ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» Кафедра патологической

ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава» Кафедра патологической анатомии с секционным курсом ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ к. м. н. , доцент Е. В. Новичков

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ 2. Неэпителиальные опухоли КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Доброкачественные ПИЩЕВОДА (ВОЗ, № 18, 1977) Лейомиома 1. Эпителиальные опухоли Другие Доброкачественные Злокачественные Плоскоклеточная папиллома Лейомиосаркома Злокачественные Другие Плоскоклеточный рак 3. Смешанные опухоли Аденокарцинома Карциносаркома Аденокистозный рак Меланома Мукоэпидермоидный рак Другие Железисто плоскоклеточный рак 4. Вторичные опухоли Недифференцированный рак 5. Неклассифицируемые опухоли

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА К доброкачественным эпителиальным опухолям пищевода относятся плоскоклеточные папилломы, которые встречаются редко, иногда бывают множественными. При гистологическом их исследовании обнаруживаются папилломатозные разрастания многослойного плоского эпителия с нежной соединительнотканной стромой, содержащей небольшое количество тонкостенных сосудов. Из за редкости этих опухолей трудно судить об их злокачественном потенциале. Имеются лишь единичные сообщения о развитии рака на фоне плоскоклеточной папилломы пищевода. В дистальном отделе пищевода изредка наблюдают аденому, имеющую такое же строение, что и аденомы желудка. Она может развиваться из слизистой оболочки при так называемом пищеводе Баррета, когда в результате хронического рефлюкс эзофагита и гетеротопии многослойный плоский эпителий нижней части пищевода замещается цилиндрическим эпителием с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке фундального или кардиального отделов желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Рак наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль пищевода. Чаще наблюдают у мужчин, возраст большинства которых 50 70 лет. К предрасполагающим факторам относятся особенности питания потребление очень горячей и грубой пищи, недостаток витаминов В 2, А, железа, меди, цинка, вредные привычки (курение, алкоголь), некоторые географические особенности местности, аномалии и посттравматические рубцовые изменения пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При гистологическом исследовании на фоне хронического эзофагита обнаруживают очаговые и диффузные атрофические и гиперпластические изменения многослойного плоского эпителия, пролиферацию базальных клеток, очаги дисплазии.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Гистологическими критериями дисплазии являются усиление пролиферации и нарушение дифференцировки клеток. Количество базальных клеток, которые в норме занимают не более 15% толщины эпителиального пласта, при дисплазии увеличивается, клетки становятся более крупными, полиморфными, увеличивается число митозов. Выраженные полиморфизм и атипия клеток, большое количество митозов, утрата полярности расположения клеток и деления на слои при сохранении базальной мембраны характерны для внутриэпителиального рака. В тех случаях, когда базальная мембрана не прослеживается, имеется тенденция к погружному росту и отшнуровка эпителиальных комплексов, изменения должны расцениваться как начало инвазивного рака.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Основная масса плоскоклеточного рака пищевода развивается из покровного эпителия. Другим источником развития рака пищевода могут быть слизистые железы, в которых при хроническом гастрите наблюдают атрофические и гиперпластические изменения, пролиферацию резервных клеток, плоскоклеточную метаплазию и дисплазию эпителия. Из них могут возникать плоскоклеточный рак, аденокарцинома, железисто плоскоклеточный рак, а также мукоэпидермоидная опухоль и аденокистозный рак. Аденокарциномы в пищеводе могут развиваться также от остатков цилиндрического эпителия, выстилающего пищевод на ранних стадиях эмбриогенеза. Аденокарциномы дистальной части пищевода могут развиваться также на фоне пищевода Баррета. Во многих случаях труден или невозможен дифференциальный диагноз такой аденокарциномы и рака кардиального отдела желудка, прорастающего в пищевод.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Рак пищевода часто локализуется в средней трети. Макроскопически большинство форм рака пищевода представляет собой изъязвленные блюдцеобразные или эндофитные опухоли, часто циркулярно охватывающие стенку. Экзофитные опухоли встречаются редко. Рак пищевода может распространяться по подслизистому слою, а также прорастать в прилежащие к пищеводу ткани и органы. Плоскоклеточный рак. По гистологическому строению более 90% форм рака пищевода является плоскоклеточными. Среди них различают высоко , умеренно и низкодифференцированные опухоли. Высокодифференцированный рак характеризуется выраженными признаками ороговения с формированием роговых жемчужин, минимально выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА А Б А. Циркулярный рак пищевода (внешний вид); Б. Плоскоклеточный рак пищеводи (окраска гематоксилином и эозином) х40

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА В низкодифференцированном плоскоклеточном раке признаки ороговения могут быть выражены минимально или вообще отсутствовать, полиморфизм и атипия клеток, как правило, резко выражены. Аденокарцинома в пищеводе встречается редко. В зависимости от степени развития железистоподобных структур и катаплазии клеток различают высоко , умеренно и низкодифференцированные аденокарциномы, они имеют такое же строение, что и в других отделах пищеварительной системы.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Нормальная форма митоза; Патологические фигуры митоза.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 2. Карциноид ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА (ВОЗ, № 18, 1977) 3. Неэпителиальные опухоли 1. Эпителиальные опухоли Опухоли гладких мышц Доброкачественны Лейомиома Аденома Лейомиобластома а) папиллярная Лейомиосаркома б) тубулярная Другие в) папиллярно тубулярная 4. Гематопоэтическне и Злокачественные лимфоидные опухоли Аденокарцинома Лимфосаркома а) папиллярная Ретикулосаркома б) тубулярная Болезнь Ходжкина в) муцинозная Плазмоцитома г) перстневидно клеточная Другие Недифференцированный рак 5. Смешанные опухоли Железисто плоскоклеточный рак 6. Вторичные опухоли Плоскоклеточный рак 7. Неклассифицируемые опухоли Неклассифицируемый рак

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА К доброкачественным эпителиальным опухолям желудка относят аденомы. Аденома желудка представляет собой тубулярные, папиллярные или тубуло папиллярные разрастания железистого эпителия с различной степенью клеточной атипии. Наиболее часто аденомы обнаруживают у людей в возрасте 55 70 лет, несколько чаще у мужчин. Правильный морфологический диагноз аденомы, имеет важное практическое значение в связи с большой опасностью их малигнизации (5 70%). Аденомы часто сочетаются с раком желудка. Аденома желудка может иметь вид полиповидного образования с неровной дольчатой или ворсинчатой поверхностью, чаще на широком основании, реже имеет хорошо выраженную ножку. Нередко аденомы бывают плоскими. Аденомы чаще одиночные. Размеры их варьируют 0, 3 5 см. Вероятность малигнизации аденом зависит от их размеров (редко малигнизируются аденомы, размеры которых менее 1, 5— 2 см).

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Отличительной чертой аденом как истинных новообразований является атипия (дисплазия) эпителия. Аденомы со слабой дисплазией представлены преимущественно тубулярными структурами, расположенными среди рыхлой, с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы. На поверхности аденомы могут выявляться небольшие сосочковые структуры. Железы и сосочки выстланы цилиндрическим эпителием. Палочковидные или овальные ядра расположены в один ряд в базальной части клеток, ядерно цитоплазматическое соотношение увеличено по сравнению со зрелым покровно ямочным или кишечным эпителием. Количество секрета уменьшено, он выявляется в виде небольших вакуолей или узкой каемки в апикальной части клеток, содержит нейтральные или кислые гликозаминогликаны. Цитоплазма богата РНК. В аденомах с умеренной дисплазией нарастают признаки клеточной и структурной атипии: увеличиваются ядерно цитоплазматическое соотношение, гиперхроматоз ядер и базофилия цитоплазмы, появляется псевдомногорядность, количество секрета еще более снижается, возрастает число фигур митоза. Железы неправильной формы, ветвятся; количество сосочковых структур увеличивается.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА При тяжелой дисплазии признаки клеточной и структурной атипии еще более выражены. Усиленная пролиферация клеток ведет к почкованию желез, образованию впячиваний и сосочковых структур в их просветах. Железы расположены тесно и беспорядочно, вплотную друг к другу. Отмечают полиморфизм клеток и ядер как в отношении формы, так и содержания хроматина, ядерно цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. Нарушается также полярность расположения ядер. Псевдомногорядность может быть резко выражена, но могут обнаруживаться железы, выстланные кубическим эпителием с гиперхромными центрально расположенными ядрами. Много фигур митоза.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Рак желудка одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей человека. Заболеваемость раком желудка повышается с возрастом. Исключительно редко он наблюдается в возрасте до 20 лет. Мужчины болеют в 2 2, 5 раза чаще, чем женщины, причем с возрастом эта разница увеличивается. Снижение заболеваемости, отмечаемое в ряде стран, объясняют улучшением социально экономических условий, снижением потребления соли и копченых продуктов, повышением потребления молочных продуктов, свежих овощей и фруктов. Наиболее часто поражаются пилорический отдел желудка, малая кривизна и кардинальный отдел. Описывают локализацию, форму, размеры опухоли, расстояние, на котором она располагается от линий проксимального и дистального операционных разрезов. Опухоль разрезают вдоль через ее центр. Материал для гистологического исследования берут из края опухоли вместе с участком непораженной стенки желудка, чтобы можно было судить о характере роста по отношению к окружающей ткани, и из участка наиболее глубокого прорастания в стенку желудка. Необходимо также исследование линии операционного разреза, всех обнаруженных в большом и малом сальниках лимфатических узлов и участков уплотнений.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Макроскопический вид опухоли иногда представляет собой экзофитные полиповидные или узловатые образования, нередко изъязвленные на поверхности, четко отграниченные от окружающей ткани. Многие опухоли в результате некроза и изъязвления приобретают блюдцеобразную или язвенную форму с бугристыми приподнятыми. Рак желудка может иметь вид плоского уплотнения стенки; от небольшого едва заметного участка до поражения всего желудка. В таких случаях слизистая оболочка в области поражения выглядит сглаженной, может быть фиксирована к подлежащей ткани, часто имеет плоское плохо заметное изъязвление неправильной формы. Реже слизистая оболочка утолщенная, с грубыми складками. Толщина стенки желудка может достигать 2 2, 5 см, на разрезе белесовато серого цвета, блестящая, по виду и консистенции напоминает хрящ. Границы такой опухоли обычно нечеткие. Рак желудка может распространяться на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Блюцевидный рак желудка (внешний вид)

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы. К ним относят опухоли, сохраняющие структурную дифференцировку способность к формированию железисто подобных или сосочковых структур. Эти структуры образуют основную массу высокодифференцированных аденокарцином. В низкодифференцированной аденокарциноме железистые структуры имеются в небольшом количестве, иногда они с трудом определяются. Умеренно дифференцированные аденокарциномы занимают промежуточное положение. Атипия клеток опухоли обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. Часть аденокарцином не продуцирует слизь либо выявляется очень небольшое ее количество в апикальных отделах клеток или в просвете желез. В других аденокарциномах резко выражена секреция слизи. В слизеобразующих, муцинозных аденокарциномах слизь может располагаться вне клеток, в строме, образуя полости, в которых плавают раковые клетки разрозненные, группами. Этот тип секреции чаще встречается в высоко дифференцированных слизеобразующих аденокарциномах. При другом типе секреции слизь накапливается в цитоплазме раковых клеток, смещая их ядро, с образованием так называемых перстневидных раковых клеток. Этот тип секреции чаще наблюдается в низкодифференцированных аденокарциномах. Нередко имеется сочетание внеклеточной и внутриклеточной продукции слизи.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Тубулярная аденокарцинома желудка (окраска гематоксилином и эозином) х20; Перстневидно клеточный рак желудка (окраска гематоксилином и эозином) х20

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА В другую группу рака желудка относят опухоли, не образующие железистоподобных структур. В классификации ВОЗ они названы недифференцированным раком. Клеточная дифференцировка в опухолях сохранена, что подтверждается гистохимическими методами. Клетки в этих опухолях могут располагаться в виде тяжей, комплексов или изолированных друг от друга диффузно растущих клеток, реже в виде солидных полей, четко отграниченных от окружающей ткани. Клеточные элементы могут быть полиморфными или относительно мономорфными, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметна или хорошо выражена. Возможна продукция слизи, которая скапливается в цитоплазме с образованием перстневидных клеток или располагается вне клеток в строме; часто оба вида секреции сочетаются.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу перстневидно клеточный рак. Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид или их смесь). Ядро клетки обычно расположено эксцентрично, часто выглядит пикнотичным, но может располагаться и в центре клетки. В одной опухоли нередко выявляются клетки на разных стадиях накопления секрета. Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом, образуя сплошные поля нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среда прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка. Выявление перстневидных раковых клеток отмечается с помощью ШИК реакции, окраски альциановым синим.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Недифференцированный рак желудка (окраска гематоксилином и эозином) х40; Иммуногистохимическая реакция на цитокератины (пероксидазный метод) х40

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Различные соотношения паренхимы и стромы, разный характер роста по отношению к окружающей ткани наблюдают как в аденокарциномах, так и в недифференцированном раке. Оба типа опухолей могут расти в виде сплошных полей (солидный, медуллярный характер роста), что больше свойственно аденокарциноме, или в виде небольших комплексов среди избыточно развитой, нередко фиброзированной стромы рост по типу скирра, который чаще наблюдают при недифференцированном и перстневидно клеточном раке. Опухоли обоих типов могут расти в виде четко отграниченных узлов или диффузно инфильтрировать стенку желудка, а также иметь промежуточный характер роста.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ I. Эпителиальные опухоли Неаргентаффинные А. Доброкачественные Смешанные Аденома III. Неэпителиальные опухоли тубулярная (железистый полип) А. Доброкачественные ворсинчатая Лейомиома тубулярно-ворсинчатая Лейомиобластома Б. Злокачественные Неврилеммома (шваннома) Аденокарцинома Липома и липоматоз Слизистая аденокарцинома Сосудистые опухоли (гемангиома, Перстневидно клеточный рак лимфангиома) Плоскоклеточный рак Прочие Железисто плоскоклеточный Б. Злокачественные рак Лейомиосаркома Недифференцированный рак Прочие Неклассифицируемый рак IV. Опухоли кроветворной и II. Карциноиды лимфоидной тканей Аргентаффинные V. Неклассифицируемые опухоли VI. Вторичные опухоли

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Доброкачественные эпителиальные опухоли толстой кишки до недавнего времени имели множество обозначений: полип, кишечный полип, слизистый полип, ворсинчатый полип, папиллома, ворсинчатая опухоль, железистый полип. Такие термины, как полип или ворсинчатая опухоль, отражают лишь макроскопические особенности опухоли и не несут в себе гистологическое содержание. Гистологическое строение эпителиальной опухоли точнее отражает термин «аденома» . Выделяют 3 типа аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно ворсинчатую.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Тубулярная аденома наиболее распространенная доброкачественная опухоль толстой кишки, составляет около 60% всех удаленных аденом. Тубулярные аденомы имеют ножку или широкое основание, поверхность их гладкая или крупнодольчатая. При микроскопическом исследовании состоят из большого числа округлых или извитых желез, довольно тесно примыкающих друг к другу, и слабо развитой стромы с большим количеством тонкостенных сосудов. В строме обычно отмечают лимфоидную инфильтрацию разной степени выраженности. Дисплазия эпителия тубулярных аденом, как правило, умеренная. Малигнизацию выявляют редко (0, 2 2%), особенно низок этот процент в группе аденом диаметром менее 0, 5 см.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Ворсинчатые аденомы в отличие от тубулярных имеют большие размеры, превышающие 1 см. Наряду с полиповидными формами на ножках или на широком основании наблюдают своеобразные стелющиеся ворсинчатые аденомы, занимающие десятки квадратных сантиметров поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Микроскопически выявляют многочисленные тонкие ворсинки с заостренными кончиками, прослеживающиеся от верхушек до основания, которое располагается вблизи мышечной пластинки слизистой оболочки. В ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена значительнее, чем при других формах аденом, так же как и частота малигнизации, составляющая 24 60%. Наряду с этим встречаются ворсинчатые аденомы с высокодифференцированным эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Тубулярно ворсинчатые аденомы. Поверхность их дольчатая, местами ворсинчатая, они располагаются на широком основании. Изредка эти аденомы могут стелиться по поверхности кишки без формирования полипа, что придает им сходство с «ковровыми» ворсинчатыми аденомами. При микроскопическом исследовании железы извитые неправильной формы, с наличием сосочков, выступающих над поверхностью опухоли и в просвет желез. Встречают кистозно расширенные железы с прорывом скопившейся в них слизи в строму и развитием в этой зоне воспалительной реакции. Малигнизация в группе тубулярно ворсинчатых аденом составляет около 10%.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ А Б А. Аденома толстой кишки (внешний вид); Б. Тубулярная аденома толстой кишки (окраска гематоксилином и эозином) х10

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома на ее долю приходится более 80% всех раковых опухолей толстой кишки. Чаще всего аденокарцинома локализуется в прямой и дистальном отделе сигмовидной кишки. Обнаружение в 20 50% раковых опухолей остатков аденом позволяет говорить о тесной связи между аденомами и раком толстой кишки. Значительно реже такая связь прослеживается с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, такими как специфический язвенный колит и болезнь Крона. Слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» разной величины. Опухолевые клетки располагаются по периферии скоплений слизи, реже их обнаруживают среди слизи в виде отдельных комплексов.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Перстневидно клеточный рак. Этот вид опухоли нередко встречается у лиц молодого возраста. Чаще чем при других формах рака наблюдают массивный внутристеночный рост без четких границ. Клетки опухоли крупные, округлой формы, изолированные. Из за внутриклеточного скопления слизи ядро клетки оттеснено к периферии, что придает ей сходство с перстнем. Плоскоклеточный рак чаще встречают в дистальной трети прямой кишки, но изредка обнаруживают в других отделах толстой кишки. Ороговение обычно выражено слабо или отсутствует, однако на границе с анальным каналом встречают плоскоклеточный рак с выраженным ороговением. Железисто плоскоклеточный рак встречается редко и составляет доли процента от остальных раков толстой кишки. Опухоль характеризуется наличием крупных участков аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ Недифференцированный рак опухоль, в которой не обнаруживаются характерные признаки, позволяющие отнести ее к одной из вышеупомянутых разновидностей. Часто наблюдают внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства. Иногда определение гистологического типа рака бывает затруднено за счет наличия в опухоли участков, имеющих разное строение. В таких случаях ведущее диагностическое значение имеет тот компонент, который составляет большую часть опухоли. В тех наблюдениях, где компоненты различного строения приблизительно одинаковы, на первое место следует ставить рак, обладающий более низкой клеточной дифференцировкой.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ А Б А. Рак толстой кишки (внешний вид); Б. Аденокарцинома толстой кишки (окраска гематоксилином и эозином) х40.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ IV. Неэпителиальные КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ опухоли ПОЧЕК (ВОЗ, № 25, 1981) А. Доброкачественные i. Эпителиальные опухоли Ангиомиолипома паренхимы почек Фиброма А. Аденома Гемангиома Б. Рак Другие Почечно-клеточный рак Б. Злокачественные Другие V. Другие типы опухолей II. Эпителиальные опухоли почечной лоханки А. Юкстагломерулярно А. Переходноклеточная папиллома клеточная опухоль Б. Переходноклеточный рак Б. Другие В. Плоскоклеточный рак VI. Вторичные опухоли Г. Аденокарцинома VII. Неклассифицируемые опухоли Д. Недифференцированный рак III. Нефробластические опухоли А. Нефробластома (опухоль Вильмса) Б. Мезобластическая нефрома В. Мультилокулярная (многокамерная) кистозная нефрома

ОПУХОЛИ ПОЧКИ Аденомы почек встречаются обычно в виде одиночных, реже множественных округлых образований, расположенных в корковом веществе почки. Они мелкие, диаметром от 0, 1 0, 2 до 1 см, иногда довольно крупные, диаметром до 10 см и более. По общей гистологической структуре аденомы могут быть ацинарными и тубулярнымц, папиллярными, солидными, трабекулярными, кистозными, смешанными, фиброаденомами. По виду цитоплазмы различают аденомы светлоклеточные, зернисто клеточные, базофильные, эозинофильные и смешанные. Светлоклеточная аденома по своей структуре может быть очень сходной со светлоклеточным раком. В эозинофильной аденоме онкоцитарного типа цитоплазма содержит мелкие гранулы, что обусловлено большим количеством митохондрий. Кистозная аденома состоит из полостей, выстланных однослойным эпителием. Этот эпителий различных кист даже в пределах одной и той же опухоли может4 варьировать от высокого призматического до уплощенного эндотелиоподобного, иногда обнаруживаются признаки апокриновой секреции. Фиброаденома, встречающаяся чрезвычайно редко, состоит из разрастания волокнистой соединительной ткани с включением тубулярных и/или альвеолярных железистых структур.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ Почечно клеточный рак. В злокачественных эпителиальных опухолях почечной паренхимы в зависимости от окраски цитоплазмы различают светлые, зернистые, эозинофильные, базофильные раковые клетки. Раковая опухоль почки с преобладанием светлых клеток, так называемый светлоклеточный рак (гипернефроидный), является наиболее типичным структурным видом карцином почки. Узел опухоли обычно окружен капсулой, но по мере роста опухоли она может оказаться инфильтрированной и разрушенной. На разрезе опухоль желтоватого цвета, часто имеет пестрый вид в связи с наличием очагов некроза и кровоизлияний различной давности. Иногда видны кисты с прозрачной, буроватой или кровянистой жидкостью. При наличии множественных крупных кист говорят о кистозной форме карциномы.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ Гистологически различают светлоклеточный рак солидного, альвеолярного, тубулярного и папиллярного строения. В срезах, приготовленных из разных участков опухоли можно найти все перечисленные структуры. Цитоплазма опухолевых клеток содержит гликоген и липиды. Общими цитоплазматическими признаками для всех структурных вариантов светлоклеточной карциномы являются относительно небольшая величина и гиперхромность ядер и светлая нежноячеистая (цитоплазма. В опухолях или их участках, построенных по солидному типу, преобладают клетки полигональной формы с центрально расположенными довольно мономорфными ядрами. Солидные клеточные комплексы разделены узкими прослойками нежноволокнистой стромы со значительным количеством тонкостенных кровеносных сосудов. Могут встречаться отдельные гигантские клетки. Тубулярные и особенно папиллярные структуры часто выстланы светлыми клетками кубической и/или призматической формы. Ядра в них могут быть расположены как центрально, так и ближе к основанию клеток, создавая картину их полярности. Фигуры митозов в большинстве случаев встречаются редко. Часто в опухоли можно видеть небольшие полости с гомогенным эозинофильным содержимым, иногда признаки организации кровоизлияний и очагов некроза, изредка кристаллы холестерина, мелкие сферические кальцификаты. Возможно формирование очагов метапластического костеобразования.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ Прочие формы почечно клеточного рака встречаются редко. Зернистоклеточная карцинома построена из полигональных клеток с довольно широкой зернистой цитоплазмой. Чаще такие зернистые клетки примешиваются к светлоклеточному раку, иногда образуя в нём значительные участки. Эозинофильноклеточная карцинома может иметь папиллярное строение. Очень редко она содержит клетки, напоминающие онкоцитарные. Известны темно клеточные аденокарциномы, преимущественно низкодифференцированные, тубулярного строения. Анаплазированные крупные веретеноклеточные карциномы могут напоминать во многих участках фибросаркому или лейомиосаркому. Однако в отличие от последних при исследовании многих срезов выявляются участки явно эпителиальной злокачественной опухоли. Изредка обнаруживаются полиморфно клеточная или мелко круглоклеточная недифференцированная карцинома.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ А Б А. Почечно клеточный рак (внешний вид); Б. Почечно клеточный рак (окраска гематоксилином и эозином) х40.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ Нефробластома (опухоль Вильмса) злокачественная опухоль, встречается преимущественно у детей первых лет жизни, очень редко у взрослых. Как правило, первично поражается одна из почек, редко обе. Опухоль инкапсулирована, но может инфильтрировать капсулу, прорастать в окружающие органы и ткани, довольно часто и рано дает метастазы, особенно в легкие. Гистологическое строение опухоли многообразно, часто она имеет смешанный многокомпонентный тканевый состав. Наиболее постоянным компонентом являются бластомные клетки мелкие округлые или овальные недифференцированные клеточные элементы с гиперхромным ядром, узкий ободок цитоплазмы почти не прослеживается. В опухоле выявляются также низкодифференцированные канальцевые структуры. Изредка опухоль построена в основном из солидных гнезд бластомных клеток или из тубулярных структур. Строма опухоли представлена примитивными фибробластами и коллагеновыми волокнами. Во многих опухолях, наряду с бластомными клетками и тубулярными структурами встречаются включения жировых клеток, элементов гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, изредка хрящевой и костной ткани, ганглиозные клетки. Считают, что опухоли с преобладанием мезенхимальных элементов протекают наиболее благоприятно.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ А Б А. Опухоль Вильмса (внешний вид); Б. Опухоль Вильмса (окраска гематоксилином и эозином) х40.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Е. Плоскоклеточный рак ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Ж. Аденокарцинома (ВОЗ. N 8 10, 1973) 3. Недифференцированный рак I. Эпителиальные опухоли II. Неэпителиальные опухоли A. Переходноклеточная А. Доброкачественные папиллома Б. Злокачественные Б. Переходноклеточная 1. Рабдомиосаркома папиллома, 2. Другие новообразования инвертированный тип Ш. Смешанная группа опухолей B. Плоскоклеточная папиллома А. Феохромоцитома Г. Переходноклеточный рак Б. Лимфомы Д. Варианты В. Карциносаркома переходноклеточного рака Г. Злокачественная меланома С плоскоклеточной метаплазией Д. Другие новообразования С железистой метаплазией IV. Метастатические опухоли и С плоскоклеточной и вторичные распространения железистой метаплазией V. Неклассифицируемые опухоли

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Переходноклеточная папиллома. Это экзофитная опухоль на ножке или на широком основании с мелкопапиллярной бархатистой поверхностью. В любом отделе мочевыводящих путей опухоль имеет одинаковое строение. Она состоит из множества тонких сосочковых выростов, иногда ветвящихся. Узкий тяж нежновокнистой стромы с тонкостенными сосудами покрыт несколькими слоями (5 6) переходного эпителий. Это продолговатые клетки с очень мономорфными овальными ядрами и светлой цитоплазмой. Лишь один слой базальных клеток отличается некоторой гиперхромией ядер и наличием митозов, хотя и крайне редких. Ядра остальных клеток относительно светлые, с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Клетки расположены параллельно другу, своим длинником перпендикулярно или под тупым углом к поверхности стромы. Иногда встречаются первично множественные папилломы, располагающи еся в различных отделах мочевыводящих путей. Изредка наблюдается диффузный папилломатоз с множественными мелкими сосочковыми разрастаниями.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Переходноклеточный рак является наиболее часто встречающейся карциномой мочевыводящих путей. Иногда переходноклеточный рак выявляется в преинвазивной форме (карцинома ин situ). Инвазивная форма рака обычно характеризуется экзофитным ростом. Высокодифференцированный рак по гистологической картине часто очень мало отличается от переходноклеточной аденомы, особенно на той стадии, когда еще отсутствует инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки. Однако сосочки часто имеют неправильную форму, они толще и короче, чем в папилломе, с булавовидными утолщениями апикальных отделов. Мономорфность и правильная полярность эпителия сочетаются с более выраженной, чем в папилломе, его многорядность, наличием митозов. Можно обнаружить отдельные участки выраженного клеточного атипизма, где выявля ются клетки с крупными гиперхромными ядрами и полной утратой полярности, а также имеются признаки инвазии в подлежащую ткань. Низкодифференцированный рак нередко частично, сохраняет папиллярное полиморфные клетки обычно лишены полярности. Основная масса опухоли состоит из солидных структур или диффузно инфильтрирующих раковых клеток с гиперхромными ядрами, лишь местами сохранивших черты переходного эпителия.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Переходноклеточный рак мочевого пузыря (окраска гематоксилином и эозином) х40

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Плоскоклеточный рак по своему гистологическому строению не отличается от соответствующей карциномы иных локализаций. Аденокарцинома в мочевом пузыре встречается очень редко, может быть тубулярной, слизистой, перстневидноклеточной. Аденокарцинома урахального происхождения чаще всего слизеобразующая обычно локализуется в верхушке или передней стенке мочевого пузыря в виде диффузно инфильтрирующей опухоли, покрытой слизистой оболочкой мочевого пузыря. Рак экстрофированного мочевого пузыря у подавляющего большинства больных является аденокарциномой. Недифференцированный рак мочевого пузыря, встречающийся довольно часто, обычно бывает мелкоклеточным или полиморфно клеточным иногда с преобладанием веретенообразных клеток.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ I. Эпителиальные опухоли II. Неэпителиальные опухо А. Доброкачественные A. Гемангиома q. Печеночно клеточная аденома Б. Инфантильная q. Аденома внутрипеченочных желчных гемангиоэндотелиома протоков. B. Гемангиосаркома q. Цистаденома внутрипеченочных Г. Эмбриональная саркома желчных протоков Д. Другие Б. Злокачественные III. Различные типы опухолей v. Гепатоцеллюлярный рак A. Тератома v. Холангиокарцинома Б. Карциносаркома v. Цистаденокарцинома желчных B. Другие протоков IV. Неклассифицируемые v. Смешанный гепато холангиоцеллюлярный рак опухоли v. Гепатобластома V. Опухоли кроветворной и v. Недифференцированный рак лимфоидной тканей VI. Метастатические опухоли

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Печеночно клеточная аденома – редкая доброкачественная опухоль, представленная клетками, весьма напоминающими гепатоциты. Чаще встречают в детском и молодом возрасте, а также у женщин пубертатного возраста. Обычно не сочетается с циррозом печени, как правило, инкапсулирована, имеет диаметр от 1 до 20 см, иногда на ножке. Цвет опухоли зависит от ее способности вырабатывать желчь и колеблется от светло коричневого до зеленовато коричневого. Могут встречаться множественные печеночно клеточные аденомы. Микроскопически опухоль состоит из высокодифференцированных полигональных клеток, которые крупнее нормальных гепатоцитов, имеют обильную, слегка гранулированную цитоплазму. Ядра небольшие, мономорфные, иногда встречаются двуядерные клетки. Фигуры митоза обычно отсутствуют. Цитоплазма опухолевых клеток богата гликогеном, иногда к ней обнаруживают различное количество жира. В просветах желчных канальцев и в цитоплазме печеночных клеток видны скопления желчного пигмента. Опухолевые клетки складываются в трабекулы, состоящие из 2 3 рядов, отделенные друг от друга щелевидными синусоидными капиллярами с эндотелиальной выстилкой. Предполагают, что возможна малигнизация части печеночно клеточных аденом с развитием гепатоцеллюлярного рака.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Аденома внутрипеченочных желчных протоков опухоль, представленная пролиферирующими мелкими желчными протоками, расположенными в фиброзной строме и выстланными эпителием, сходным с эпителием нормальных протоков. Чаще встречают у мужчин. Ряд исследователей относят данную патологию к гамартомам. Макроскопически имеет вид солитарного узла вблизи капсулы печени, с четкими границами диаметром до 1 см. Реже описывают мультинодулярные формы. Микроскопически образована пролиферирующими желчными протоками, располагающимися в гиалинизированной или клеточной строме, нередко с воспалительной, преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией. Эпителиальные клетки имеют кубическую форму, светлую цитоплазму и мелкое умеренно хромофильное ядро. В опухолевый процесс могут вовлекаться портальные тракты, однако паренхиматозные дольки остаются интактными. Нарушение дольковой архитектоники и инвазия в окружающие ткани отсутствуют. В большинстве наблюдений опухоль протекает бессимптомно. Описаны отдельные случаи возникновения на фоне аденомы внутрипеченочных желчных протоков холангиоцеллюлярного рака.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ А Б А. Аденома печени (внешний вид); Б. Печеночно клеточная аденома (окраска гематоксилином и эозином) Х 10

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ А Б А. Рак печени (внешний вид); Б. Печеночно клеточный рак (окраска гематоксилином и эозином) Х 10

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Холангиоцеллюлярный рак (окраска гематоксилином и эозином) Х 10; Холангиоцеллюлярный рак (окраска гематоксилином и эозином) Х 40

РАК ЛЁГКОГО 1. По локализации. q Прикорневой (центральный) рак, исходящий из стволового, долевого бронхов и проксимальной части сегментарного бронха. q Периферический рак, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и , возможно, альвеол q Смешанный (массивный) рак.

РАК ЛЁГКОГО Центральный рак легкого (макропрепарат)

РАК ЛЁГКОГО Центральный рак легкого (макропрепарат)

РАК ЛЁГКОГО Периферический рак легкого (макропрепарат)

РАК ЛЁГКОГО 2. По характеру роста. Ø Экзофитный (эндобронхиальный). Ø Эндофитный (экзо и перибронхиальный). 3. По макроскопической форме. Ø Бляшковидный. Ø Полипозный. Ø Эндобронхиальный диффузный. Ø Узловатый. Ø Разветвлённый. Ø Узловато разветвлённый. Ø Полостной. Ø Пневмониеподобный.

РАК ЛЁГКОГО 4. По микроскопическому виду (гистогенезу). Ø Плоскоклеточный (эпидермоидный. Ø Мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно клеточный, комбинированный. Ø Аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи. Ø Крупноклеточный (гигантоклеточный, светлоклеточный). Ø Железисто плоскоклеточный рак. Ø Карциноидная опухоль. Ø Рак бронхиальных желез: аденоидно кистозный рак, мукоэпидермоидный рак.

РАК ЛЁГКОГО Плоскоклеточный рак (окраска гематоксилином и эозином) х20 Плоскоклеточный рак (окраска гематоксилином и эозином) х40

РАК ЛЁГКОГО Аденокарцинома (окраска гематоксилином и эозином) х10 Мелкоклеточный рак (окраска гематоксилином и эозином) х40