ГОУ ВПО Куб. ГМУ Минздрава России Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологиии ФПК и ППС ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (РЕКОМЕНДАЦИИ ФАР РОССИИ)
Авторский коллектив Грицан А. И. – д. м. н. , профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно. Ясенецкого» Минзравсоцразвития России. Заболотских И. Б. – д. м. н. , профессор, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, ответственный редактор рекомендаций. Киров М. Ю. – д. м. н. , профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, член научного комитета Всемирной Федерации Анестезиологов. Лебединский К. М. – д. м. н. , профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, председатель Европейского Образовательного Комитета по Анестезиологии. Мазурок В. А. – д. м. н. , профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. Трембач Н. В. – к. м. н. , ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Вместо предисловия. . .
План изложения Основные понятия Факторы риска развития легочных осложнений: - связанные с оперативным вмешательством - связанные с состоянием пациента Предоперационная оценка состояния больного Анестезиологическая тактика при плановых и экстренных неторакальных операциях Влияние анестетиков и метода анестезии на систему дыхания Периоперационные причины ДН Особенности периоперационного ведения больных при разных формах ДН: - центрогенной - нейромышечной - обструктивной - торакодиафрагмальной - рестриктивной
Дыхательная недостаточность: определение • Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором: - либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, - либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, - либо дыхание поддерживается искусственным путем Зильбер А. П. , 1984; Кассиль В. Л. и соавт. , 2004
Периоперационная ДН финансовых затрат летальности в 5 раз продолжительности лечения в 3 -6 раз Ephgrave KS, 1993, Mc. Alister F. A. , 2005 Частота возникновения превышает частоту развития кардиологических осложнений в 1, 3 раза Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
Периоперационная ДН: эпидемиология Частота 50% - эпизоды умеренной гипоксемии (Pa. O 2 52 -60 мм рт. ст. ) > 30 мин 20 % - эпизоды тяжёлой гипоксемии (Pa. O 2 < 45 мм рт. ст. ) до 5 мин 2 -6% - легочные осложнения после плановых абдоминальных/ торакальных операций 10 -15% - легочные осложнения после экстренных абдоминальных/ торакальных операций 3. 3% - незапланированная п/о интубация (в 18 раз выше риск летального исхода) (n=115 692) 73% п/о ДН возникает на фоне интактных легких Авторы Moller, 1991 Warner , 2000, Duggan, 2005 Smetana, 2005 Pedersen, 1992, Kroenke, 1993, Quaseem, 2006, Lawrence, 2006 Nafiu et al. , 2011 Grichnik, D'Amico , 2004 Leo F et al. , 2004
Алгоритм предоперационной оценки пациента Осмотр анестезиолога Выявление клинических прихзаков ДН Нет - Выявление компенсированной (скрытой) дыхательной недостаточности – до 40% Есть - Дыхательная недостаточность и степень ее компенсации - Возможность модификации факторов риска ПОЛО Тактика предоперационной подготовки Cartin-Ceba R. , 2009
Периоперационная ДН: факторы риска связанные с оперативным вмешательством • • • Длительность Экстренность Локализация Положение пациента на столе Техника оперативного вмешательства связанные с состоянием пациента • Сопутствующая патология (обструктивная и/или рестриктивная ДН) • Курение • Ожирение • Возраст Pelosi P. , 2009
П/о ДН: факторы риска, связанные с оперативным вмешательством Частота П/о ДН (%) Факторы Операция Операции Разные > 3 час Торакальные абдоминальные Панкуроний Разные Торакальные абдоминальные наличие фактора отсутствие фактора Отн. риск 10 – 53 3 - 15 1. 6 – 5. 2 40 11 3, 6 8 – 19 0 – 17 1, 2 – 3, 2 28 – 32 11 – 12 2, 2 – 3, 0 17 5 3, 2 сосудистые Разные GW Smetana, 1999, 2006
П/о ДН: факторы риска, связанные с оперативным вмешательством Длительность • Длительное оперативное вмешательство (> 2, 5 – 4 ч) – независимый фактор риска респираторных осложнений. Экстренность • У пациентов, подвергшихся экстренным операциям, риск развития ДН в 2, 6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Moppett I. K. , 2007
П/о ДН: факторы риска, связанные с оперативным вмешательством Влияние положения на операционном столе на систему дыхания Положение Влияние на дыхание Горизонтальное Смещение диафрагмы в краниальном направлении. Снижение ФОЕ + повышение сопротивления ДП. Возникновение зависимых зон на фоне ИВЛ. Тренделенбурга Значительное снижение легочных объемов. Повышенный риск аспирации. Высокий риск образования ателектазов. Фовлера Повышение ФОЕ. Снижение работы дыхания при спонтанной вентиляции. На животе Снижение легочно-торакального комплайнса. Увеличение работы дыхания. Сидя Увеличение ФОЕ. Увеличение работы дыхания Kurup V. 2008,
П/о ДН: факторы риска, связанные с оперативным вмешательством Техника операции Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже • • Преимущества лапароскопических операций: меньшая травматизация улучшение показателей спирометрии уменьшение частоты развития ателектазов уменьшение легочных осложнений Abraham NS, 2004; Kurup V. 2008, Park BJ et al. 2006
П/о ДН: факторы риска, связанные с больным Пожилой возраст Курение Повышение ВБД Ожирение Сопутствующая ДН Обструктивная Рестриктивная Заболевания, приводящие к развитию пневмофиброза 1. ХОБЛ: - эмфизема - хронический бронхит - бронхоэктазы 2. Муковисцидоз 3. Бронхиолит 4. Бронхиальная астма 1. Саркоидоз 2. Эозинофильная гранулема 3. Легочный альвеолярный протеиноз 4. Лимфогрануломатоз 5. Гиперреактивный пневмонит Хронические внелегочные рестриктивные заболевания: 1. Деформации и повреждения скелета 2. Нейромышечные заболевания 3. Разрыв спинного мозга 4. Заболевания плевры и средостения
П/о ДН: факторы риска, связанные с больным G. Smetana. NEJM 1999; 340: 937 Частота п/о ДН (%) Факторы Отн. риск наличие фактора отсутствие Курение 15 - 46 6 – 21 1, 4 - 4, 3 ASA ≥ 3 26 – 44 13 – 18 1. 5 - 3, 2 Возраст >70 9 - 22 4 – 21 0, 9 - 2. 4 Ожирение 19 – 36 17 - 37 0, 8 -1, 7 ХОБЛ 6 – 26 2 -8 2, 7 – 4, 7 фактора GW Smetana, 1999, 2006
Предоперационная оценка: жалобы Наиболее характерные жалобы при сопутствующей ДН: 1. Одышка разной выраженности. 2. Кашель (сухой или с мокротой). 3. Кровохарканье. 4. Приступы удушья. 5. Боли в груди. 6. Различные проявления нарушений общего состояния: - слабость - потливость - лихорадка Magnusson L et al, 2003
Предоперационная оценка: одышка Одышка - наиболее важный прогностический фактор дисфункции системы дыхания Степени тяжести одышки: 0 - Отсутствие одышки при ходьбе в нормальном темпе. I - "Я не могу идти, так далеко как хотел бы, это занимает много времени". II - Специфическое ограничение по кварталам ("я должен останавливаться на некоторое время через один или два квартала"). III - Одышка при незначительном напряжении ("я должен остановиться и отдохнуть при движении от кухни до ванной"). IV - Одышка в покое.
Предоперационная оценка: спирография Показания - кардиохирургические вмешательства - операции на верхнем этаже брюшной полости - длительные операции на нижнем этаже брюшной полости - ортопедические операции при наличии заболеваний легких - торакальные операции - пациенты с ХДН перед операцией на верхнем этаже брюшной полости (особенно, если это исследование ранее не проводилось) - уточнение диагноза - оценка степени ХДН - подбор адекватной терапии и оценка ее эффективности - оценка эффективности п/о аналгезии - оценка восстановления функции дыхания после ИВЛ American College of Physicians, 1990; Canet J et al. 2008
Предоперационная оценка: спирография Функциональные тесты Норма Риск п/о легочных осложнений ЖЕЛ 65 -75 мл/кг < 15 мл/кг ОФВ 1 3 -4, 5 л < 1 л Примечание пневмония, ателектаз, фиброз, боль, метеоризм Обструкция: - 1, 5 -2, 5 л – умеренная - < 1 л – средняя - < 0, 8 л – тяжелая Макс. статическое инспираторное давление (Pimax) 125 см Н 2 О < 25 см H 2 O неспособность глубоко вдохнуть Макс. статическое экспираторное давление (PEmax) 200 см Н 2 О < 40 см H 2 O снижение кашлять Средняя экспираторная скорость (СЭС 25 -75%) 4, 5 -5 л/с < 50% способности чувствительный показатель ранней обструкции мелких бронхов Michael F. Roizen, 2004, Kurup V. , 2008
Минимизация риска п/о ДН: стратегия Минимизации риска периоперационной ДН Улучшение функции легких (в пред-, интра- и п/о периодах) Минимизация хирургических факторов Оптимизация анестезиологического обеспечения Cartin-Ceba R. , 2009
Минимизация риска п/о ДН: стратегия Острые заболевания легких: пневмония, отек легких, пневмонит Плановая операция Отложить операцию на 6 -8 недель 1. Лечение инфекции 2. Адекватная эвакуация секрета 3. Прекращение курения. Kopman AF et al. , 2004
Минимизация риска п/о ДН: стратегия Острые заболевания легких: пневмония, отек легких, пневмонит Плановая операция Экстренная операция Отложить операцию на 6 -8 недель - улучшение оксигенации 1. Лечение инфекции 2. Адекватная эвакуация секрета 3. Прекращение курения. - оптимизация вентиляции - профилактика аспирационного синдрома Kopman AF et al. , 2004
Рекомендации ESA по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии Рекомендации Эффекты Уровень доказательности Преоксигенация (индукция) Fi. O 2≈0, 8 Уменьшение ателектазов CPAP= 6 см вод. ст. Уменьшение ателектазов + Улучшение оксигенации Подъем головы на 25º Удлинение времени апноэ гипоксии B без B В В Hans G. A. , 2010
Рекомендации ESA по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии Рекомендации Эффекты Уровень доказательности Интраоперационный период (поддержание анестезии) Применение Не улучшает газообмен B режима PCV Снижение PIP A Vt – Уменьшение повреждения альвеол B 5 -8 мл/кг ДМТ* Уменьшение п/о дисфункции легких C PEEP – Снижение повреждения альвеол при B 5 -10 см вод. ст. сочетании с небольшим Vt Улучшение оксигенации в процессе В однолегочной вентиляции Упреждение развития ателектазов В Повышение Снижение риска возникновения инфекции A Fi. O 2 до 0, 8 при обширных абдоминальных операциях * - Расчет должной массы тела (ДМТ, кг): Не снижает частоту ПОТР B мужчины = 50 + 0, 91 х (рост, см – 152, 4), женщины = 45, 5 + 0, 91 x (рост, см – 152, 4). Hans G. A. , 2010
Выбор метода анестезии при сопутствующей ДН Регионарная анестезия: 1. Меньшее воздействие на механику дыхания и газообмен. 2. ЭА на грудном уровне снижает частоту легочных осложнений после обширных торакальных и абдоминальных операций. 3. Эффективность ЭА прямо пропорциональна тяжести пациентов с заболеваниями легких. Общая анестезия: 1. Общая анестезия - фактор риска развития легочных осложнений. 2. Контролируемая пациентом опиоидная анальгезия снижает риск возникновения п/о осложнений. Rothen HU, 1998, Arozullah AM, 2000, 2001, Park WY, 2001, Canet J et al. 2008
Выбор метода анестезии при сопутствующей ДН Регионарная анестезия: 1. Меньшее воздействие на механику дыхания и газообмен. 2. ЭА на грудном уровне снижает частоту легочных осложнений после обширных торакальных и абдоминальных операций. 3. Эффективность ЭА прямо пропорциональна тяжести пациентов с заболеваниями легких. Общая анестезия: 1. Общая анестезия - фактор риска развития легочных осложнений. 2. Контролируемая пациентом опиоидная анальгезия снижает риск возникновения п/о осложнений. Rothen HU, 1998, Arozullah AM, 2000, 2001, Park WY, 2001, Canet J et al. 2008 Не выявлено разницы в частоте развития легочных осложнений между: - общей и сочетанной анестезией в ортопедии и общей хирургии, - видами п/о аналгезии Peyton PJ, 2003 Licker M et al. 2007
Влияние анестетиков на систему дыхания Галотан, Изофлюран, Севофлюран Пропофол ГМК Лидокаин Са 2+ Стимуляция Антагонизм М М-холинорецепторы Гистаминовые рецепторы Н ГМК Гладкомышечные клетки Ац. Х Ацетилхолин 2+ Са. Катионы кальция Durieux ME. , 1995
Влияние анестетиков на систему дыхания Галотан, Изофлюран, Севофлюран Пропофол Лидокаин ГМК Са 2+ Ац. Х М Парасиматические центры Стимуляция Антагонизм М М-холинорецепторы Гистаминовые рецепторы Н ГМК Гладкомышечные клетки Ац. Х Ацетилхолин 2+ Са. Катионы кальция Durieux ME. , 1995
Влияние анестетиков на систему дыхания Галотан, Изофлюран, Севофлюран Пропофол Адренергические агонисты β 2 ц. АМФ Лидокаин ГМК Са 2+ Н Кетамин Ац. Х М Парасиматические центры Стимуляция Антагонизм М М-холинорецепторы Гистаминовые рецепторы Н ГМК Гладкомышечные клетки Ац. Х Ацетилхолин 2+ Са. Катионы кальция Durieux ME. , 1995
Влияние анестетиков на систему дыхания Галотан, Изофлюран, Севофлюран Пропофол Адренергические агонисты β 2 ц. АМФ Са 2+ Н Кетамин Ац. Х М Стимуляция Антагонизм М М-холинорецепторы Гистаминовые рецепторы Н ГМК Гладкомышечные клетки Ац. Х Ацетилхолин 2+ Са. Катионы кальция Лидокаин ГМК Парасиматические центры Барбитураты Durieux ME. , 1995
Влияние анестетиков на систему дыхания Анестетик Тонус бронхов* Чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии Кетамин - ** Пропофол (гипнотик) Тиопентал натрия Бронхолярингеальная секреция Гипоксическая легочная вазоконстрикция - -/ -/ - Галотан* Изофлюран* - Севофлюран* - Лидокаин * - - - Изофлюран, галотан: значительная бронходилятация при анафилактических реакциях (медиатор – серотонин), незначительная – при рефлекторных (медиатор – ацетилхолин) Севофлюран: слабая бронходилятация при гиперреактивности, связанной с курением. НО! Значительная бронходилятация при ХОБЛ и астме Все ИА при имеющейся гиперреактивности снижают сопротивление в основном в проксимальных отделах ** в дозе до 2 мг/кг
ДН: периоперационные причины Гипоксия Гиперкапния Центрогенная ДН Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Гиперкапния Центрогенная ДН Нейромышечная ДН Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Центрогенная ДН Гиперкапния Обструктивная ДН (обструкция, бронхоспазм) Нейромышечная ДН Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Центрогенная ДН Гиперкапния Обструктивная ДН (обструкция, бронхоспазм) Нарушение кровообращения по малому кругу (ТЭЛА) Нейромышечная ДН Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Торакодиафрагмальная ДН (пневмоторакс) Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Торакодиафрагмальная ДН (пневмоторакс) Рестриктивная ДН Аспирационный пневмонит Премедикация Индукция анестезии Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Торакодиафрагмальная ДН (пневмоторакс) Рестриктивная ДН Аспирационный пневмонит Премедикация Индукция анестезии Ателектаз Поддержание анестезии Выход из анестезии П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
ДН: периоперационные причины Гипоксия Торакодиафрагмальная ДН (пневмоторакс) Рестриктивная ДН Аспирационный пневмонит Премедикация Индукция анестезии Ателектаз Поддержание анестезии Выход из анестезии Пневмония П/о отек легких Синдром TRALI П/о период Warner DO. , 2000, Lawrence V. A et al. , 2006
Центрогенная ДН Причины 1. Передозировка анестетиков и анальгетиков: 2. Повреждение ЦНС в ходе анестезии. 3. Интраоперационная гипервентиляция. Факторы, способствующие опиоид/бензодиазепин-ассоциированной депрессии дыхания 1. Пожилой возраст. 2. Алкогольная зависимость. 3. Потенцирующее действие при совместном применении препаратов для анестезии 4. Почечная недостаточность. 5. Печеночная недостаточность. 6. Кахексия. Combes X, 2000
Нейромышечная ДН Причины: 1. Неполная инверсия недеполяризующего нейромышечного блока (TOF>90%). 2. Суксаметониевое апноэ: недостаточность псевдохолинэстеразы (врожденная или приобретенная - болезни печени, беременность, гипотиреоз, пожилой возраст). Факторы, продлевающие нейромышечный блок: 1. Гипотермия. 2. Респираторный ацидоз. 3. Электролитные нарушения: - гипокалиемия; - гипокальциемия; - гипонатриемия; - гипермагниемия. 4. Медикаменты: - блокаторы кальциевых каналов; - аминогликозиды; - диуретики. 5. Снижение метаболизма и экскреции: - почечная недостаточность; - печеночная недостаточность. Lawrence V. A et al. , 2006
Обструктивная ДН Причины повышения сопротивления дыхательных путей Индукция анестезии: 1. Западение языка. 2. Ларингоспазм (интубация при поверхностном уровне анестезии). 3. Бронхоспазм. Поддержание анестезии: 1. Бронхоспазм. 2. Обструкция (мокрота, выпячивание манжеты интубационной трубки). Выход из анестезии: 1. Западение языка (анестетики, миорелаксанты). 2. Гематома (после операций на шее). 3. Ларингоспазм (наличие мокроты или крови). 4. Отек гортани (многократная и травматичная интубация, чаще у детей). Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил, 2003
Обструктивная ДН Патогенез гемодинамических расстройств во время анестезии Масочная вентиляция во время индукции Эмфизема давления в ДП Динамическая гиперинфляция Снижение венозного возврата Гипотензия Зильбер А. П. , 1984, 1996; Kessler R, 2001 Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Патогенез гемодинамических расстройств во время анестезии Масочная вентиляция во время индукции Эмфизема давления в ДП Динамическая гиперинфляция Вазодилятирующие анестетики Снижение венозного возврата Гипотензия Зильбер А. П. , 1984, 1996; Kessler R, 2001 Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Патогенез гемодинамических расстройств во время анестезии Масочная вентиляция во время индукции Эмфизема давления в ДП Гиповолемия Динамическая гиперинфляция Вазодилятирующие анестетики Снижение венозного возврата Гипотензия Остановка сердца Зильбер А. П. , 1984, 1996; Kessler R, 2001 Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Возможные осложнения ХОБЛ на этапах анестезии Перераспределение легочной перфузии Увеличение альвеолярного мертвого пространства Гиперкапния Aubier M, 1980, Guller U, 2003, Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Возможные осложнения ХОБЛ на этапах анестезии Перераспределение легочной перфузии Вентиляция с положительным давлением Увеличение альвеолярного мертвого пространства Пневмоторакс Гиперкапния Гипоксия Aubier M, 1980, Guller U, 2003, Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Возможные осложнения ХОБЛ на этапах анестезии Перераспределение легочной перфузии Вентиляция с положительным давлением Увеличение альвеолярного мертвого пространства Бронхоспазм Пневмоторакс Гиперкапния Гипоксия Aubier M, 1980, Guller U, 2003, Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН: эффекты отказа от курения Срок отказа 2 -3 дня + • Нормализация уровней угарного газа и никотина • Снижение частоты интраоперационной ишемии миокарда • Повышение реактивности дыхательных путей : риск развития интра- и п/о бронхоспазма, ларингоспазма • Возможно появление или обострение реактивных респираторных заболеваний • 1 -2 недели • Повышение риска ТГВ • • Улучшение дренажной функции бронхов Увеличение продукции мокроты Раздражительность, беспокойство • Нормализация продукции мокроты • Снижение реактивности дыхательных путей • Снижение риска ТГВ 4 -8 недель • Уменьшение частоты : - раневой инфекции - Осложнений в системе дыхания 2 года • “Нормализация” ОФВ 1 Pearce AC, Jones RM. , 1984, Janssens J. P. Pache J. C. , 1999, Canet J et al. , 2008
Обструктивная ДН Профилактика бронхоспазма при ХОБЛ Медикаментозная Адекватная глубина анестезии бронходилятация до операции Применение анестетиков с бронходилатирующими свойствами Минимизация или отказ от манипуляций на дыхательных путях Адекватный нагрев и увлажнение вдыхаемой смеси Bishop MJ, Cheney FW, 1996
Обструктивная ДН: профилактика бронхоспазма до операции А. Антихолинергические препараты: 1. В экстренной ситуации при высоком риске бронхоспазма - атропин в/в (2 мг за 20 -30 мин до анестезии). 2. Независимо от пути введения эффект холинолитиков отсрочен на 20 -30 мин. Б. Короткие β 2 – агонисты: 1. Сальбутамол – 200 мкг (2 вдоха) 2. Фенотерол (беротек) – 200 мкг (2 вдоха) Б. Местные анестетики: 1. Лидокаин 1, 5 -2 мг/кг. В. Кортикостероиды: 1. 1 -2 мг/кг гидрокортизона (4 мг/кг – у пациентов, получающих кортикостероиды) в течение 5 дней перед операцией. 1. Возможен ингаляционный путь введения. Rubini F et al. , 1994; Bulut Y, 1996, Groeben H, 1996, Silvanus MT et al. , 2004; Silvanus MT et al. , 2006
Обструктивная ДН Профилактика гиперинфляции: - преоксигенация перед индукцией; - использование небольших дыхательных объемов; - умеренная частота вентиляции; - удлинение экспираторного времени; - допущение умеренной гиперкапнии; Профилактика нестабильности гемодинамики: - адекватный венозный доступ; - при необходимости немедленное применение вазопрессорных и инотропных препаратов; - внутривенная преинфузия коллоидами и кристаллоидами. (NB! до полного нивелирования вазодепрессивных эффектов анестетиков) У пациентов с ХОБЛ эпидуральная анестезия наиболее предпочтительна! Зильбер А. П. , 1984, 1996; Canet J et al. , 2008
Торакодиафрагмальная ДН Наиболее распространенная причина – пневмоторакс Причины пневмоторакса: 1. Травма дыхательных путей. 2. Перелом ребер. 3. Катетеризация центральных вен. 4. Блокада плечевого сплетения. 5. Блокада межреберных нервов. 6. Торакальные операции. 7. Операции на шее и почках. 8. Наличие булл в легких. 9. Высокое давление при ИВЛ. Canet J et al. , 2008
Торакодиафрагмальная ДН Наиболее распространенная причина – пневмоторакс Причины пневмоторакса: 1. Травма дыхательных путей. 2. Перелом ребер. 3. Катетеризация центральных вен. 4. Блокада плечевого сплетения. 5. Блокада межреберных нервов. 6. Торакальные операции. 7. Операции на шее и почках. 8. Наличие булл в легких. 9. Высокое давление при ИВЛ. Диагностические признаки пневмоторакса: 1. Боль в плевральной области. 2. Одышка. 3. Смещение трахеи и средостения в здоровую сторону. 4. Гипоксемия. 5. Перкуторно – тимпанит над областью пневмоторакса. 6. Гипотензия. Canet J et al. , 2008
Торакодиафрагмальная ДН Критическое снижение АД при вентиляции с ПДКВ ? Одностороннее изменение аускультативной картины Смещение трахеи Исходное наличие буллы ть ес Напряженный пневмоторакс нет Динамическая гиперинфляция Прекращение вентиляции «Фармакологическая» реанимация Декомпрессия Canet J et al. , 2008 Гемодинамика в течение 1 мин апноэ не восстанавливается
Рестриктивная ДН: ателектазы Факторы риска: Связанные с пациентом: Связанные с операцией и анестезией: • Дети младшего возраста • Ожирение • Курение • Предшествующие заболевания легких • Операции на органах грудной клетки • Операции на верхнем этаже брюшной полости • Длительная анестезия • Использование анестетиков, ИВЛ Webb A. R, Shapiro M. J, Singer M. , Suter P. M, 1999 При торакальных и абдоминальных операциях: 1. Возникают через 15 минут после индукции анестезии. 2. Возникают как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ. 3. Сохраняются в течение 4 суток п/о периода. Canet J et al. , 2008
Рестриктивная ДН: ателектазы Сниженный сердечный выброс Увеличенное сопротивление дыхательных путей Чрезмерная инфузия Снижение эвакуации секрета ФОЕ Высокая Fi. O 2 Положение на спине Увеличение потребления кислорода Индукция анестезии Миоплегия Неподвижность Gajic O, 2005; Cartin-Ceba R. , 2009
Рестриктивная ДН: ателектазы Низкий риск Стандартная преоксигенация Решить вопрос о необходимости ПДКВ после интубации Решить вопрос о необходимости СРАР после операции Neligan PJ, 2008
Рестриктивная ДН: ателектазы Низкий риск Средний риск Экстренная операция 3 триместр беременности абдоминальная гипертензия Альтернатива Положение Фовлера или анти-Тренделенбурга Стандартная преоксигенация Альтернатива Стандартная преоксигенация + БПИ Решить вопрос о необходимости ПДКВ после интубации Решить вопрос о необходимости СРАР после операции Neligan PJ, 2008
Рестриктивная ДН: ателектазы Низкий риск Средний риск Высокий риск Экстренная операция 3 триместр беременности абдоминальная гипертензия + Морбидное ожирение (низкая ФОЕ) Альтернатива Положение Фовлера или анти-Тределенбурга Положение Фовлера или анти-Тренделенбурга Ал Стандартная преоксигенация Альтернатива Стандартная преоксигенация + БПИ Решить вопрос о необходимости ПДКВ после интубации Решить вопрос о необходимости СРАР после операции ьт ер на ти ва Преоксигенация с СРАР ПДКВ после интубации СРАР после операции Neligan PJ, 2008
Рестриктивная ДН: ателектазы Доп. риски Период Индукция Трудная интубация Постинтубационная гипоксемия Интраоперационный Ателектазы Шунт справа налево Потребность в высоком Fi. O 2 Гипоксемия Постэкстубационная обструкция ВДП Н А Р К О З Сразу после операции Обструкция ВДП Гиповентиляция Гиперкапния Послеоперационный Гипоксемия Асистолия Neligan PJ, 2008; Canet J et al. , 2008
Рестриктивная ДН: ателектазы Доп. риски Период Профилактика Индукция Трудная интубация Постинтубационная гипоксемия Позиционирование Интраоперационный Ателектазы Шунт справа налево Потребность в высоком Fi. O 2 Гипоксемия Постэкстубационная обструкция ВДП Н А Р К О З Сразу после операции НИВЛ в рекавери Ограничение применения опиоидов Гиповентиляция Гипоксемия Асистолия Рекруитмент после интубации Интраоперационное ПДКВ Обструкция ВДП Гиперкапния Преоксигенация с СРАР НИВЛ 1 сутки п/о Послеоперационный Контроль вентиляции Контроль обезболивания Neligan PJ, 2008; Canet J et al. , 2008
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! ВОПРОСЫ ? ? КОММЕНТАРИИ !!!!
Скачать презентацию ГОУ ВПО Куб ГМУ Минздрава России Кафедра анестезиологии
Рекомендации ФАР по ДН.ppt