ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Лечение и профилактика туберкулеза Лектор: Большакова Ирина Александровна, доцент кафедры туберкулеза с курсом ПО Крас. ГМА 1

Цель лечения больных туберкулезом Ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных 2

Основные принципы лечения туберкулеза 1. Раннее и своевременное начало 2. Длительность и непрерывность 3. Преемственность 4. Комплексность а) гигиенодиетический режим б) комбинированная химиотерапия в) патогенетическая терапия г) хирургическое лечение по показаниям 5. Контролируемость 3

Лечебные режимы в туберкулезных учреждениях 1. Щадящий (или режим покоя – постельный, полупостельный) 2. Тонизирующий режим предусматривает привычные для больного физические нагрузки, направлен на поддержание тонуса нервной системы и мускулатуры и не сопровождается повышенными энергетическими затратами 3. Тренирующий режим с постепенно увеличивающейся нагрузкой 4

Курс химиотерапии состоит из 2 -х фаз: Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития ЛУ, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Длительность этой фазы 2 месяца (60 доз) Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений, инволюцию туберкулезного процесса, восстановление функциональных возможностей больного 5

Противотуберкулезные препараты Основные : изониазид (1912, 1952), рифампицин (1963), пиразинамид (1950), этамбутол (1961), стрептомицин (1943) Резервные : протионамид (этионамид) (1962), канамицин (1957), амикацин (1972), капреомицин (1960), циклосерин (1955), рифабутин, ПАСК (1946), фторхинолоны 6

Режим химиотерапии Это комбинация противотуберкулёзных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения 7

При выборе режима химиотерапии учитывается клиническая форма туберкулезного процесса, его протяженность и фаза, наличие бактериовыделения и осложнений, длительность заболевания и предшествующего лечения, чувствительность МБТ к химиопрепаратам 8

Характеристика контингентов стандартных режимов химиотерапии Режим Контингенты І Впервые выявленные больные, МБТ ±, с распространенным/осложненным процессом ІІА Больные, ранее лечившиеся, имеющие невысокий риск ЛУ ІІБ Больные (в/в и р/б), имеющие высокий риск ЛУ ІІІ Впервые выявленные больные без МБТ + с ограниченными/неосложненными формами ІV Больные с множественной ЛУ МБТ 9

Классификация побочных реакций на противотуберкулезные препараты (Мишин В. Ю. , 2003) I. Токсические побочные реакции: а) токсико-метаболические (общие реакции организма); б) токсико-органные (поражение органов и тканей – печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем); II. Аллергические побочные реакции: а) немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница); б) замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых – синдром Лайела, поражения внутренних органов – гепатит, нефрит и др. , поражения нервной, кроветворной и др. систем); в) псевдо-аллергические. III. Токсико-аллергические побочные реакции. IV. Дисбиотические нарушения кишечника (дисбактериоз). А. Устранимые побочные реакции. Б. Неустранимые побочные реакции. 10

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию патологических изменений, вызываемых в организме специфическим процессом При выборе средств для патогенетической терапии учитывается характер воспаления: а) экссудативный б) продуктивный 11

Для патогенетического лечения применяются v Противовоспалительные препараты v Десенсибилизирующие средства v Иммуномодуляторы v Антиоксиданты и антигипоксанты v Препараты, стимулирующие рассасывание и процессы репарации v Регуляторы обменных процессов v Гепатопротекторы v Витамины 12

Показания к плановому хирургическому лечению - Недостаточная эффективность ХТ, особенно при МЛУ МБТ - Необратимые морфологические изменения в легких, бронхах, плевре, лимфоузлах, вызванные туберкулезным процессом - Осложнения и последствия туберкулеза, угрожаемые жизни больного 13

ü туберкулема ü кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез ü цирротический туберкулез ü эмпиема плевры ü казеозно-некротическое поражение лимфоузлов 14

Противопоказания к хирургическому лечению - Неудовлетворительное общее состояние больного - Возраст (старость) - Нарушение функции внутренних органов (дыхания, кровообращения, печени, почек) 15

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе Ø Резекции легких, пневмонэктомия Ø Торакопластика Ø Операции на каверне (дренирование, кавернопластика, кавернотомия) Ø Плевроэктомия, декортикация легкого Ø Удаление казеозно-измененных лимфатических узлов Ø Операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи) 16

Критерии излечения больных туберкулезом l Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления l Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями l Регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных) l Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности 17

Профилактика туберкулеза 1. Социальная 2. Специфическая а) вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ б) химиопрофилактика 3. Санитарная а) работа в очаге туберкулезной инфекции б) санитарно-просветительная работа 18

ВАКЦИНА БЦЖ сухая для внутрикожного применения – это живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1, 5% р-ре глутамината натрия БЦЖ-М (прививочная доза 0, 05 м. Г (прививочная доза 0, 025 м. Г в 0, 1 мл растворителя) 19

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К вакцинации: 1. Недоношенность 2 -4 ст ( для вакцины БЦЖ при массе тела при рождении менее 2500 г , для вакцины БЦЖ-М - менее 2000 г) 2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п. ) до исчезновения клинических проявлений заболевания 3. Иммунодефицитное состояние (первичное) 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье 5. ВИЧ-инфекция у матери 20

Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М Делят на четыре категории: v 1 -я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы , келоидные рубцы) и регионарные лимфадениты; v 2 -я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др. ); v 3 -я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците; v 4 -я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявление заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера : узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т. п. ). 21

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ревакцинации: 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через месяц после окончания лечения 3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе 4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л 5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др. ) 22

Химиопрофилактика проводится: l детям, подросткам и взрослым, находящимся в постоянном контакте с бактериовыделителем l детям и подросткам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения l животноводам, работающим в неблагоприятных по туберкулезу фермах и лицам, имеющим пораженный туберкулезом скот в индивидуальном хозяйстве l клинически здоровым детям и подросткам с виражом реакции на туберкулин l лицам, имеющим неактивные туберкулезные изменения, при наличии условий, могущих вызвать их обострение (заболевания группы риска, лечение кортикостероидными гормонами, оперативные вмешательства, травмы, плохие материально-бытовые условия) 23

Очаг туберкулезной инфекции Это условное понятие, которое включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение (людей, помещение, обстановку) Временные границы Пространственные границы (2 срока) Квартира, Учреждение Весь период Продолжительность дом, социального обеспечения, общения инкубации общежитие детское учреждение, с источником у контактных ЛПУ, МБТ подраздел. предприятия, деревня, поселок 24

Факторы, определяющие эпидемиологическую опасность очага 1. Локализация процесса (легочная, внелегочная) 2. Массивность бактериовыделения, жизнеспособность, лекарственная устойчивость МБТ 3. Соблюдение больным и контактными лицами противоэпидемического режима 4. Наличие в окружении больного детей, подростков, беременных женщин 5. Характер жилища 6. Социальный статус больного 25

Классификация очагов туберкулезной инфекции І гр. Очаги с наибольшим риском заражения ΙΙ гр. Очаги с наименьшим риском заражения ІΙΙ гр. Очаги с минимальным риском заражения IV гр. Очаги с потенциальным риском заражения V гр. Очаги зоонозного туберкулеза 26

Динамическое наблюдение за очагами туберкулеза Медицинские Кратность посещения работники І ІІ ІV Фтизиатр 3 мес 6 мес 12 мес Медсестра 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес Эпидемиолог 6 мес 12 мес 27

Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: 1. Изоляция бактериовыделителя 2. Проведение заключительной дезинфекции 3. Проведение текущей дезинфекции: а) обеззараживание мокроты, плевательниц, посуды, остатков пищи б) сбор, закладывание в мешки, изолированное хранение грязного белья до дезинфекции и последующее его обеззараживание в) ежедневная влажная уборка с применением дезсредств 4. Диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики 28

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! 29