ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Кафедра хирургических

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Кафедра хирургических болезней ФПО КГМУ Антибактериальная терапия в хирургии Д. м. н. Г. А. Бондарев 2015 год

• «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм…» (Н. И. Пирогов)

«…Каждая хирургическая операция представляет эксперимент бактериологии» . Lord Moynihan (Br. J. Surg. 1920)

4. Основные компоненты системы профилактики и лечения госпитальных хирургических инфекций: • 1) Соблюдение правил асептики, антисептики, наряду с использованием адекватной хирургической техники • 2) Проведение в стационарах санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий • 3) Рациональная антибиотикопрофилактика • • 4) Рациональная антибиотикотерапия 5) Ограничение необоснованного назначения антибактериальных препаратов

5. Основные виды бактерий: • 1) Грам – положительные (голубое окрашивание) • 2) Грам – отрицательные (розовое окрашивание) • 3) Анаэробы (живут без кислорода)

6. Типичные примеры основных инфекций: • 1) Грам – положительные: фурункул, карбункул, гидраденит, панариций, рожа, мастит, флегмона мягких тканей, внебольничная пневмония, остеомиелит, ангиосепсис и т. д. • 2) Грам – отрицательные: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит, холангит, больничная пневмония, парапроктит, сепсис и пр. • 3) Анаэробы: Гнилостная инфекция мягких тканей, гангрена конечности, медиастинит, гнилостный парапроктит, третичный перитонит, абсцесс (гангрена) легкого и др.

7. Виды хирургических инфекций: • Внебольничные (ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий от локализации инфекционного процесса; меньший уровень АБ-резистентности) • Больничные (спектр возбудителей менее предсказуем, во многом зависит от особенностей ЛПУ, чем от локализации инфекционного процесса)

8. Терминология: • Больничные инфекции = госпитальные = нозокомиальные инфекции от лат. nosocomium или греч. nosokomeo – больница, уход за больным

9. Наиболее частые возбудители хирургических инфекций: • 1) Грам-положительные (S. aureus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterococcus spp. – преимущественно E. faecalis) • 2) Грам-отрицательные (Enterobacteriaceae и P. aeruginosa)

10. Перечисленные возбудители вызывают: • • 70% инфекций операционного поля 77% ангиогенных инфекций 80% случаев инфекций МВП 92% больничных пневмоний

11. Группы антимикробных препаратов: • 1. Антибиотики (обладают избирательностью действия) • 2. Антисептики (действуют на микроорганизмы неизбирательно) • 3. Дезинфектанты (уничтожают неизбирательно микроорганизмы вне живого организма)

12. Виды антимикробной химиотерапии: • Эмпирическая (ex juvantibus, до идентификации возбудителя и без данных о его антибиотикочувствительности) • Этиотропная (целенаправленная, после выделения и идентификации возбудителя с учетом данных антибиотикограммы)

13. Классификация антибиотиков по типу воздействия на микробную клетку: Бактерицидные: Пен, ЦС, карбапенемы, монобактамы, ФХ, АГ, ванкомицин, рифампицин, полимиксины, клиндамицин, нитроимидазолы, нитрофураны (в высоких концентрациях), ко-тримоксазол, диоксидин Бактериостатические: тетрациклины, макролиды, линкозамиды, сульфаниламиды, нитрофураны

14. Основные принципы антибактериальной терапии в хирургии: • 1. Является обязательным компонентом комплексной интенсивной терапии, не заменяя, но дополняя хирургическое вмешательство; • 2. Начинается немедленно после постановки диагноза; • 3. Направлена на профилактику реинфекции в первичном очаге; • 4. Является основным методом лечения инфекций вне первичного очага – госпитальных инфекций (пневмонии, менингита, эндокардита, уроинфекции); • 5. Входящие в ее состав ХТП обладают широким спектром АБ-активности, направленной против основных возбудителей хирургической инфекции;

15. Основные принципы антибактериальной терапии в хирургии (продолжение): • 6. Сразу используются достаточно «сильные» АБ, нецелесообразно применение заведомо малоэффективных препаратов, в ряде ситуаций возможно применение одного АБ; • 7. Дозы препаратов, пути и кратность введения адекватны клинической ситуации и тяжести состояния; • 8. Используются препараты с хорошими фармакологическими характеристиками (проникновение в инфицированные органы и ткани, способность сохранять антибактериальную активность в очаге воспаления; • 9. Обладает минимальным количеством побочных и токсических реакций, что позволяет использовать у больных с сопутствующей патологией и явлениями органных дисфункций; • 10. Проводится с учетом фармако - экономической целесообразности.

16. Стоимость антибактериальных препаратов: • • • • • • • • • Ампициллин фл. 500 мг 5, 06 руб. Амикацин фл. 0, 5 мг 6, 69 руб. Цефазолин (кефзол) фл. 1 г 9, 13 руб. Ципрофлоксацин фл. 200 мг 15, 69 руб. Линкомицин амп. 1 мл 26, 20 руб. Элефлокс (левофлоксацин) 500 мг 43, 64 руб. Рифампицин амп. 150 мг 51, 60 руб. Клиндамицин амп. 300 мг 63, 29 руб. Цифран (ципрофлоксацин) фл. 200 мг 67, 76 руб. Цефабол (цефотаксим) фл. 1 г 71, 73 руб. Цефограм (цефтриаксон) фл. 1 г 73, 92 руб. Интратаксим (цефотаксим) фл. 1 г 87, 24 руб. Аксетин (цефуроксим) фл. 750 мг 111, 44 руб. Мовизар (цефепим) фл. пор. 2 г 135, 47 руб. Дардум (цефоперазон) фл. 1 г 138 руб. Аугментин (амоксициллин/клавуланат) фл. 1, 2 г 145, 47 руб. Цефепим фл. 1 г 207, 68 руб. Урофосфабол (фосфамицин) фл. 2 мг 210, 10 мг Азаран (цефтриаксон) фл. 1 г 247, 85 руб. Далацин Ц фосфат (клиндамицин) амп. 600 мг 259 руб. Анаэроцеф (цефокситин) (ЦС-2) фл. 1 г 278, 30 руб. Сульперазон фл. 2 г 290, 51 руб. Вицеф (цефтазидим=фортум)) (ЦС-3) фл. 1 г 307 руб. Сумамед (азитромицин) (МЛ) фл. 500 мг 332, 52 руб. Максицеф (цефепим) фл. 1 г 388, 41 руб. Сульперацеф (цефоперазон). 1 г+1 г 410, 55 руб. Тиенам фл. 500 мг 690, 17 руб. Тазоцин (ПИП/ТАЗ) фл. 4 г+0, 5 г 903, 01 руб. Меронем фл. 1 г 1650 руб. Таваник (левофлоксацин) фл. 100 мл 500 мг 1920 руб. Зивокс (линезолид) пакет 600 мг 2089, 63 руб. Тигацил (тигециклин) (Тетр. ) фл. 50 мг 2707, 19 руб. Кубицин (даптомицин) фл. 500 мг 5200 руб.

17. Антибиотики I поколения: • • 1. Пенициллины 2. Стрептомицины 3. Левомицетин 4. Тетрациклины Эффективность – 30 -40%

18. Антибиотики II-IУ поколений Эффективность – выше 60%

19. β-лактамы: • 1) Пенициллины • 2) Цефалоспорины • 3) Карбапенемы • 4) Монобактамы 1) 2) 3) 4) 5) Все – бактерицидные Мин. токсическое действие на макроорганизм Обладают максимальной активностью против стафилококков Составляют основу современной химиотерапии Не комбинировать друг с другом !

Пенициллины • Флеминг – 1929 г. – открытие ПЕН • Флори и Чейн – 1940 г. – промышленное производство • 1945 г. – Нобелевская премия • 1957 г. – у 80% Staph. – β-лактамаза (!)

20. Основные группы антибиотиков: Группы АБ Основные препараты 1. Пени Бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин 1) Изоксазолилцилпенициллины: лины Оксациллин 2) Аминопенициллины: Ампициллин Амоксициллин Микробный спектр Грам (+) бакт. Стафилококки; (кроме MRSA) + нек. Грам (-) палочки (E. сoli и др. ) Клинические показания Тонзиллофарингит, менингит, эндокардит Кожа, мягкие ткани, кости, суставы Менингит, эндокардит, ВДП, НДП, МВП Особенности Высокая аллергенность Per os - не создает высоких конц-ий в крови! Неаллергическая. сыпь Приме -чание βлактамы Не приме -нять с другими β-лактамами!

Механизм действия пенициллинов: • Блокада синтеза белков, участвующих в строении пептидогликана – биополимера, являющегося основным компонентом мембраны бактерии

21. Пенициллины: Групп ы АБ Основные препараты 1. Пени 3) Карбоксипенициллины: Карбенициллин цил. Тикарциллин лины 4) Уреидопенициллины: Азлоциллин Пиперациллин Микробный спектр P. аeruginosa и энтеробактерии Энтеробактерии и P. aeruginosa Клиничес -кие показания Синегн. пал. (в комбинации с АГ, ФХ) Особенности Флебиты, электролитные нарушения, агрегация тромбоцитов Переносятся лучше карбенициллина Примечание βлактамы Не приме -нять с другими β-лактамами!

22. Пенициллины: Группы АБ Основные препараты 1. Пени 5) Ингибиторзащищенные: циллины 1) Амоксициллин / клавуланат Аугментин 2) Ампицллиин / сульбактам 3) Тикарциллин / клавуланат 4) Пиперациллин / тазобактам = = (Тазоцин) 4, 5 г х 3 - 4 р. /сут. в/в капельно Цена – 900 руб. х 3 -4 раза/сут. Микробный спектр Клинические показания Примечание βлактамы МRSA, энтеробактерии Инфекции ДП и МВП, нозокомиальные, интраабдоминальные инфекции, сепсис Не приме -нять с другими β-лактамами!

23. Цефалоспорины (ЦС): Группы АБ 2. Цефалоспорины Основные препараты ЦС-I: Микробный спектр Грам (+) кокки Цефазолин, Цефалексин ЦС-II: Цефуроксим, Цефаклор Грам (-) бакт. и пневмококки ЦС-III: - Цефотаксим, - Цефтриаксон, -Цефтазидим (фортум), - Цефоперазон, Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) Грам (-) бакт. и стрептококки + синегн. пал. ЦС-IУ: Цефепим Цефтаролин (зинфоро) Энтеробактерии, синегн. палочка и др. , в т. ч. штаммы, устойч. к ЦС-III Особенности Периоперационная проф-ка в хирургии, амб. инфекции кожи и мягких тканей Внебольн. пневмония, инф. МВП, кожи, мягких тканей, периопер. проф-ка Тяжелые внебольн. и нозокомиальные инфекции, менингит + синегн. пал. ! 2, 0 г х 2 р. /сут. (макс. – 8 г/сут. ) Цена – 800 – 1600 руб. /сут. Клинические показания Тяжелые, в т. ч. нозокомиальные инфекции (аэробноанаэробные) на фоне нейтропении и иммунодефицитов Тяжелые, в т. ч. нозокомиальные инф. , вызванные полирезистентной флорой, на фоне нейтропении Приме -чание βлактамы Не приме -нять с другими β-лактамами! С мочой и желчью При нейтропении Хуже - через ГЭБ, менее активен в отношении синегн. пал. , чем цефтазидим

ЦС последней генерации • Цефтаролин (зинфоро)

Расположение ЦС –III по активности действия на синегнойную палочку: (по убывающей) • • 1) Цефтазидим 2) Цефоперазон 3) Цефтриаксон 4) Цефотаксим

Механизм действия цефалоспоринов: • Имея структурное сходство с пенициллинами, имеют одинаковый с ними механизм действия, поэтому у некоторых пациентов наблюдается перекрестная аллергия

24. Карбапенемы: Группы АБ Основные препараты Микробный 3. Карбапенемы 1) Имипенемциластатин Многие грам (+), грам (-) и анаэробные микроорганизмы (тиенам) 2) Меропенем 3) Эртапенем (не акт. в отношении синегн. пал. ) 4) Дорипенем (ИВЛ-пневмонии) спектр Клинические показания Тяжелые инфекции, в т. ч. нозокомиальные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой: НДП, МВП, малого таза, интраабдоминальные, сепсис, кожи и мягких тканей, костей и суставов, эндокардит (только имипенем), менингит (только меропенем), бактер. инфекции у б-ных с нейтропенией Особенности Более активен в отношении грам (+) кокков, имеет более широкие показания, но не применяется при менингите. Более активен в отнош. грам (-) бактерий, реже вызывает тошноту и рвоту, не применяется при инфекциях костей и суставов, бак. эндокардите. ОЧЕНЬ ДОРОГИ! Примечание βлактамы Не приме -нять с другими β-лактамами! Не применять с др. препаратами в одном шприце или одной инфузион -ной системе!

Механизм действия карбапенемов: • Нарушение образования клеточной стенки бактерий

25. Особенности карбапенемов: • • 1) Оказывают мощное бактерицидное действие 2) Более устойчивы к β-лактамазам, в т. ч. БЛРС 3) Обладают более широким спектром активности 4) Быстрее проникают через мембрану грамотрицательных бактерий • 5) Оказывают в отношении них выраженный постантибиотический эффект (ПАЭ) • 6) Применяются только парентерально • 7) Не метаболизируются (выводятся почками в неизмененном состоянии) (быть осторожным при ОПН и ХПН!)

26. Монобактамы: Группы АБ Основные препараты 4. Монобактамы Азтреонам Микробный спектр Аэробная грам ( - ) флора - узкий спектр! Энтеробактерии: E. сoli, энтеробактер, клебсиелла, протей, серрация, цитробактер, морганелла) и синегн. палочка Не действует: на грам-положит. кокки и анаэробы - (сочетать с оксациллином, ЦС, линкозамидами, ванкомицином и метрогилом) Клинические показания Препарат резерва для лечения инфекций различной локализации, вызванной грамотрицательными бактериями: 1) Инфекции НДП; 2) Интраабдомин. инфекции; 3) Органов м. таза; 4) Инфекции МВП; 5) Кожи, мягких тканей; 6) Костей и суставов; 7) Сепсиса Особенности Нежелательные реакции: 1) ЖКТ (диарея, тошнота, рвота); 2) Печень: желтуха, гепатит; 3) ЦНС: гол. боль, головокружение, бессонница, спутанность сознания; 4) Аллергические реакции; 5) Местные реакции: флебит, боль и отечность в месте инъекции при в/м введении Примечание βлактамы Не приме -нять с другими β-лактамами! Не применять с др. препаратами в одном шприце или одной инфузионной системе!

Механизм действия монобактамов: • Нарушение образования клеточной стенки бактерий

27. Аминогликозиды: Группы АБ 5. Аминогликозиды Основные препараты I поколение: Стрептомицин Неомицин Канамицин Микробный спектр Многие грам (-) аэробные микробы, а также стафилококки (кроме MRSA), ВК Не действуют на анаэробов I I поколение: Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин I I I поколение: Амикацин Желательно сочетать с: а) метрогилом, б) ЦС - I Клинические показания Особенности Примечание В большинстве случаев назначают с нек. β-лактамами, гликопептидами (ванкомицин) или антианаэробными препаратами: 1) Абдоминальные инфекции; 2) Инфекции малого таза; 3) Диабетич. стопа; 4) Остеомиелиты; 5) Септич. артрит; 6) Сепсис неясной этиологии; 7) Нозокомиальная пневмония; 8) Пиелонефрит 9) Деконтаминация кишечника перед плановыми операциями на толстой кишке 1) Нефротоксичны; При совместном использо вании с ПЕН или ЦС наблюда ется синергизм в отношении некоторых грам (-) и грам (+) микроорганизмов 2) Ототоксичны; 3) Могут вызывать нервно-мышечную блокаду. Необходимы: 1) Учет факторов риска; 2) Однократное введение всей суточной дозы; 3) Короткие курсы терапии.

Механизм действия аминогликозидов: • Нарушение синтеза белка рибосомами

28. Некоторые особенности аминогликозидов: • При приеме внутрь не всасываются • Пиковые концентрации зависят от объема распределения (масса тела, объем жидкости и жировой ткани, состояние пациента) • Распределяются во внеклеточной жидкости (сыворотка крови, экссудат, асцитическая, плевральная, синовиальная, перитонеальная жидкости) • Создают высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением (легкие, печень, почки) • Плохо проникают через ГЭБ • Не метаболизируются (выводятся почками в неизмененном виде)

29. Рекомендации по применению аминогликозидов: • Не использовать для лечения внебольничной пневмонии (не действуют на пневмококки)! • Не применять для монотерапии стафилококковых инфекций, т. к. существуют другие более эффективные (но менее токсичные) препараты • Не использовать для лечения неосложненных инфекций МВП (кроме случаев устойчивости к др. АБ) • Не использовать для местного применения при инфекциях кожи (формирование быстрой резистентности) • Не применять для проточного дренирования и ирригации брюшной полости (высокая токсичность!) • Сочетать с антистафилококковыми и противоанаэробными АБ

30. Хинолоны: Группы АБ 6. Хинолоны Основные препараты I поколение: Оксолиновая кислота Налидоксовая кислота Пипемидовая кислота I I поколение: Ломефлоксацин Норфлоксацин (фторхинолоны) Микробный спектр Грам (-) флора (узкий спектр) Инфекции МВП (кроме острого пиелонефрита) Грам (-) и грам (+) флора 1) Инфекции ДП; 2)Интраабдоминальные инфекции; 3) Инфекции органов малого таза; 4) Инфекции МВП (цистит, пиелонефрит); 5) Простатит; 6) Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов; 7) Сепсис (нолицин) Офлоксацин (таривид) Пефлоксацин (абактал) Ципрофлоксацин (ципронол) I I I поколение: Левофлоксацин (таваник) Спарфлоксацин I У поколение: Моксифлоксацин (авелокс) Клинические показания Грам (+), грам (-) и анаэробная флора Особенности Примечание НР: 1) Аллергия; 2) Не следует назначать при беременности и кормлении грудью; 3) Не следует назначать детям и подросткам; 4) При ХПН дозы ФХ подлежат коррекции; 5) Возбуждающее действие на ЦНС (при ОНМК, судорожном синдроме в анамнезе). 1) Не сочетать с нитрофуранами; 2) Осторожно сочетать с непрям. антикоагулянтами; 3) При назначении глюкокортикоидов у пожилых – риск разрыва сухожилий; 4) При ощелачивании мочи – риск нефротоксических эффектов.

Механизм действия хинолонов: • Ингибируют 2 жизненно важных фермента микробной клетки: ДНК – гиразу и токоизомеразу IY, нарушая синтез ДНК

31. Особенности фторхинолонов: • Принципиально отличаются по механизму действия (нарушают синтез ДНК в клетке) • Оказывают бактерицидный эффект • Обладают очень широким спектром (стафилококки, пневмококки, внутриклеточные патогены, анаэробы, грамотрицательная флора) • Хорошо всасываются в ЖКТ • Наличие лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь позволяет проводить ступенчатую терапию • В ряде случаев возможно введение 1 раз в сутки • Выводятся в основном с мочой, частично – с желчью • Не рекомендуются детям и подросткам (риск повреждения костно-суставной системы? ), пожилым и старикам • Достаточно много нежелательных реакций, ограничений и противопоказаний (заболевания почек и т. д. ).

32. Особенности фторхинолонов (продолжение) Группы АБ 6. Хинолоны (фторхинолоны) Особенности Ограничения Нежелательные реакции: 1) Аллергия; 2) Не следует назначать при беременности и кормлении грудью; 3) Не следует назначать детям и подросткам; 4) При ХПН дозы ФХ подлежат коррекции; 5) Возбуждающее действие на ЦНС (при ОНМК, судорожном синдроме в анамнезе). 1) Не сочетать с нитрофуранами (антагонизм!); 2) Осторожно сочетать с непрямыми антикоагулянтами; 3) При назначении глюкокортикоидов у пожилых – риск разрыва сухожилий; 4) При ощелачивании мочи – риск нефротоксических эффектов; 5) Осторожно назначать одновременно с препаратами, удлиняющими интервал Q -T

33. Макролиды: Группы АБ 7. Макролиды Основные препараты а) 14 -членные: Эритромицин* Кларитромицин (фромилид ) Рокситромицин б) 15 -членные: Азитромицин (сумамед) в) 16 -членные: Спирамицин * Джозамицин * Мидекамицина ацетат *- Природные Остальн. –п/синтетич. Микробный спектр Грам (+) кокки, некоторые грам (-) аэробы, некоторые анаэробы, внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, боррелиоз) Клинические показания 1) Инфекции ДП и ЛОР-оганов; 2) Инфекции кожи, п/к клетчатки; 3) Инфекции полости рта; 4) Инфекции мочевых путей, вызванные хламидиями 4) Эрадикация Н. pylori; 5) Профилактика эндокардита в стоматологии 6) Деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке Особенности Наименее токсичные антибиотики Являются тканевыми АБ НР встречаются редко (аллергические реакции) Противопоказания 1) Беременность; 2) Кормление грудью 3) Аллергическая реакция При-ме -чание 1) усиливают действие дигоксина; 2) антациды уменьшают их всасывание; 3) рифампи -цин снижает их действие; 4) не сочетать с линкозамидами ввиду конкуренции

Механизм действия макролидов: • Нарушение синтеза белка на рибосомах микробных клеток

34. Тетрациклины: Группы АБ Основные препараты 8. Тетрациклины Тетрациклин (природный) (имекс) Микробный спектр Клинические показания Особенности Примечание Чувствительны: Пневмококк Менингококки 1) Инфекции НДП 2) Гинек. инфекции 3) Инфекции ППП 4) Нек. кишечные инфекции 5) Раневая инфекция после укусов животных 6) Инфекция глаз 7) Микоплазменные инфекции 8) Боррелиозы 9) Риккетсиозы 10) Бакт. зоонозы 11) Угревая сыпь 12) Розовые угри 13) Актиномикоз 14) Эрадикация НР при ЯБ Противопоказания: 1) Возраст до 8 лет 2) Беременность 3) Кормление грудью 4) Тяжелая патология печени 5) Почечная недостаточность (тетрациклин) 1) не сочетать с антацидами (невсасав-ся комплексы); 2) не сочетать с препаратами железа; 3) усиливают действие непрямых антикоагулянтов; 4) не сочетать с витамином А (риск псевдоопухоли мозга) Грам (+) и (-) пал. Нек. анаэробы (клостридии) Доксициклин (полусинтетич. ) (вибрамицин, медоциклин) Тигацил (тигециклин) 50 мг х 2 раза = =2800 руб. х 2 р. Резистентны: Синегн. палочка Нозокомиальные стафилококки Энтерококки Гонококки Кишечная палочка Фузобактерии C. difficile

Механизм действия тетрациклинов: • Нарушение синтеза белка

35. Линкозамиды: Группы АБ Основные препараты Микробный спектр Клинические показания Особенности Примечание 9. Линкоз Линкомицин (природный) (линкоцин, амиды медоглицин) 1) Грам (+) кокки 2) Анаэробная флора (неспорообр аз. 1) Инфекции НДП 2) Инфекции кожи и мягких тканей 3) Диабетическая стопа 4) Инфекции костей и суставов 5) Абдоминальные инфекции 6) Инфекции органов малого таза 7) Токсоплазмоз 8) Бактер. вагиноз 9) Тяж. угревая сыпь 10) Тропическая малярия Противопоказания: 1) Заб-ия ЖКТ в анамнезе, связанные с применением АМП Учитывая узкий спектр активности, при тяжелых инфекциях их следует сочетать с АМП, действующими на грам (-) флору (АГ, ФХ) Клиндамицин (полусинтетич. ) (далацин, клиндацин) 2) Аллергическая р-ия на линкозамиды 3) Беременность 4) Кормление грудью

Механизм действия линкозамидов: • Нарушение синтеза белка рибосомами микробных клеток

36. Особенности линкозамидов: • 1) Устойчивы к HCl желудочного сока • 2) Быстро всасываются из ЖКТ (особенно клиндамицин) • 3) Высокие концентрации в бронхолегочном секрете, костной ткани и желчи • 4) Метаболизируются в печени, почками выводится 10 -30% принятой дозы • 5) Не применять при беременности (накапливаются в печени плода)! • 6) Проникают в грудное молоко! (сенсибилизация ребенка, влияние на кишечную флору) • 7) При сочетании с наркотическими препаратами и миорелаксантами возможно усиление нервно-мышечной блокады • 8) Не рекомендуется сочетать с макролидами (антагонизм)

37. Гликопептиды: Группы АБ Основные препараты 10. Глико пептиды Ванкомицин (ванкоцин, ванколед, эдицин) Тейкопланин Микробный спектр Грам (+) аэробные и анаэробные бактерии (кокки и палочки) Клинические показания Особенности Примечание 1) Инфекции, вызванные MRSA и MRSE 2) Стаф. инфекции при аллергии к β-лактамам 3) Тяж. инфекции, вызв. энтерококками 4) Эмпирич. терапия при угрожающих жизни инфекциях при подозрении на стаф. этиологию: а) инф. эндокардит (+ гентамицин) б) катетер-ассоциир. сепсис в) менингит (+ ЦС или ФХ) г) перитонит 5) Профилактика при ортопед. и кардиохир. операциях Противопоказания: Грам (-) микробы устойчивы к ним 1) Аллергическая реакция 2) Беременность (ванкомицин – I триместр) 3) Кормление грудью Плохо пенетрирует в ткани! Вызывает псевдомембранозный колит! Может вызывать ОПН!

Механизм действия гликопептидов: • Нарушение синтеза клеточной стенки бактерий

38. Оксазолидиноны: Группы АБ 11. Оксазолидиноны Основные препараты Микробный спектр Клинические показания Линезолид (Зивокс) Полирезистентные 1) Инфекции, вызванные полирезистентными грам (+) кокками 600 мг х 2 раза/сут. 4000 руб. грам (+) кокки (аэробные и анаэробные) 2) Осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей 3) Внебольничная и нозокомиальная пневмония Особенности Примечание Противопоказание: Аллергическая реакция на линезолид Не действует на большинство грам () микробов, поэтому Необходимо их дополнение другими АМП. Хорошо пенетрирует в ткани (легкие, клапаны сердца, кости, мягкие ткани)

Механизм действия оксазолидинонов: • Нарушение синтеза белка в микробных клетках

39. Полимиксины: Группы АБ Основные препараты 12. Поли- Полимиксин В микси- (парентерал. ) ны Полимиксин М (местно) Микробный спектр Клинические показания Особенности Примечание Грам (-) бактерии: E. coli, Сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, Энтеробактеры, синегнойная палочка 1) Синегнойная инфекция при ее устойчивости к уреидопенициллинам, ЦС, АГ, ФХ 2) Тяжелые грам (-) инфекции (кроме протейной), вызванные множественноустойчивыми госпитальными штаммами Противопоказания: Плохо проникает в желчь, плевральную и синовиальную жидкости, воспалительные экссудаты, не создает высоких концентраций в крови, но проникает через плаценту и в грудное молоко Местное лечение синегнойной инфекции при инфицированных ранах и ожогах 1) Почечная нед-ть 2) Миастения 3) Ботулизм НР: 1) Нефротоксичность 2) Нейротоксичность 3) Тромбоцитопения 4) Гипокалиемия 5) Гипокальциемия 6) Флебиты 7) Аллергические реакции (высокотоксичен!)

Механизм действия полимиксинов: • Нарушение целостности цитоплазматической мембраны микробной клетки

40. Сульфаниламиды и котримоксазол: Группы АБ 13. Сульфаниламиды и Котримоксазол Основные препараты По длительности: Сульфадимидин Сульфадиазин -------------Сульфадиметоксин ---------------- Микроб. спектр Грам (+) и (-) бактерии (в прошлом) Клинические показания 1) Токсоплазмоз 2) Малярия 3) Профилактика чумы Сульфален Примечание Противопоказания Мн. штаммы стафилококков, стрептококков, пневмококков, энтеробактерий, приобрели резистентность. 1) Аллергич. р-ии 2) Почечная недостаточность 3) Тяж. нарушения функций печени Устойчивы от природы энтерококки, синегн. палочка и анаэробы Местные: Сульфадиазин серебра Сульфатиазол серебра Ко-тримоксазол Особенности Местное применение: 1) Ожоги 2) Трофические язвы 3) Пролежни Многие энтеробак -терии 1) Кишечные инф-ции 2) Инфекции МВП 3) Стафил. инф-ции 4) Пневмоцистная пневмония 5) Токсоплазмоз 6) Бруцеллез Препараты, сод. серебро, активны против многих возбудителей раневых инфекций

41. Нитроимидазолы: Группы АБ Основные препараты Метронидазол 14. Нитроимидазолы Орнидазол Секнидазол Тинидазол Тернидазол (местно) Микроб. спектр Клинические показания Большинство Анаэробные или аэробно-анаэробные инфекции различной локализации: а) инфекции НДП; б) инфекции ЦНС; в) абдомин. инфекции; г) инфекции полости рта; д) периоперац. проф-ка при абдоминальных и гинекологических вмешательствах е) эрадикация НР при ЯБ анаэробов Особенности Противопоказания: 1) Аллергич. р-ия 2) Органич. заб-ия ЦНС с выраженными клиническими проявлениями 3) Беременность (I триместр) 4) Кормление грудью НР: 1) Нейротоксичность; 2) Усиливают эффект непрямых антикоагулянтов; 3) Риск лейкопении и нейтропении Примечание Не употреблять алкоголь в процессе лечения и через 48 ч после их отмены!

Механизм действия нитроимидазолов: • Нарушение синтеза ДНК, белка, ингибирование тканевого дыхания

42. Нитрофураны: Группы АБ Основные препараты 15. Нитро- Нитрофурантоин (фурадонин) фураны Фуразидин (фурагин) Нифуроксазид Нифурател Фуразолидон Микроб. спектр Клинические показания Широкий спектр грам (+) и грам (-) бактерий, анаэробов, грибов, нек. простейших 1) Острые неосложненные формы инфекции МВП, профилактика инфекционных осложнений при урологических операциях и манипуляциях. Малочувствительны: энтерококки, устойчивы: P. aeruginosa, протей 2) Кишечные инфекции 3) Протозойные инфекции: трихомониаз, лямблиоз. Особенности Противопоказания: 1) Аллергич. р-ии; 2) Почечная недостаточность; 3) Тяжелая патология печени; 4) Беременность (iii триместр); 5) Новорожденным Примечание Уступают по клинической эффективности большинству АБ

Механизм действия нитрофуранов: • Нарушение клеточного дыхания, синтеза нуклеиновых кислот

43. ХМП других групп: Группы АБ 16. Химиопрепараты других групп Основные препараты Микроб. спектр Клинические показания Диоксидин Грам (+) и (-), мн. анаэробы и грибы Препарат резерва при тяж. формах инфекций Нитроксолин Грам (-) энтеробактерии О. неосложн. цистит (5 -НОК) Спектиномицин Гонококки Фосфомицин Грам (-) и стаф. Фузидиевая к-та Многие стафилококки (фузидин) Хлорамфеникол (левомицетин) Мупироцин Анаэробы, менингококк, мн. грам (+) и (-) палочки Стафилококки Особенности Примечание Узкая терапевтич. широта, повреждающее д-ие на надпочечники Много противопоказаний! В/в, в полости и наружно Гонорея Цистит (о. и рецид. ) Резервный антистаф. препарат Кожа, м. тк. , кости и суставы, эндокардит, сепсис. Абсцесс мозга бак. менингит, абдомин. инф-ции, газ. гангрена Инфекции кожи Высокая гематотоксичность Препарат II ряда Местно!

44. Рифампицин: Группы АБ 16. Химиопрепараты других групп Основные препараты Микроб. спектр Рифампицин (рифампин) 1) Микобактерии туберкулеза относится к рифамицинам (включая MRSA) 3) Стрептококки (включая многие пенициллинрезистентные пневмококки) 4) Грам (-) кокки (менинго- и гонококки) 5) Грам (-) палочки, в т. ч. E. coli. протей 6) Внутриклеточные возбудители (риккетсии, хламидии, микоплазмы, ВК) 2) Стафилококки Клинические показания 1) туберкулез; 2) Тяжелые или рецидивирующие энтерококковые, стрептококковые и стафилококковые инфекции (эндокардит, сепсис, пневмония, ангиосепсис) в сочетании с другими АБ; 3) Профилактика менингита Особенности Примечание НР: 1) расстр-ва функции ЖКТ; Резистентны: 1) энтеробактерии; 2) гепатотоксичность; 2) синегнойная палочка; 3) аллергические р-ции; 4) окрашивание биологических жидкостей в краснооранжевый цвет 3) акинетобактер

45. Даптомицин (кубицин) Группы АБ 16. Химиопрепараты других групп Основные препараты Даптомицин (кубицин) относится к циклическим липопептидам Микроб. спектр 1) Стафилококки (включая MRSA, VRE. VRSA) 2) Стрептококки (включая резистентные к другим АБ) 3) Многие энтерококки Клинические показания 1) Тяжелые или рецидивирующие стафилококковые, энтерококковые и стрептококковые инфекции (мягких тканей, эндокардит) Особенности Примечание НР: 1) нефротоксичность (ХПН) 2) гепатотоксичность; 3) аллергические р-ции; 4) ЦНС: головная боль, головокружение, тревожность; 5) ЖКТ: поносы, рвота, запоры, боли в животе 6) ОДА: артралгия, миалгия, мышечная слабость Не рекомендуется пациентам до 18 лет, беременным и при кормлении грудью Не рекомендуется для лечения пневмонии (связывается с сурфактантом и инактивируется)

46. Наиболее часто применяемые в хирургии антибиотики (с учетом спектра): Антибиотики Грам (+) флора Грам (-) флора Анаэробы ++ + + ++ ++ (в т. ч. синегн. ) ++ ++ +++ (в т. ч. синегн. ) ++++ ++ ++ (в т. ч. синегн. ) ++++ 1. Пенициллины: 1) Природные 2) Оксациллин 3) Аминопенициллины 4) Карбоксипенициллины 5) Уреидопенициллины 6) Ингибитор-защищенные Пен. 2. Цефалоспорины: ЦС - III ЦС – IУ 3. Карбапенемы: Имипенем (тиенам) Меропенем 4. Монобактамы (азтреонам) 5. Аминогликозиды 6. Фторхинолоны ++++ ++

Резюме: • • Тазоцин – защищ. ПЕН Тиенам (КП) Таривид (офлоксацин) – ФХII Таваник – левофлоксацин (ФХ III) Авелокс – моксифлоксацин (ФХ IV) Тигацил – «тетрациклин» Цефтаролин (зинфоро) (ЦС- IV)

47. Наиболее часто применяемые в хирургии антибиотики (продолжение): Антибиотики Грам (+) флора Грам (-) флора Анаэробы 7. Макролиды 8. Тетрациклины 9. Линкозамиды: (линкомицин, клиндамицин) 10. Гликопептиды (ванкомицин) 11. Оксазолидоны (линезолид) 12. Полимиксины 13. Сульфаниламиды 14. Нитроимидазолы (метронидазол) 15. Нитрофураны 16. Химиопрепараты др. групп ++ + - ++ ++++ + - ++++ - + ++ ++++ (в т. ч. синегн. ) + + ++ ++++ + ++

48. Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (+) флору: • I. Оксазолидоны (линезолид), гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы (имипенем = тиенам), рифампицин, даптомицин. • II. ЦС-III, ЦС-IУ, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ФХ, МЛ (кларитромицин = фромилид, эритромицин), защищенные Пен, ЦС - I, оксациллин; • III. П/с Пен, природные Пен, АГ, тетрациклины, нитрофураны, сульфаниламиды.

49. Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (-) флору: • • I. ЦС-IУ, карбапенемы (меропенем), ФХ; II. ЦС-III, монобактамы (азтреонам); III. АГ, ЦС-II, п/с Пен; IУ. Природные Пен, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны.

50. Распределение групп АБ по эффективности их действия на грам (-) флору, включая синегнойную палочку: • I. Карбапенемы (особенно меропенем), ЦС-IУ, азтреонам, полимиксины; • II. ЦС-III (цефоперазон, цефтазидим), уреидопенициллины (особенно пиперациллин), карбоксипенициллины (тикарциллин, карбенициллин); • III. ФХ (ципрофлоксацин), АГ (амикацин, тобрамицин), ХМП др. групп (диоксидин, хлорамфеникол).

51. Распределение групп АБ по эффективности их действия на анаэробную микрофлору: • I. Нитроимидазолы (метрогил), карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин), • II. Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), Оксазолидоны (линезолид); • III. ФХ, макролиды (кларитромицин=фромилид, эритромицин); • IУ. Защищенные Пен, п/с Пен, тетрациклины, нитрофураны, природные Пен.

52. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции: Локализация процесса 1. Кожа, п/к клетчатка, мягкие ткани (фурункул, карбункул, мастит, гидраденит, рожа, раны инфицированные, диабетическая стопа, трофические язвы) 2. Ожоги инфицированные Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства S. aureus, S. pyogenes, Str. spp. , Enterococcus spp. , Enterobacteriaceae, анаэробы Оксациллин Ампициллин Цефазолин + АГ АМО/КК ЦС II-III + метрогил Клиндамицин Ванкомицин Линезолид ФХ АМО/КК АМП/СБ Имипенем. S. aureus, S. pyogenes, Pseudomonas spp. Оксациллин Цефазолин + АГ+ + азлоциллин (Пен) Цефтазидим (ЦС-3) Цефоперазон (ЦС-3) Оксациллин + + цефепим Карбапенемы Ванкомицин или линезолид ФХ Амикацин + ванкомицин или линезолид

53. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 3. Кости и суставы (открытые переломы, артриты, острый гематогенный и посттравматический остеомиелит) Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства S. aureus, Str. spp. , Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. , возможны анаэробы Оксациллин Цефазолин + АГ Оксациллин + АГ ФХ Офлоксацин (ФХ-2) + клиндамицин или линкомицин ЦС III-IУ ЦС II-III + метрогил Клиндамицин + АГ Ванкомицин Линезолид ФХ+ рифампицин Имипенем

54. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 4. Перитонит Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , P. aeruginosa, анаэробы Препараты I ряда Оксациллин + АГ + метрогил Цефазолин + АГ + метрогил АГ + клиндамицин (линкомицин) + + метрогил ЦС III + метрогил Цефепим + + метрогил Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ + метрогил ФХ + метрогил АМО/КК + АГ

55. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 5. Холангит Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , ЦС III- IУ + метрогил АМО/КК (Пен) АМП/СБ (Пен) Имипенем Меропенем Ампициллин + АГ + + метрогил ЦП/СБ (ЦС III) ТК/КК (Пен) Анаэробы: Bacteroides spp. , Clostridium spp.

56. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 6. Панкреонекроз Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , Анаэробы: Bacteroides spp. , Clostridium spp. Препараты I ряда Оксациллин + АГ + метрогил Цефазолин + АГ + метрогил АГ + клиндамицин (линкомицин) + + метрогил ЦС III + метрогил Цефепим + + метрогил Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ ФХ + метрогил АМО/КК (Пен) АМП/СБ (Пен) ЦП/СБ (ЦС III)

57. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 7. Сепсис абдоминальный Наиболее частые возбудители Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , Bacteroides spp. , Str. spp. , анаэробы Препараты I ряда ЦС III + клиндамицин или метрогил ФХ + метрогил Клиндамицин + АГ Альтернативные средства Имипенем Меропенем ЦС III-IУ + метрогил ФХ + метрогил ЦП/СБ (ЦС III)

58. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 8. Ангиосепсис Наиболее частые возбудители S. aureus, S. epidermidis Препараты I ряда Альтернативные средства Ванкомицин Рифампицин ± ципрофлоксацин Оксациллин + АГ ЦС I-II + АГ Ванкомицин + АГ Линезолид

59. Рекомендуемые препараты при типичной хирургической инфекции (продолжение): Локализация процесса 9. Уросепсис Наиболее частые возбудители Препараты I ряда Альтернативные средства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. , анаэробы ЦС III-IУ + метрогил Клиндамицин АМО/КК Имипенем Меропенем ЦП/СБ Ампициллин + АГ + + метрогил

60. Клинические критерии прекращения АБ-терапии: Клинические критерии улучшения состояния пациента 1. Уменьшение тахикардии 2. Нормализация нервнопсихического статуса 3. Уменьшение болевых ощущений 4. Уменьшение напряжения брюшной стенки 5. Возможность приема пищи 6. Появление чувства голода 7. Появление стула 8. Восстановление диуреза Клинические Перехода на пероральный прием препарата Улучшение состояния пациента, переход осуществляется, как правило, на 3 - 5 сут. критерии Отмены антибиотикотерапии Улучшение состояния пациента + температура тела < 37º С в течение 24 - 48 ч, при нейтропении – 5 сут.

61. Антибактериальная химиопрофилактика • Под профилактическим применением АБ в хирургии понимают их краткосрочное внутривенное введение в пред- и интраоперационном периоде. • Выделяют ультракороткую (1 -2 дозы), короткую (< 48 ч) и длительную (до минимизации риска инфекционного осложнения) химиопрофилактику

62. Факторы риска развития послеоперационных осложнений: Сопутствующие заболевания 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Сахарный диабет ХПН СПИД Лимфома, лейкемия, миелома Солидные опухоли Аутоиммунные заболевания Цирроз печени Хр. сердечная недостаточность ХОБЛ Ожирение Гипотрофия Уровень лейкоцитов <1, 5 х 109/ Кортикостероиды Лучевая терапия Спленэктомия и др. Другие факторы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Возраст > 65 лет Неотложные оперативные вмешательства Установка протезов, др. инородных имплантатов Предшествующие инфекции Длительность операции > 2 ч Травматичность операции Степень интраоперационной компенсации кровопотери Интра- и послеоперационные гемотрансфузии Качество противоэпидемического режима в стационаре Носительство S. aureus

63. Классификация видов оперативных вмешательств (В. К. Гостищев, 1997) • Класс I. «Чистые операции» • Класс II. «Условно-чистые операции» • Класс III. «Загрязненные» (контаминированные) операции (операции на (плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ, МВП, ортопедические операции, операции на щитовидной железе, грыжесечение флебэктомия у больных без трофических нарушений, операции на аорте и артериях) (чистые операции с риском инфекционных осложнений: плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, урологические, пульмонологические, флебэктомия на фоне трофических расстройств (но без трофической язвы), повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, погружной остеосинтез при закрытых переломах, ургентные и неотложные операции, по др. критериям входящие в группу «чистые» , тупые травмы без разрыва полых органов) желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного (негнойного!) процесса, операции при травматических повреждениях, проникающие ранения, обработанные в течение 4 ч. ) • Класс IУ. «Грязные» ( инфицированные) операции (вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, перфорация ЖКТ, уро-прокто-гинекологические операции, проникающие ранения и травматические раны, обработанные после 4 ч, флебэктомия на фоне трофической язвы, операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях).

64. Основные положения АБпрофилактики в хирургии: • АБ-профилактика абсолютно показана при колоректальных операциях • Ультракороткая АП не менее эффективна, чем короткая • Основное требование к препарату – его активность против аэробов и анаэробов, грам (+) и грам (-) • Новые препараты не имеют преимуществ перед старыми (цефазолин, амоксициллин/клавуланат) • При длительности операции > 3 ч, в случае применения короткодействующих препаратов, показано повторное введение дозы • Незащищенные ПЕН (пиперациллин, тикарциллин), линкозамиды и метронидазол не должны использоваться в режиме монопрофилактики

65. Препараты выбора для АБпрофилактики в хирургии: • ЦС I-II поколений (цефазолин, цефуроксим) • Ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)

Стратегия контроля АБТ

При выявлении пациента с признаками инфекции, возбудитель которой неизвестен, процесс выбора препаратов для эмпирической АМТ обязательно должен включать 4 этапа: 1. Стратификация риска наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза 2. Взятие материала для бак. исследования 3. Эмпирическая АМТ инфекций различной локализации 4. Оценка эффективности АМТ

Этап 1. Стратификация риска наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза 1) предшествующее пребывание в ЛПУ 2) предшествующая АМТ, 3) особенности пациента. Результат стратификации пациента (определение типа) следует зафиксировать в медицинской карте.

Стратификация госпитализированных пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической АМТ Признак 1. Контакт с ЛПУ I тип Нет контакта с ЛПУ за 6 мес. II тип Контакт с ЛПУ в последние 6 мес. , пребывания в домах ухода, диализ) без инвазивных процедур III тип Длительная госпитализация и/или инфекция, последующая за инвазивными процедурами 2. Терапия АМП Отсутствие предшествующего приема АБ в течение последних 90 сут. 3. Характеристик и пациента Молодой возраст, без сопутствующей патологии Риск R бактерий и/или наличия инвазивного кандидоза Нет факторов риска IV тип Пациенты 3 -го типа с лихорадкой длительностью более 4 -6 дн. , резистентной к адекватной АМТ и наличием следующих факторов: 1) Распространённая (от 2 -х локусов) колонизация Candida spp. ; 2) Наличие 2 -х и более факторов риска развития инвазивного кандидоза: • в/в катетер, • хир. вмешательство на органах брюшной полости, • выраженный мукозит, • полное ПЭП, • применение ГКС или иммуносупрессанта Предшествующий прием АБ в течение последних 90 сут. Предшествующий прием нескольких АБ в течение последних 90 сут. Пожилой возраст, несколько сопутствующих заболеваний Тяжелое течение основного заболевания. Тяжелая сопутствующая патология (муковисцедоз, заболевания с поражением легочной ткани, СПИД, нейтропения, другие тяжелые нарушения иммунитета). Риск БЛРС продуцирующих микроорганизмов БЛРС – продуценты Те же бактерии Ps. aeruginosa (как при типе III) + риск инвазивного кандидоза Acinetobacter spp. MRSA

66. Литература: • • 1. Н. А. Ефименко, И. А. Гучев, С. В. Сидоренко. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. – Смоленск, 2004. – 296 с. 2. И. А. Ерюхин, Б. Р. Гельфанд, С. А. Шляпников. Руководство по хирургическим инфекциям. М. , СПб, 2001. 3. Г. В. Илюкевич. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Минск, 2003. – 150 с. 4. Краткий справочник по антимикробной терапии под ред. Р. С. Козлова, Смоленск: МАКМАХ, 2009. – 208 с. • 5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. - М. , 2002. - 381 с. (имеется в Интернете). • 6. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная терапия. Карманный справочник. - Пер. с англ. М. , Практика. - 1996. – 219 с.

Спасибо за внимание!