ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Кафедра клинической

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Вакцинопрофилактика Профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии д. м. н. Скороходкина О. В. Казань 2011

Определение Иммунопрофилактика - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных заболеваний путем проведения профилактических прививок.

Виды иммунизации n Активная иммунизация n Пассивная иммунизация

Определение Активная иммунизация* – введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. «Клиническая иммунология и аллергология» под ред. Г. Лолора, Т. Фишера, Москва, «Практика» , 2000

Определение Пассивная иммунизация* – введение антител к каким-либо антигенам, в результате которого можно создать временный иммунитет продолжительностью от 1 до 6 нед. «Клиническая иммунология и аллергология» под ред. Г. Лолора, Т. Фишера, Москва, «Практика» , 2000

Определение Профилактические прививки* - введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Медицинские иммунобиологические препараты* – вакцины, анатоксины, иммуноглобулины и прочие лекарственные средства, предназначенные для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям. Национальное руководство «Аллергология и иммунология» , под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Москва, 2009

Определение Вакцина (лат. vaccinum – коровий, от vacca – корова) – препарат, получаемый из микроорганизмов (бактерий, риккетсий, вирусов) или продуктов их жизнедеятельности и используемый для активной иммунизации людей и животных с профилактическими и лечебными целями.

Виды вакцин Живые Убитые (инактивированные) Комбинированные ВАКЦИНЫ Конъюгированные Рекомбинантные Химические Анатоксины

Живые вакцины n Представляют взвесь вакцинных штаммов микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий), выращенных на различных питательных субстратах n Вакцины готовят на основе апатогенных возбудителей, аттенуированных в искусственных или естественных условиях n Аттенуированные штаммы микроорганизмов получают путем инактивации генов, ответственных за образование факторов вирулентности, или за счет мутаций в генах, неспецифически снижающих эту вирулентность

Примеры живых вакцин Бруцеллез Краснуха Грипп Корь Чума Туляремия ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ Ку-лихорадка Желтая лихорадка Сыпной тиф Эпидемический паротит Туберкулез Сибирская язва Полиомиелит

Живые вакцины Создание прочного, длительного иммунитета Не содержат консервантов Живые вакцины Не допустимо применение антибиотиков на фоне вакцинации Особые условия хранения

Убитые (инактивированные) вакцины n Готовятся из инактивированных культур вирулентных штаммов бактерий и вирусов, обладающих полным набором необходимых антигенов n Различают: ● молекулярные, полученные путем: - биологического синтеза - химического синтеза ● корпускулярные - из цельных микробов - из субклеточных надмолекулярных структур

Примеры убитых вакцин Бешенство Герпес Брюшной тиф Сыпной тиф Грипп УБИТЫЕ ВАКЦИНЫ Клещевой энцефалит Гепатит А Лептоспироз Коклюш Холера

Убитые вакцины Эффективность ниже, чем у живых вакцин Требуют повторного введения Содержат консерванты (формалин, фенол) Убитые вакцины Корпускулярные вакцины реактогенны Особые условия хранения

Химические вакцины n Состоят из антигенов, химическими методами полученных из микроорганизмов n Основной принцип получения – выделение протективных антигенов, обеспечивающих создание стойкого иммунитета, и очистке этих антигенов от балластных веществ n Обладают слабой реактогенностью, могут вводиться в больших дозах и многократно n Применение адъювантов усиливает эффективность вакцин

Примеры химических вакцин Менингококковая инфекция ХИМИЧЕСКИЕ ВАКЦИНЫ Брюшной тиф Холера

Рекомбинантные вакцины n n Получение рекомбинантных вакцин включает следующие этапы: клонирование генов, обеспечивающих синтез необходимых антигенов, введение этих генов в вектор, введение векторов в клетки-продуценты (вирусы, бактерии, дрожжи и др. ), культивирование клеток in vitro, отделение антигена и его очистка. Второй путь – применение клеток-продуцентов в качестве вакцины. К вирусу-вектору предъявляются строгие требования: он должен иметь достаточную степень аттенуации, не должен обладать онкогенной активностью, не должен вызывать побочных явлений. К ним относят вакцину против вирусного гепатита В

Конъюгированные вакцины n Вакцины представляют собой конъюгаты полисахарида, полученного из возбудителей инфекции, и белкового носителя (дифтерийного или столбнячного анатоксина) n Сами полисахариды относятся к Т-независимым антигенам, обладают слабой иммуногенностью и слабой способностью к формированию иммунологической памяти n Иммуногенные свойства полисахаридов резко усиливаются, если их конъюгировать с белковым носителем

Примеры конъюгированных вакцин Менингококковая инфекция КОНЪЮГИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ Пневмококковая инфекция Гемофильная инфекция

Анатоксины n Это растворимые белковые антигены, вызывающие синтез антитоксических (нейтрализующих) антител n Готовят из экзотоксинов различных видов микроорганизмов n Токсины подвергаются обезвреживанию формалином, при этом они не теряют иммуногенные свойства и способность образовывать антитела (антитоксины) n Очищенный от балластных веществ и концентрированный анатоксин сорбируют на гидроксиде алюминия

Примеры анатоксинов Дифтерия Столбняк Ботулизм АНАТОКСИНЫ Гангрена Холера Инфекционные заболевания, вызываемые стафилококками Инфекционные заболевания, вызываемые синегнойной палочкой

Комбинированные вакцины АКДС (дифтерия, коклюш, столбняк) Приорикс АДС, АДС-М (корь, эпидемический паротит, краснуха) (дифтерия, столбняк) ВАКЦИНЫ Тетаркок Пентаксим (дифтерия, столбняк, полиомиелит, коклюш) (дифтерия, столбняк, полиомиелит, коклюш, гемофильная инфекция) Инфанрикс (дифтерия, столбняк, коклюш) Бубо-М (вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк)

Сравнительная характеристика вакцин Виды вакцин Характеристика поствакцинального иммунитета Недостатки Живые вакцины Стойкий и длительный иммунитет, приближающийся по напряженности к постинфекционному, для создания которого во многих случаях достаточно одной инъекции Возможность контаминации Вероятность возвращения вирулентности штамма Инактивация при несоблюдении условий хранения Возможность индукции заболевания у лиц с дефектом иммунной системы Убитые (инактивированные) вакцины В сравнении с живыми вакцинами индуцируют меньшую напряженность иммунного ответа Необходимость неоднократного введения, с последующим применением бустерной дозы Инъекционный путь введения Необходимость высоких доз антигена Вариабельность эффективности вакцины

Сравнительная характеристика вакцин Виды вакцин Характеристика поствакцинального иммунитета Химические вакцины Позволяют сформировать стойкий иммунитет, применение адъювантов повышает эффективность вакцинации Недостатки Часто требуют многократного введения в больших дозах Конъюгированные вакцины Вызывают полноценный иммунный ответ Для индукции полноценного иммунного ответа требуется конъюгирование полисахарида с белковым носителем Рекомбинантные вакцины (Безопасны и Позволяют сформировать стойкий иммунный ответ Неоднократное введение вакцины достаточно эффективны, могут быть использованы для разработки комплексных вакцин)

Сравнительная характеристика вакцин Виды вакцин Характеристика поствакцинального иммунитета Недостатки Анатоксины Обеспечивают формирование специфического антитоксического иммунитета, уступающего иммунитету после перенесенного заболевания Не предотвращает появления бактерионосительства Комбинированные вакцины Антигены могут оказывать друг на друга стимулирующее влияние Позволяют сформировать полноценный иммунитет против нескольких возбудителей Побочные реакции возникают чаще, чем на моновакцины

Фазы развития поствакцинального иммунитета I. Латентная фаза II. Фаза роста III. Фаза снижения иммунитета интервал между введением антигена и появлением антител, цитотоксических клеток и эффекторов гиперчувствительности замедленного типа (несколько суток) накопление антител и иммунокомпетентных клеток в крови (от 4 сут до 4 нед) происходит сначала быстро, а затем медленно (в течение нескольких лет или десятилетий)

Хранение и транспортировка вакцин Большинство вакцин требует жестких условий хранения и особенностей транспортировки: n n Температурный режим - 2 -8ºС (если в инструкции не указана другая), замораживать вакцины нельзя Постоянно следует проводить инспектирование и мониторирование сохранения холодовой цепи при транспортировке вакцин

Критерии эффективности и безопасности вакцин* Безопасность Вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти Протективность Вакцины должны защищать против заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена Поддержание протективного иммунитета Защитный эффект должен сохраняться в течение нескольких лет Индукция нейтрализующих антител Нейтрализующие антитела необходимы для предотвращения инфицирования таких клеток Индукция протективных Тклеток Патогены, размножающиеся внутриклеточно, более эффективно контролируются с помощью Т-клеточно -опосредованного иммунитета *Janeway C. A. , et al. , 1996

Определение (ВОЗ, 2003) «…Побочная реакция, возникающая после иммунизации, является нежелательным явлением, которое вызвано вакциной, процессом иммунизации или по времени связано с иммунизацией…»

Классификация побочных реакций Побочные реакции Побочное действие вакцин Поствакцинальные реакции Поствакцинальные осложнения

Побочное действие вакцин n Это способность вакцин вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета n Включает в себя: - недомогание - незначительно повышение температуры - слабые местные реакции n Купируются самостоятельно, вмешательства не требуют врачебного

Поствакцинальные реакции (ПВР) n это совокупность стереотипных реакций организма в ответ на иммунизацию, протекающих доброкачественно, не выходящих за рамки физиологической нормы и обратимых в короткие сроки Поствакцинальные реакции Местные Общие

Местные поствакцинальные реакции (гиперемия, отек, инфильтрация) Слабые (d до 2, 5 см) Средней степени (d 2, 5 – 5 см) Сильная реакция (d>5 см)

Общие поствакцинальные реакции (повышение температуры, интоксикация, потеря аппетита, головная боль и др. ) Слабые (t 37 -37, 5ºC) Средней степени (t 37, 6 -38, 5ºC) Сильная реакция (t >38, 5ºC)

Поствакцинальные осложнения (ПВО) n Это выраженное функциональное и органическое изменение отдельных органов или их систем необратимого характера, возникающее в ответ на введение вакцины n Чаще всего возникают в первые 24 ч после введения вакцины (реакции немедленного типа) или n В период разгара вакцинального процесса – в первые 1 -2 дня после введения инактивированных вакцин и с 5 -го по 14 -й день после введения живых вакцин (за исключением анафилактического шока)

Причины поствакцинальных осложнений* Причины ПВО Реактогенность вакцины Программные ошибки (нарушение техники вакцинации или стерильности вакцины, ошибочное Введение других ЛС и др. ) Индивидуальные особенности вакцинируемого: • наличие фоновой патологии у ребенка с аллергией • сенсибилизация к соответствующим компонентам вакцин • врожденные или приобретенные иммунодефициты • генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии *Национальное руководство «Аллергология и иммунология» , под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Москва, 2009

Виды поствакцинальных осложнений Клинические формы Вакцина Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс Все, кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины Тяжелые генерализованные аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др. ) Все, кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины Сывороточная болезнь Все, кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре Инактивированные живые вакцины Серозный менингит Живые вакцины Афебрильные судороги Инактивированные вакцины, живые вакцины Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, гипопластическая анемия, коллагенозы Все Хронический артрит Вакцина Вакциноассоциированный полиомиелит У привитых, у контактных

Профилактика поствакцинальных осложнений n Исключение технических ошибок при вакцинации - необходимо соблюдение действующих санитарных правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов - все манипуляции, связанные с иммунизацией, должен проводить специально обученный персонал, четко соблюдающий инструкцию по применению каждого вакцинного препарата (особенности разведения, доза и метод введения) n Правильный отбор на прививку - вакцинацию следует проводить при отсутствии острых или обострении хронических заболеваний - необходимо перед вакцинацией проводить осмотр пациента и термометрию - следует учитывать противопоказания к каждому вакцинному препарату, а также случаи патологических реакций на прививки в анамнезе

Профилактика поствакцинальных осложнений n Мониторинг ПВО и расследование каждого случая, подозрительного на ПВО n Разъяснительная работа с родителями n Обучение и повышение квалификации медицинского персонала n Использование противорецидивного лечения при вакцинации детей с хроническими заболеваниями для профилактики развития их обострений

Противопоказания к вакцинации Противопоказания Ложные Истинные Постоянные (абсолютные) Временные (относительные)

Противопоказания к вакцинации* Истинные противопоказания настоящие противопоказания, перечисленные в инструкции к вакцинам и в руководящих документах (приказы и международные рекомендации). Как правило, вызваны определенными компонентами вакцин Постоянные Временные противопоказания, которые с течением времени сняты не будут. Например, первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС), вызванные глубоким дефектом иммунной системы противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято. Например, ОРВИ, во время которых не рекомендуют проводить вакцинацию, однако после выздоровления прививки не противопоказаны Ложные противопоказания * Национальное руководство «Аллергология и иммунология» , под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Москва, 2009

Противопоказания к вакцинации* Вакцина Противопоказания Все вакцины Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины Все живые вакцины Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные новообразования Беременность БЦЖ Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корькраснуха-паротит) Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др. ) Для вакцин зарубежного производства, приготовленных на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца Вакцина гепатита В (ВГВ) Аллергическая реакция на пекарские дрожжи *Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 -4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. привики проводятся сразу после нормализации температуры.

Ложные противопоказания* Состояния В анамнезе Перинатальная энцефалопатия Недоношенность Стабильные неврологические состояния Сепсис Увеличение тени тимуса Гемолитическая болезнь новорожденных Аллергия, астма, экзема Болезнь гиалиновых мембран Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье Дисбактериоз Аллергия в семье Поддерживающая терапия Эпилепсия Стероиды, применяемые местно Внезапная смерть в семье * Приказ МЗ РФ № 375 от 18. 12. 2008 г.

Особенности вакцинации беременных Беременность Противопоказаны живые вакцины При тесном контакте с больным дифтерией беременную следует вакцинировать АДС-М Беременность не служит противопоказанием к вакцинации против гепатита В

Особенности вакцинации беременных По эпидемическим показаниям Для профилактики гриппа беременным рекомендуют использование инактивированных сплит- или субъединичных вакцин Против бешенства беременных вакцинируют в обычном порядке Вакцинация против столбняка беременным не противопоказана

Особенности вакцинации больных с аллергическими заболеваниями Противопоказаны при наличии Тяжелых реакций на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции) Обострения основного аллергического заболевания (атопического дерматита, бронхиальной астмы и т. д. ) Аллергических реакций на пекарские дрожжи – для вакцины против гепатита В

Особенности вакцинации больных с аллергическими заболеваниями Противопоказаны при наличии Документально подтвержденной аллергии к белку куриного яйца - для использования субъединичных или сплит-вакцин против гриппа, комбинированных вакцин зарубежного производства против кори, эпидемического паротита и краснухи, вакцин против желтой лихорадки и клещевого энцефалита Аллергических реакций на антибиотики и другие компоненты, входящие в состав вакцинных препаратов – для вакцин против кори, краснухи и эпидемического паротита

Особенности вакцинации больных с первичными иммунодефицитами (ПИД) Особенности Противопоказана иммунизация живыми вакцинами Безопасна иммунизация инактивированными вакцинами и анатоксинами При глубоких дефектах антителообразования (болезнь Брутона, ОВИН) активная иммунизация не проводится

Особенности вакцинации больных с первичными иммунодефицитами (ПИД) Особенности При селективной недостаточности одного из классов иммуноглобулинов вводятся инактивированные вакцины и анатоксины При недостаточности клеточного типа, а также комбинированной форме ПИД исключается иммунизация живыми аттенуированными вакцинами Исключается вакцинация БЦЖ больных хронической гранулематозной болезнью

Календарь профилактических прививок Национальный календарь профилактических прививок – нормативный правовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения прививок гражданам ● Утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения ● В России массовую вакцинацию населения проводят в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31. 01. 2011 № 51 н

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки Наименование прививки Новорожденные (в первые 24 часа жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В Новорожденные (3 -7 дней) Вакцинация против туберкулеза Отечественные вакцины Зарубежные вакцины Энджерикс В Эувакс В Гепатект БЦЖ, БЦЖ-м Дети: мес 1 Вторая вакцинация против вирусного гепатита В Энджерикс В Эувакс В 2 мес Третья вакцинация против вирусного гепатита В Энджерикс В Эувакс В 3 мес Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка АКДС, АДС-м Первая вакцинация против гемофильной инфекции Первая вакцинация против полиомиелита Инфанрикс Акт-Хиб ОПВ, ИПВ Имовакс Полио

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки 4, 5 мес Наименование прививки Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Отечественные вакцины АКДС, АДС-м Вторая вакцинация против гемофильной инфекции Зарубежные вакцины Инфанрикс Акт-хиб Вторая вакцинация против полиомиелита 6 мес ОПВ, ИПВ Имовакс Полио Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка АКДС, АДС-м Инфанрикс Третья вакцинация против вирусного гепатита В* Энджерикс В Эувакс В Третья вакцинация против гемофильной инфекции Акт-хиб Третья вакцинация против полиомиелита ОПВ, ИПВ Имовакс Полио

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки 12 мес Наименование прививки Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Отечественные вакцины Коревая вакцина Паротитная вакцина Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В 18 мес Зарубежные вакцины Приорикс Рудивакс Энджерикс В Эувакс В Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка АКДС, АДС-м Инфанрикс Первая ревакцинация против полиомиелита ОПВ, ИПВ Имовакс Полио Ревакцинация против гемофильной инфекции 20 мес Вторая ревакцинация против полиомиелита Акт-хиб ОПВ, ИПВ Имовакс Полио

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки Наименование прививки Отечественные вакцины 6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Коревая вакцина Паротитная вакцина 6 -7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка АДС 7 лет Ревакцинация против туберкулеза БЦЖ-м 14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка АДС Третья ревакцинация против полиомиелита ОПВ, ИПВ Ревакцинация против туберкулеза БЦЖ-м Зарубежные вакцины Приорикс Рудивакс Имовакс Полио

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки Дети с 6 мес, учащиеся 1 -11 классов; студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др); взрослые старше 60 лет Наименование прививки Вакцинация против гриппа Отечественные вакцины Гриппол Зарубежные вакцины Ваксигрипп Агриппал Бегривак Инфлювак Флюарикс

Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ от 31. 01. 2011 № 51 н) Возраст прививки Дети в возрасте 15 -17 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет, не привитые ранее Наименование прививки Иммунизация против кори (в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3 -х месяцев между прививками) Отечественные вакцины Коревая вакцина Зарубежные вакцины Рувакс