель Нижняя глазничная щель

Укладка больного Больной лежит на животе. Голова располагается строго симметрично: срединная сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стола и соответствует средней линии деки. Больной прилежит к столу подбородком и кончиком носа. Фокусное расстояние – 100 см. С целью выявления жидкости в верхнечелюстной пазухе можно выполнять данную проекцию в вертикальном положении больного у вертикальной стойки с подвижной отсеивающей решеткой.

Укладка пациента для рентгенографии в носоподбородочной проекции

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Орбита Лобная часть стенки орбиты Верхнечелюстная часть стенки орбиты Скуловая часть стенки орбиты Лобная вырезка Подглазничное отверстие Верхнеглазничная щель Скуловая кость Лобный отросток скуловой кости Скуловой отросток лобной кости Лобно-скуловой шов Лобная пазуха Перегородка лобной пазухи Петушиный гребень 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Носо-лобный шов Лобный шов (метопический) Сагиттальный шов Ламбдовидный шов Решетчатый лабиринт Площадка клиновидной кости Пазуха клиновидной кости Перегородка носовой кости Верхний край пирамиды височной кости Дугообразное возвышение Большое крыло клиновидной кости Малое крыло клиновидной кости Верхнечелюстная пазуха

Информативность Снимок предназначен для исследования лицевого скелета: Крыши глазниц, Вход в глазницы, Скуловые кости, Полость носа, Верхняя и нижняя челюсти, Придаточные пазухи носа – лобные, ячейки решетчатого лабиринта, верхнечелюстные.

РЕНТГЕНОГРАММА ОРБИТ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Лобная кость Малое крыло клиновидной кости Верхняя глазничная щель Большое крыло клиновидной кости

РЕНТГЕНОГРАММА ОРБИТ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Клинико-рентгенологическая классификация огнестрельных и неогнестрельных повреждений глазницы (по Е. С. Вайнштейну)

ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМОВ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ: Линия перелома Смещение отломков Изменение гладкости очертаний – ступенеобразные или угловые деформации. Нарушения правильности конфигурации линий, отображающих стенки соответствующих полостей или поверхности лицевых костей – разрывы и фрагментация соответствующих линий. Нарушения обычных соотношений между отдельными структурными элементами, обусловленные смещением костных отломков.

ВЫЯВЛЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПОМОГАЕТ: -оценка гладкости и непрерывности очертаний линий, проведенных вдоль верхних и нижних краев входов в глазницы, а также скуловых дуг левой и правой половины лица; -сопоставление симметричности взаимного расположения линий, отображающих наружные стенки глазниц, наружные стенки верхнечелюстных пазух и ветви нижней челюсти слева и справа.

Переломы верхней стенки глазницы: -перелом или дефект в области верхнего орбитального края или смежного участка лобной кости; -затемнение лобной пазухи (сообщение между орбитой и смежной лобной пазухой); -особое внимание следует уделить состоянию задней стенки лобной пазухи – наличие трещины создает опасность проникновения инфекции в полость черепа. При компрессионном переломе можно обнаружить смещение части стенки или всей стенки, деформацию глазницы. Если клинически после травмы внезапно появляется амавроз на стороне поражения (отсутствие прямой реакции зрачка на свет при сохранении содружественной), то перелом распространяется на стенки канала зрительного нерва.

При нарушении целости верхней стенки у вершины глазницы может наблюдаться травматический синдром верхней глазничной щели: -полная или частичная офтальмоплегия, -небольшой экзофтальм, -нейропаралитический кератит.

Больной К. , 45 лет. Получил травму во время ремонта грузовой автомашины, рессора ударила по левому глазу. Оскольчатый перелом верхнего орбитального края, наружной стенки, эмфизема.

Больной К. , 56 лет. Травма в результате удара поленом по левому глазу. Линейный перелом верхней стенки левой глазницы. Лобная пазуха затемнена. Перелом наружной стенки.

Перелом внутренней стенки глазницы: -рентгенологически выявляются наиболее сложно трещины и переломы без смещения отломков вообще не дифференцируются. Часто сочетается с переломом костей носа. Косвенные признаки: -затемнение клеток решетчатой полости (кровоизлияние), -нечеткость контура внутреннего орбитального края, -эмфизема глазницы. При компрессионном переломе может наблюдаться смещение всей стенки в решетчатую полость, либо в полость глазницы. Частым осложнением является травматический дакриоцистит.

Больной У. , 17 лет 7. 03. 08 избит на улице ногой в лицо. Была тошнота, рвота, сознание не терял, боль в левом глазу, отсутствие предметного зрения. 08. 03. 08 поступил в КОКБ МХГ. 18. 03. 08 контрольный снимок: тень в левой гайморовой пазухе уменьшилась.

Тот же больной. Рентгенограмма в боковой проекции.

Перелом нижней стенки глазницы: -редко бывает изолированным, чаще всего она вовлекается в процесс при переломе верхнечелюстной кости, наружной или внутренней стенки орбиты; -затемнение гайморовой пазухи.

Больной Ш. , 41 год. Получил травму в результате удара рогом бычка по левому глазу. Перелом скуло-орбитального комплекса, нижней стенки левой орбиты.

Тот же больной. Рентгенограмма в левой боковой проекции.

Перелом наружной стенки: -встречается наиболее часто (более доступна внешнему воздействию). При тяжелых повреждениях может наблюдаться смещение наружной стенки в полость глазницы или полный отрыв скуловой кости.

При тяжелых травмах часто нарушается целость нескольких стенок глазниц, что и клинически, и рентгенологически проявляется деформацией глазницы. Обширные повреждения стенок обеих глазниц чаще всего возникают при падении с высоты на лицо или при ударе большим предметом.

Больной Н. , 59 лет. Получил травму в результате падения трубы, которая ударила по правому глазу. Перелом наружной и нижней стенок правой орбиты, гемосинус, экзофтальм.

Тот же больной, рентгенография выполнена в боковой проекции.

Больной К. , 38 лет. 6. 12. 07 г. ДТП. Перелом черепа с переходом на основание, ушиб головного мозга, периорбитальная гематома слева. Переведен в нейрохирургическое отделение ОКБ № 1, где находился до 25. 12. 07. 25. 01. 08 – отсутствие зрения. Диагноз: посттравматическая атрофия зрительного нерва левого глаза.

Тот же больной. Рентгенограмма в боковой проекции.

Тот же больной. Рентгенограмма в косой проекции.

Тот же больной. Рентгенограмма в косой проекции.

Больной Ц. , 36 лет. Получил травму от удара бутылкой. Перелом всех стенок орбиты.

При непрямой травме (при падении на голову с высоты, падении на ноги) чаще всего страдает верхняя стенка, на которую переходит линия перелома с основания черепа (кровотечение из носа, потеря сознания, рвота, симптом очков).

Эмфизема глазницы: – свидетельствует о сообщении между глазницей и пазухой (провокация: чихание, сморкание, поднятие тяжести). Возникает чаще при тупых и редко – при огнестрельных ранениях. При нарушение целостности кожных покровов эмфизема не возникает. Формы: - пальпебральная - орбитопальпебральная.

Пальпебральная эмфизема: Чаще в области верхнего века, реже – в области нижнего века. Клинически - припухлость век, отек, кровоподтек век (синеаспидный цвет), веки резко напряжены, глазная щель сужена. При пальпации ощущается крепитация под кожей век ( «хруст снега» или «треск пергаментной бумаги» ). Рентгенологически соответственно векам дифференцируется полоса воздуха различной ширины.

Орбитальная эмфизема Клинически: экзофтальм, припухлость и напряжение век, ограничение подвижности глазного яблока, часто диплопия. Рентгенологически: в различных местах имеются разной величины участки просветления. глазницы

Орбито-пальпебральная эмфизема Занимает промежуточное положение. Экзофтальм выражен меньше, движение глазного яблока не ограничено. Встречается в клинике чаще всего. Рентгенологически: воздух может наблюдаться в проекции век и ретробульбарно.

Экзофтальм Причины: - ретробульбарная гематома, - нагноение ретробульбарной клетчатки, - смещение костных отломков в глазницу, - крупные инородные тела в глазнице, - разрыв глазных мышц при огнестрельных ранениях.

Энофтальм (травматический): Ранний – в результате уменьшения объема глазницы; Поздний – в результате сморщивания клетчатки через несколько недель. Клиника: - западение глазного яблока, - иногда ограничение подвижности глазного яблока, - сужение глазной щели, - втянутость кожи верхнего века в глазницу.

Пульсирующий экзофтальм – следствие перелома костей основания черепа (разрыв сонной артерии в пещеристой пазухе). Клиника: - глазное яблоко более или менее выпячено вперед и нередко смещено книзу и кнутри, - видна пульсация глазного яблока или ощущается при надавливании на веко пальцами, - утолщение верхнего века, которое нависает над глазным яблоком, - кожа века и конъюнктива глазного яблока пронизаны расширенными венами. Аускультативно - дующий шум в области верхнего века. Изменения глазного дна. При длительно существующем пульсирующем экзофтальме наступает расширение верхней глазничной щели, атрофия передних и задних клиновидных отростков турецкого седла.

Огнестрельные травмы глазницы В 60% случаев являются сочетанными с повреждением вспомогательного аппарата глаза, челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, нейрохирургическим профилем.

Клинические особенности во многом зависят от вида оружия, направления полета снаряда и расстояния, а также от строения и плотности костного края или стенки глазницы. Пулевые и дробовые ранения создают многочисленные переломы стенок глазниц, сочетающиеся с повреждением головного мозга и околоносовых пазух. У больных крайне тяжелое общее состояние: спутанное сознание, брадикардия, патологические неврологические симптомы, нередко размозжение проникновения инфекции в мозг. глаза. Высока вероятность

Больной Р. , 19 лет. Получил минно-взрывное осколочное ранение головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Повреждена нижняя и наружная стенки левой орбиты.

Тот же больной. Рентгенография в боковой проекции.

Получил травму в результате огнестрельного ранения. У внутренней стенки левой орбиты определяется интенсивная тень – дробь.

Тот же больной в боковой проекции. У вершины левой орбиты на границе с основной пазухой определяется интенсивная тень-дробь.

Больной Н. , 38 лет. Проникающее ранение левой орбиты. Повреждена верхняя стенка глазницы.

Тот же больной в боковой проекции. Проникающее ранение левой орбиты.

Больной Л. , 42 лет. Разряжал самодельное оружие. Проникающее ранение правой орбиты.

Больной К. , 15 лет. Получил травму из пневматического оружия. Повреждена нижняя и внутренняя стенки левой орбиты. Гемосинус.

Больной С. , 35 лет. Забивал гвозди пистолетом. Проникающее ранение правой орбиты.

Тот же больной. Рентгенография в боковой проекции.

01. 06 г. В 4. 30 получила удар разбитой бутылкой по лицу от подруги. Операция: из роговичной раны торчит коричневое бутылочное стекло треугольной формы, размерами 1, 5 х2 см, 2 мелких бутылочных осколка. OS: прободное ранение роговицы и склеры с инородными телами (стекло бутылки) внутри глаза. Гемофтальм. Резаная рана верхнего века, надбровная.

Больная Г. , 52 г. Была избита. Параорбитальная гематома справа. Отрыв нижнего вена у внутреннего угла глаза, надрывы кожи верхнего века справа.

1. Верхнечелюстная пазуха 2. Лобная пазуха 3. Решетчатый лабиринт 4. Перегородка лобной пазухи 5. Перегородка носовой кости 6. Подглазничное отверстие 7. Орбита 8. Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи 9. Наружная стенка верхнечелюстной пазухи 10. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи Перегородки в лобной пазухе Язык Скуловая кость Лобный отросток скуловой кости Скуловой отросток лобной кости Лобно-скуловой шов Большое крыло клиновидной кости Малое крыло клиновидной кости Круглое отверстие

Больной К. , 24 года. Получил травму лица при попытке выполнить сальто на роликах (падение с высоты собственного роста и удар о поверхность горки).

Тот же больной

Перелом передней стенки левой верхнечелюстной пазухи (через 7 дней после травмы)

Перелом наружной стенки левой орбиты

МНОГООСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ВЕРЕХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ПОСЛЕ ДТП)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!