ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Медицинское право» часть II Ст. преподаватель кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП к. м. н. Дунаев С. М.

Процесс доказывания по врачебной ошибке Неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи, да еще и по вине медицинского персонала – еще не повод учреждению здравоохранения идти на поводу у пациентов, требующих астрономических сумм в счет компенсации морального вреда. Судебный процесс является своего рода состязанием. Результатом судебного разбирательства выступает решение, в котором суд дает оценку представленных сторонами доказательств и применяет действующее законодательство к правоотношениям сторон с соответствующим обоснованием. Знание особенностей доказательств и процесса доказывания позволит ЛПУ прогнозировать действия истца и профессионально взаимодействовать со своим юристом в защиту интересов медицинского учереждениях. Средства доказывания – это предусмотренная процессуальным законом форма получения сведений об обстоятельствах, имеющих значение для разрешения гражданского дела. Перечень средств доказывания сформулирован ст. 55 ГПК РФ, к ним относятся объяснения сторон и третьих лиц, показание свидетелей, письменные и вещественные доказательства, заключение экспертов, аудио- и видеозаписи.

Объяснения сторон и третьих лиц По «врачебным делам» истцы, давая объяснения, излагают фактические обстоятельства дела в той очередности, в которой оказывалась медицинская помощь. При этом объяснения часто носят эмоциональный характер, нередко в них звучат нелицеприятные высказывания в адрес медицинского персонала. Полное изложение фактических обстоятельств получения медицинской помощи предоставляет судье возможность получить первоначальные сведения по рассматриваемому делу. Объяснения дает пациент, как правило, мало разбирающиеся в медицине, поэтому его речь не изобилует специальными терминами и проста для понимания судьи. В науке процессуального права выделяют четыре разновидности объяснений: утверждение, признание, возражение и отрицание. Истцы по рассматриваемым искам пользуются, прежде всего, утверждениями – сведениями о фактах причинения физического, имущественного вреда, о причинно-следственной связи между действиями по оказанию медицинской помощи и наступившим физическим и имущественным вредом.

Показания свидетелей Свидетелем может быть как лицо, лично воспринимавшее обстоятельства действительности, так и лицо, обладающее сведениями, полученными от других лиц. В юридической литературе свидетельские показания в зависимости от их содержания подразделяются на три группы: vсведения-информация; vсведения, содержащие суждения; vпоказания сведующих свидетелей. Сведения-информацию обычно дают свидетели, не знакомые со сложившимися взаимоотношениями и правоотношениями спорящих сторон, поскольку они ограничиваются изложением какого-то одного или нескольких фактов, имеющих значение для правильного разрешения гражданского дела. Сведения, содержащие суждения – вид показаний, типичный для свидетелей, хорошо знакомых с истцом и находящихся в курсе развития спорных отношений. Показания сведующих свидетелей в силу профессиональных познаний способны не только сообщить суду информацию фактического характера, но и указать причины и последствия совершенных конкретных обстоятельств.

Письменные доказательства В гражданском процессе письменными доказательствами является любой носитель, который содержит буквы, знаки, цифры, линии и т. п. , из чего суд получает сведения об обстоятельствах необходимых для законного и обоснованного разрешения дела. Из всего многообразия указанных в ст. 71 ГПК РФ письменных доказательств по «врачебным делам» используется ограниченный круг. Прежде всего, это медицинская документация, отражающая этапы оказания медицинской помощи. Согласно приказу МЗ СССР от 04. 10. 1980 № 1030 (с изм. и доп. ) насчитывается свыше 300 форм первичных медицинских документов. Для гражданских дел решающее значение имеют «Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. № 025/у).

Заключение экспертов Экспертиза представляет собой научный метод, с помощью которого судьи, не обладающие специальными познаниями, анализируют обстоятельства дела и связи между ними. Экспертиза является своеобразным видом консультации суда специалистами, хотя сама по себе она не признается средством доказывания. Доказательственное значение для дела будут иметь только выводы экспертного исследования. Экспертиза лечебной деятельности считается одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Сложных потому, что экспертам приходится разрешать довольно широкий круг вопросов, требующих знания патогенеза, клинических проявлений, терапии, патологической анатомии, изучаемых самыми разными медицинскими специальностями.

Условия наступления ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью v v v Перечень нарушений, которые могут стать причиной обращения пациентов в суд: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию; выставление счета за фактически не оказанную услугу, неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой принятом порядке оплаты; оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; нарушение в работе медицинских учреждений, повлекший за собой ущерб здоровью: заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребившие оказание дополнительных медицинских услуг; преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострения, утяжелению течения заболевания.

Наступление вреда В методических рекомендациях было определено понятие вреда. Вред – это реальный ущерб, причиненный жизни и здоровью гражданина, а также упущенная им выгода, связанные с действиями или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и частнопрактикующих врачей при оказании медицинской или лекарственной помощи и подлежащее возмещению. Вред может быть как материальным, так и моральным. Вред, причиненный гражданину в результате взаимодействия с медицинской организацией в сфере медицинской деятельности, обладает рядом особенностей: v субъектами обязательства являются стороны кредитора – пациент, со стороны должника – лицо, обладающее специальной правоспособностью, осуществляющее медицинскую деятельность. v в случае причинения вреда пациенту объектом правонарушения являются нематериальные блага – жизнь и здоровье человека. При этом под здоровьем понимается охраняемое законом личное неимущественное благо высшего уровня, принадлежащее жизнеспособному человеку, выражающееся в отсутствии патологии, относительном физическом и психическом благополучии и обеспечивающее нормальное функционирование жизнеобеспечивающих органов и организма в целом. v большинство медицинских вмешательств связаны с причинением того или иного вреда здоровью. Однако если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества, то согласно п. 3 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ он не подлежит возмещению.

От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания. При этом ненаступление результата, на который рассчитывал пациент, получая медицинскую услугу, не следует отождествлять с нарушением договора на оказание услуг. Так, если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удаление воспалившегося аппендикса и т. д. ) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неудаленным и т. д. ), однако никакого иного вреда не принесло, значит услуга оказана ненадлежащим образом (ст. 503 -505 ГК РФ). Такой подход представляется неверным, поскольку услуга, согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ, представляет собой совершение действий или осуществление деятельности. Она не имеет овеществленного результата. Цель и результат (эффект) услуги – не одно и тоже. Исполнителю гарантировать результат услуги не только невозможно, но и недопустимо. Следовательно, ненаступление ожидаемого пациентом результата медицинской услуги не может считаться противоправным, и врач (медицинская организация) не несет ответственность за результат услуги, но только если находит подтверждение факт надлежащего осуществления врачебной деятельности (надлежащего совершения действий, составляющих содержание медицинской услуги). Иными словами, ответственность наступает за неоказание или ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе медицинской услуги.

Подходы к определению противоправности Существует несколько основных подходов к определению противоправности. v Факт причинения вреда нарушает общий запрет закона причинять другому вред, а потому такие действия можно расценивать как противоправные. Согласно данной концепции, должник отвечает за противоправное нарушение субъективных гражданских прав (применительно к обязательствам – за их неисполнение или ненадлежащее исполнение). v Противоправность определяется нарушением не субъективного права потерпевшего, а лишь нарушением нормы объективного права, причем нормы, которая направлена на охрану определенного интереса потерпевшего. v Противоправным признают поведение, при котором лицо, во-первых, нарушает норму права и, во-вторых, одновременно нарушает субъективное право конкретного лица.

В медицинской деятельности противоправность может выражаться в нарушении условий договора и причинение вреда, не охваченного условиями договора, согласием пациента. Даже успешно проведенное врачебное вмешательство является противоправным и соответствует составу деликта, если оно проведено без согласия пациента. Это согласие, как в российской правовой доктрине, так и в зарубежном праве, предполагает предварительное разъяснение положения дел пациенту врачом. Против этого своего рода догматического положения есть возражение, с которым единодушно соглашаются врачи: врачебное вмешательство не может рассматриваться как противоправное деяние, поскольку оно направлено не на ухудшение, а на улучшение физического состояния и излечение. Такой подход к медицинскому вмешательству может иметь значение при квалификации уголовного преступления, как исключающий в некоторых случаях субъективную сторону преступления – вину. В гражданском праве при рассмотрении вопросов ответственности цель медицинского вмешательства, проведенного без согласия пациента (за исключением случаев, направленных на спасение жизни), не будет иметь значения при определении правомерности. Иными словами, если врач действует без согласия пациента, получившего разъяснение в необходимых пределах, то его вмешательство наносит противоправный вред здоровью пациента, даже если оно служит излечению и является компетентным.

В качестве вреда здоровью, соответствующего гражданско-правовому деликту, следует рассматривать любое врачебное вмешательство (в том числе осуществленное при согласии пациента, полученном в необходимых пределах), которое не имеет медицинских показаний, любое неуместное, непригодное или некомпетентно осуществленное врачебное вмешательство, а также такое, для осуществления которого лечащий врач по сути дела не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям. Юридическая природа возмездных услуг позволяет гарантировать их результат, в том числе в медицине. Однако данная точка зрения не нашла широкой поддержки в юридической литературе, поскольку в таком случае нивелируется значение предмета договора возмездного оказания услуг (совершение действий) и оно отождествляется с договором подряда. В медицине есть место подрядным отношениям (изготовление протезов, некоторые виды исследований), но противоправность при подрядных медицинских отношениях и противоправность при оказании медицинских услуг не может быть сведена к универсальной трактовке ввиду того, что содержание их отлично.

Досудебные процедуры разрешения конфликтов Пациент-потребитель, полагающий, что при оказании ему медицинской услуги нарушены его права и законные интересы, может обратиться к ЛПУ, оказавшему услугу, с претензией, где может изложить основания претензии и пути выхода из конфликтной ситуации (возмещение ему затрат, оказание ему бесплатных услуг и т. д. ); однако отсутствие претензии, несоблюдение претензионного порядка и направление искового заявление непосредственно в федеральный суд не является препятствием для рассмотрение спора по существу сразу в судебном порядке. Практика показывает, что подавляющее большинство недовольных пациентовпотребителей все-таки используют предоставленный законодательством претензионный порядок: он нередко дает желаемый эффект и он дешевле для гражданина, нежели многомесячное судебное разбирательство. Для медицинского центра преимущество претензионного порядка заключается не только и не столько в том, что конфликтную ситуацию действительно удается урегулировать на досудебном этапе, сколько в том, что на претензионном этапе можно (и нужно!) самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора. Такая подготовка обязательно должна включать в себя тщательный профессиональный и правовой анализ существа оказанной услуги, возникших правоотношений конфликтующих сторон, выработку правовой позиции дальнейшего поведения и, конечно, ответ на главный вопрос – удовлетворять ли претензию пациента.

«Потребительский экстремизм» Наряду с обоснованными претензиями пациентов-потребителей в последние годы получило распространение явление, которое можно условно назвать потребительским экстремизмом. В обобщенном виде «потребительский экстремизм» выглядит так: получивший качественную медицинскую услугу пациент на последнем этапе оказания ему услуги (и получения) провоцирует некое находящееся в сфере правового регулирования недоразумение или находит его (к сожалению, правовое обеспечение оказания возмездных услуг нередко бывает не на высоте), после чего начинает агрессивный конфликт с поставщиком услуг – лечебным учреждением или медицинским центром, конечной целью которого является возврат денежных средств, уплаченных за лечение, и в некоторых случаях – еще и некой суммы в качестве «компенсации морального вреда» . Если претензия пациента действительно необоснованна и являет собой однозначный пример «Потребительский экстремизма» , медицинскому центру необходимо направить свои усилия не на примирение с таким пациентом, а на выработку аргументированной позиции для отказа пациенту в удовлетворении его претензии.

Часть потребительских претензий в той или иной степени обоснованна. В подобных случаях необходимо оперативно сформировать официальную позицию лица, оказавшего медицинскую услугу ненадлежащего качества, которой следует последовательно придерживаться на всем протяжении спора, как на досудебном этапе, так и во всех судебных инстанциях, и – или удовлетворить потребительскую претензию, или аргументировано отказать в удовлетворении требований пациента. Следует особо отметить, что на претензию пациента необходимо отвечать в любом случае. Игнорирование письменных требований пациента-потребителя, независимо от действительной их обоснованности, недопустимо как с точки зрения закона, так и с позиции тактики конфликтующей стороны. Если конфликт перерастет в судебную стадию, судебные органы, при прочих равных позициях, не оставят этот факт без внимания и дадут ему, безусловно, негативную оценку. Аргументированный же ответ на претензию, даже содержащий отказ в удовлетворении потребительских требований, является свидетельством цивилизованного правового подхода к работе на рынке медицинских услуг и уважения к любому мнению своих клиентов. Установленный законодательством о защите прав потребителя срок ответа на претензию – 10 дней со дня ее получения.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Анализ гражданских дел по искам пациентов показывает, что с исками о возмещении вреда жизни и здоровью в основном обращаются лица, которым непосредственно был причинен вред (т. е. сами пациенты). В большинстве случаев причиной обращения граждан в суд является оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Пациенты обращаются в суд с требованием о возмещении вреда, причиненного здоровью из-за небрежности медицинского персонала учреждений здравоохранения при проведении медицинских услуг. Определенное количество дел связано с возмещением материального ущерба и морального вреда, причиненного вследствие неправильного установленного диагноза болезни. Анализ гражданских дел показал, что врачи часто не уделяют должного внимания соблюдению требований к ведению медицинской документации, забывая, что эти документы имеют и юридическое значение. Неустановление судом причинной связи между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по возмещению вреда. Выбор способа защиты зависит от истца.

• • • Распространенными нарушениями при оказании медицинской помощи являются: недооценка анамнеза болезни и тяжести состояния; несвоевременное оказание медицинской помощи; ошибочная интерпретация клинических синдромов; проведение неадекватного общеклинического обследования и осмотра больных, влекущее установление неправильного диагноза; нарушение общепринятой методики обследования; несвоевременный осмотр узкими специалистами; несвоевременная диагностика развивающегося критического состояния; отсутствие динамического наблюдения за течением болезни; небрежность ведения медицинской документации; поздняя и неадекватная попытка коррекции терапии.

Благодарю за внимание