ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

Основания возникновения отношений между гражданами и лечебными учреждениями в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, платные медицинские услуги В Российской Федерации

• Учебная цель: – Изучить основания возникновения отношений между ЛПУ и гражданами в рамках ОМС, ДМС и платных медуслуг. • Место проведения занятия: – лекционный зал. • Продолжительность лекции: 2 часа. • Оснащение занятия – – мультимедиа лекции.

Содержание • Обязательное медицинское страхование; • Добровольное медицинское страхование; • Платные медицинские услуги; • Практические ситуации.

Обязательное медицинское страхование В Российской Федерации

• "Необходимость страхования я уподоблю необходимости парашюта. Если у тебя его не было, когда оно было нужно впервые, во второй раз оно вряд ли тебе понадобится. “ Конфуций

• 1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21. 11. 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» , Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" , Федерального закона от 29. 11. 2010 г. № 326 фз «Об обязательном медицинском страховании в РФ» , других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

• Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

* Базовая программа обязательного медицинского страхования — это минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации.

** Территориальная программа обязательного медицинского страхования — это перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен на всей территории субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых Базовой программы.

• Объект обязательного медицинского страхования страховой риск, связанный с возникновением страхового случая; • Страховой риск предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи; • Страховой случай совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

• страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации; • страховые взносы на обязательное медицинское страхование обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения; • застрахованное лицо физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся: • часть единого социального налога (2, 8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников; • целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров); • платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственно му обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн,

Все средства концентрируются в Федеральном (0, 8%) и Территориальных фондах (2, 0%) ОМС — организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области ОМС. Федеральный фонд уполномочен осуществлять это в масштабе всей России. Территориальные фонды (их 82) — в каждом конкретном субъекте Федерации

На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются: • заключение договоров ОМС граждан; • организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам; • оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным • защита прав и законных интересов застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество). Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов — страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг.

При наличии у страховой организации лицензии, заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения, договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: Страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения.

• Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС (в России в целом — Федеральный фонд, в конкретном регионе — Территориальный фонд).

Где действует полис ОМС? Полис ОМС — это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и в объеме Территориальной программы ОМС в месте получения полиса.

• с мая 2011 года гражданам выдаются полисы единого образца, которые действуют на всей территории страны. • Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных. • В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. • впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок - 25 дней. У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

Где действует полис ОМС? В экономически активных регионах Территориальная программа может сколь угодно отличаться от Базовой, но лишь в сторону ее расширения. Такой механизм обеспечивает реальные гарантии равной доступности медико- социальной помощи (не абсолютно всей, а лишь в объемах Базовой программы ОМС) независимо от места проживания граждан в РФ. В пределах субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в объеме Территориальной программы. В пределах России все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи в объеме Базовой программы.

Где действует полис ОМС? • Полис находится на руках у гражданина. Он должен предъявлять его вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно!).

Где действует полис ОМС? • В соответствии с Законом, полис действует на всей территории РФ , и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно оказать медицинскую помощь. Страховым случаем, по ОМС, является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические, которые определены Программой ОМС.

Когда человек становится застрахованным? Застрахованные в рамках ОМС граждане — это физические лица, работающие или неработающие, которые вправе при наступлении страхового случая по ОМС требовать предоставления им медицинской помощи за счет средств, накопленных в фондах ОМС. Принцип всеобщности ОМС означает, что право на него имеют не только все граждане РФ, но и иностранцы, и лица без гражданства, при одном условии — если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями для него страховой компании является застрахованным той страховой медицинской организацией, которая страхует неработающее население территории, где постоянно зарегистрирована его мать.

Когда человек становится застрахованным? Есть категории граждан России, не имеющих права на ОМС. Это лица, чьи работодатели не являются плательщиками единого социального налога: • военнослужащие (МО, МВД, ФСБ); • сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб. Они обеспечены медицинской помощью в медицинских учреждениях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские учреждения, работающие в рамках ОМС.

Кто защищает права застрахованных? Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС. Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) — это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Кто защищает права застрахованных? Гражданин вправе с любого момента после нарушения его прав обратиться в суд, минуя СМО или ТФ ОМС. Практика показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (его руководителем и страховой компанией) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как на судебное урегулирование может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Кто заключает договор ОМС Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих — местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т. д. ) заключают в свою пользу договор самостоятельно.

Чем отличаются страховые компании друг от друга в ОМС? • При полноценной организации консультативной работы СМО застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение — в 10 дневный срок. • Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3 дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.

Чем отличаются страховые компании друг от друга в ОМС? При ухудшении финансового положения СМО гражданам все равно будут оказаны полноценные услуги: • Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%, положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг.

Чем отличаются страховые компании друг от друга в ОМС? • При прекращении деятельности СМО или при объективной невозможности выполнения ею своих обязательств существует обязанность Территориального фонда принять на себя деятельность по финансированию медицинской помощи застрахованным этой СМО до момента, пока работодателем (для работающих) или местной администрацией (для неработающих) не будет заключен новый договор страхования с другой СМО.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Что делать, если в государственном медучреждении при лечении в рамках ОМС вынуждают платить деньги? • Необходимо обратиться в страховую компанию за разъяснениями о том, что будет оплачено за счет страховых средств, а что не входит в перечень услуг по ОМС и оплачивается из средств пациента. Если времени и возможности разобраться в ситуации уже нет, необходимо взять все чеки и договоры на оказание платных услуг и в максимально короткий срок предъявить их копии вместе с соответствующим заявлением в свою страховую компанию. СМО обязана провести медико экономическую экспертизу и, если права гражданина были нарушены, обеспечить возврат затраченных денег

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Что делать, если качество полученных по программе ОМС медицинских услуг представляется неудовлетворительным? • Необходимо написать в свою страховую компанию заявление, где изложить все вызвавшие неудовлетворенность обстоятельства. Страховая компания по такому заявлению обязана провести экспертизу качества медицинской помощи и в 30 дневный срок письменно ответить по сути поставленных заявителем вопросов.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Зачем нужно прикрепление к поликлинике, травмпункту и стоматологической поликлинике? как действовать, если их нужно сменить? • Лечиться лучше в медицинском учреждении, где пациента, его проблемы, предшествующие результаты обследования и лечения хорошо знают. Именно для этого существует понятие базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение (АПУ) и процедура его выбора и прикрепления. • К какой поликлинике прикрепиться, выбирает сам пациент в момент получения полиса, либо (уже имея полис) написав заявление в свою страховую компанию о перекреплении. Если в момент получения полиса пациент не выбирает для себя то медучреждение, которое его больше устраивает, его прикрепляют по месту постоянной регистрации.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании • Поменять учреждения, к которым прикреплен застрахованный, можно как при наличии для этого необходимости (например, переезд в другой район города), так и просто по желанию. • Пользуясь правом на выбор базовой поликлиники, следует помнить о том, что бесплатно вызвать врача на дом вы можете только из той поликлиники, к которой прикреплены. Однако квартирная помощь может быть оказана только проживающим в обслуживаемой поликлиникой территории. То есть участковый доктор не поедет по вызову в другой район города. Следовательно, вы не сможете бесплатно пользоваться такой услугой, как квартирная помощь, если выберете поликлинику, отдаленную от места проживания.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании • Чтобы прикрепиться к другому медучреждению, нужно просто прийти в свою страховую компанию и написать об этом заявление. Отказать вам она не вправе. Отметку о прикреплении к другому медучреждению должны внести в полис — там для этого есть специальная графа. По общему правилу, смена базового ЛПУ может производиться гражданином не чаще одного раза в три месяца.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Могут ли отказать в медицинской помощи, если полис забыт дома или потерян? Ответ на этот вопрос неоднозначен. • С одной стороны, «Правила обязательного медицинского страхования граждан» говорят о том, что при обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность (за исключением случаев экстренной госпитализации). • С другой стороны, «отсутствие у гражданина документов не может быть основанием для отказа в медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС гарантирует оплату счетов, выставленных во всех внештатных ситуациях» .

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Можно ли получить помощь без полиса ОМС? • Если пациент никем не застрахован и у него, соответственно, нет полиса — это внештатная ситуация, и в лечении ему отказать не могут. За него заплатит не страховая компания, а ТФ ОМС — для этого в фонде специально предусмотрены средства. Кроме того, существует отлаженный механизм установления страховой принадлежности человека, и чаще всего, даже если полиса на руках нет, поликлинике или стационару установить застраховавшую человека компанию не составляет труда.

Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Как восстановить полис в случае его утери? • Сначала лично или через работодателя необходимо известить об этом свою страховую компанию (в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утери полиса). Утраченный полис после этого исключается из единой информационной базы системы ОМС и становится недействительным. Страховая компания обязана выдать вам новый полис. При этом она вправе потребовать за него плату в размере 0, 1 МРОТ.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Как быть, если пациент уезжает в командировку или в отпуск? • Полис ОМС необходимо брать с собой во все поездки по стране. Страховая компания будет оплачивать лечение в любом городе России. Помните, что в момент нахождения за пределами Красноярска интересы застрахованного обязан защищать Территориальный фонд ОМС того региона, куда он прибыл.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Что делать если нет полиса ОМС? • Если гражданин работает, ему необходимо потребовать полис у своего работодателя. В силу закона каждый работодатель обязан заключить договор ОМС своих работников. Кстати, если человека не устраивает СМО, полис которой ему выдали на работе, он может выбрать другую и потребовать заключения договора страхования именно с ней. Отказать работодатель не может, поскольку у гражданина в рамках программы ОМС есть право на выбор страховой компании. • Если гражданин не работает (то же самое касается детей и пенсионеров), полис можно получить в пункте выдачи полисов СМО, обеспечивающей страхование неработающего населения того района, где он постоянно зарегистрирован. Адрес пункта выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании В государственном медучреждении, несмотря на предъявление полиса, предлагают заплатить за лечение или за медицинскую услугу. Как себя вести? • Для начала необходимо позвонить в свою страховую компанию (телефон указан в полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. • Если же деньги за услуги, подлежащие оплате из средств ОМС, уже заплачены, то сохраните чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию для возмещения произведенных затрат. • Обращаться в страховую компанию с письменным заявлением необходимо как можно быстрее — от этого напрямую зависит возможность возврата ею средств в досудебном порядке.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Предстоит госпитализация. Какие меры предпринять? • Прежде всего необходимо помнить, что, независимо от того экстренная это госпитализация или плановая, пациент может воспользоваться своим правом на выбор лучшего медицинского учреждения. При плановой госпитализации стоит обсудить выбор медицинского учреждения со своим лечащим врачом или с врачом экспертом страховой компании. При экстренной — с врачом, осуществляющим госпитализацию.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Пациент не удовлетворен действиями врача. Что предпринять? • Прежде всего стоит помнить, что у пациента есть право на выбор врача. За разъяснениями, почему лечат так, а не иначе (или назначают непонятные исследования, медицинские процедуры и т. п. ), нужно обратиться к заведующему отделением, где работает не удовлетворяющий вас врач, или к главному врачу (лучше в письменной форме). Ответа требуйте также в письменной форме.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Это важно потому, что на руках у вас окажется документ, который можно будет потом обсудить со специалистами медиками или юристами. С жалобой на качество лечения по ОМС пациент может обращаться в страховую компанию, которая обязана контролировать ее качество. Страховая компания (после того как проведет экспертизу качества медицинской помощи) может организовать консультацию независимого специалиста, предоставить направление на госпитализацию в другое медицинское учреждение и т. д.

Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании Что делать с полисом ОМС при смене места жительства, паспортных данных? • Необходимо вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены фамилии, соответственно, паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании. • При увольнении с места работы граждане должны вернуть полис работодателю, а работодатель — передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения сотрудника. • Со дня увольнения вашим страховщиком является компания, страхующая неработающих граждан того района, где вы проживаете. Там и нужно получить новый полис. • При устройстве на работу необходимо получить новый полис у нового работодателя.

Добровольное медицинское страхование

Что такое добровольное медицинское страхование? • Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций.

Что такое добровольное медицинское страхование? • В отличие от ОМС, при ДМС плательщик взносов (страхователь) и страховая компания (страховщик) в своем договоре всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного, — лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя зависят размеры страховых взносов.

Что такое добровольное медицинское страхование? • Если государство создает систему ОМС для обеспечения доступного минимума медико-социальной помощи для всех своих граждан, то ДМС создано для того, чтобы дополнить этот минимум до оптимума (или до максимума) качественными медицинскими и сервисными услугами.

Что такое добровольное медицинское страхование? • Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору ДМС не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета. Таким образом, медицинская организация, работающая одновременно и по ОМС, и (или) финансируемая из бюджета (муниципального, государственного), оказав услугу в рамках ДМС, одну часть средств за пролеченного пациента получит от страховщика по ДМС, вторую — от страховщика того же человека, но по ОМС (или из бюджета).

Что такое добровольное медицинское страхование? • Договор медицинского страхования может заключаться как в пользу одного человека (личное ДМС), так и в пользу группы лиц (коллективное ДМС). Коллективное ДМС в России является пока преобладающим, хотя движение государственной политики в сторону страховой модели здравоохранения предполагает, что большинство работающих граждан будут самостоятельно дополнять обязательное медицинское страхование добровольным.

Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС? • В отличие от полиса ОМС, действующего на всей территории РФ, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения — они определены в Программе ДМС, являющейся обязательным приложением к договору страхования. • Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств, где действует полис, с указанием телефонов служб, уполномоченных решать проблемы владельца полиса при возникновении страхового случая на той или иной территории.

Когда случай является страховым? «Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам» (статья 9 ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» ).

Когда случай является страховым? В ДМС «произвести выплаты в пользу застрахованного» означает лишь одно действие — оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое такое событие является по ДМС страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в случае, если возникшее событие подпадает под четко определенный в договоре со страховщиком перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения.

Организация медицинского обслуживания застрахованных Информационно-справочное Курация клиентов обеспечение: вопросы в стационарах страхования, работа ЛПУ, наличие лекарств в Посещение организаций: аптеках консультирование по программе ДМС, работе Медикаментозное ЛПУ, оперативное обеспечение: прием устранение претензий и заказов, доставка на дом пр. и в офис лекарственных Индивидуальное препаратов сопровождение Организация медицинской VIP-клиентов помощи застрахованным Вызов врача на Организация Вызов СМП, контроль Экстренная и дом и в офис, необходимых своевременного плановая контроль консультаций и прибытия и состояния госпитализация посещения обследований, пациента при контроль выполнения оказании СМП на дому 1/22/2018

Обязательное мед. страхование Добровольное мед. страхование Общественное частное Вид социального страхования Страхование имущественных интересов Некоммерческая деятельность коммерческая деятельность Всеобщее или массовое Индивидуальное или групповое Страховщики: страховые мед. организации имеющие лицензию на проведение ОМС имеющие лицензию на проведение ДМС Страхователи: для работающего Страхователи: юридические и физические населения- работодатели; для лица неработающего населения- местная администрация Источник средств- взносы работодателя Источник средств - личные доходы граждан

Программа- гарантированный Программа- может включать любой минимум услуг определенного объема набор услуг, сверх и качества гарантированного минимума Правила страхования определяется Правила страхования государством разрабатывается страховщиком Контроль объемов и качество мед. помощи проводится в соответствии с помощи проводится в соответствии государственными нормативными с договором субъектов ДМС документами Доходы могут использоваться только Доходы могут использоваться для основной деятельности - ОМС любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Кто защищает интересы застрахованных лиц в системе медицинского страхования?

Кто защищает права и законные интересы застрахованного? Защищать права и законные интересы в системе медицинского страхования обязаны СМО. Они имеют круглосуточно работающие службы, обеспечивающие информирование клиентов и призванные регулировать проблемы, возникающие у них в медицинских учреждениях. Застрахованный может обратиться в СМО как в устной, так и в письменной форме.

Кто защищает права и законные интересы застрахованного? Если речь идет о претензиях застрахованного не к медицинской организации, а собственно к работе служб самой СМО, в большинстве страховых организаций действуют экспертные комиссии, рассматривающие подобные случаи.

Поскольку абсолютное большинство пациентов (за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц) имеют полисы ОМС, бесплатную квалифицированную консультативную помощь при любых правонарушениях в сфере государственной медицинской помощи им оказывают и специалисты Управлений организации защиты прав застрахованных граждан ТФ ОМС.

Права пациента одни и те же, вне зависимости от того, из какого источника осуществляется финансирование услуги. Защитники прав — те же самые: • сам пациент; • представитель пациента; • должностные лица медицинской организации (ответственный дежурный, заведующий отделением, главный врач и его заместители); • органы управления здравоохранением субъекта Федерации и Министерство здравоохранения РФ;

• органы государственной и муниципальной власти; • общественные объединения пациентов, потребителей; • негосударственные правозащитные организации, специализирующиеся на оказании юридических услуг пациентам; • Уполномоченный по правам человека (субъекта Федерации, России); • Прокуратура; • Суд.

Когда случай является страховым? В соответствии с законом и действующими обычаями делового оборота страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, в случаях, когда:

Когда СМО может отказаться от оплаты? • застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования; • застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования; • застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи: с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; – с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц; – с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Платные медицинские услуги

Медицинская помощь и медицинская услуга • Медицинская помощь комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; • Медицинская услуга медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Где оказывают платные медицинские услуги? Государственная медицинская организация имеет право оказывать не любые платные медицинские услуги, а лишь те, которые указаны в ее лицензии, и лишь те, разрешение на которые дано вышестоящим органом управления здравоохранением.

Основание предоставления платных медицинских услуг Основанием предоставления платных медицинских услуг (медицинских услуг на возмездной основе) является желание гражданина получить конкретную услугу именно на платной основе, оформленное в виде договора.

Договор пациента с медицинской организацией — это сделка, подлежащая оформлению в письменном виде. Таково требование ч. 1 п. 1 статьи 161 Гражданского кодекса РФ. Письменная сделка позволяет сторонам ясно сформулировать взаимные права и обязанности.

• Документы об оплате услуг имеют признаки письменной сделки, но они не являются договором на оказание платной медицинской услуги, — документом, форма которого регламентирована постановлением Правительства РФ № 27 от 13 января 1996 года. • (04 октября 2012 Правительством РФ утверждены новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг № 1006, которые вступят в силу 01 января 2013 года)

Отсутствие договора либо договор, содержащий не все разделы, делает сделку медучреждения с пациентом не соответствующей законодательству, следовательно, юридически ничтожной (статья 168 ГК РФ). Деньги, полученные медицинской организацией по сделке, не соответствующей требованиям законодательства, подлежат возврату пациенту.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие ожидаемой медицинской помощи современному уровню медицинской науки и технологии, имеющимся потребностям пациента. • Окружающая Эффективность среда Затраты ресурсов Здоровье Результаты населения Качество мед помощи Показатели Деятельность ЛПУ входа в (технология процессы) систему

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 (пункт 9 ) К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17(пункт 43) Исходя из пункта 5 статьи 18 Закона о защите прав потребителей, статьи 493 ГК РФ, отсутствие у потребителя кассового или товарного чека, чека безналичной оплаты услуг либо иного документа, удостоверяющего факт и условия покупки товара, не является основанием для отказа в удовлетворении его требований продавцом (изготовителем). В подтверждение факта заключения договора и его условий потребитель вправе ссылаться на свидетельские показания.

Основание предоставления платных медицинских услуг В медицинской карте должен быть зафиксирован отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения.

Хороший врач спасет если не от болезни, то хотя бы от плохого врача Жан Поль

Берегите себя и своих близких! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ