ГОУ ВПО Ив ГМА Росздрава кафедра общей хирургии

ГОУ ВПО Ив. ГМА Росздрава кафедра общей хирургии анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

http: //www. isma. ivanovo. ru

Состояние больного и реанимация

СОСТОЯНИЕ НОРМАЛЬНОЕ Свойственно здоровому человеку соответствующего возраста, пола, роста и массы.

СОСТОЯНИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО Е Не осложненное течение основного патологического процесса, не угрожающее жизни больного. Стандартное наблюдение и лечение –

СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЕ l Имеется отклонение констант гомеостаза, которые не угрожают состоянию больного. Компенсаторные механизмы удерживают его на физиологическом уровне. Необходима Интенсивная Терапия -

СОСТОЯНИЕ ТЯЖЕЛОЕ Явные патологические изменения, имеется декомпенсация систем. - При неадекватной ИТ состояние переходит в критическое. - Требуется функции замещение одной

СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКОЕ (крайне тяжелое) Изменение основных функций не совместимо С жизнью И при непринятии экстренных мер переходит В катастрофическое. Требуется замещение нескольких функций. -

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Единственным методом спасения организма является реанимация.

Шкала Тяжести Состояния Больного (ASA) 1. здоров; 2. умеренная патология + (С); 3. выраженная патология + (С); 4. декомпенсированная патологи + (С); 5. умирающе больные + (С). Буква “С” - срочность добавления 1 балла. От этого зависит и оплата. 1 - 445$, 2 - 668$, 3 - 887$ а 3 С - 1120$, 4 - 1330$ а 4 С - 1936$,

ШКАЛА GLASGOW оценивают степень угнетения сознания путем открывание глаз, двигательной активности и словесных ответов. Общая оценка распределяется от 3 до 15 баллов. При оценке ниже 8 показана ИВЛ, при 15 – смерть мозга –

Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. Cullen D. Система позволяет оценивать тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования. До 10 баллов 1 класс тяжести 25 -40 – 4 класс тяжести - ИТ

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ l ЦНС. Если потеря сознания не вызвана травмой то нужно учитывать другие причины: кровоизлияния (геморрагический инсульт); интоксикации (медикаменты, алкоголь); менингит; нарушение обмена веществ (диабетическая, гипогликемическая, печеночная комы, уремия); сердечные заболевания (особенно блокада Адамса-Стокса); гипокальциемия

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ l ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Необходимо учитывать тахипное и аускультативные изменения в легких. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, анализ газов крови (р. О 2, р. СО 2) l При ЧД ниже 8 и выше 40 показана ИВЛ

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Необходимо дифференцировать сердечную (синдром малого выброса) и сосудистую недостаточность (нарушения связанные с различными видами шока). Для этого необходимо оценить АД, ЧСС, ЦВД, почасовой диурез, индексы гемодинамики, микроциркуляцию, ЭКГ.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Общий анализ крови (развернутый, время свертывания и тромбоциты). l 2. Сахар крови, у больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. l 3. Электролиты в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеванием почек. l l 4. Общий анализ мочи для исключения инфекционных и других заболеваний почек и сахарного диабета. l 5. Флюорография.

ПО ПОКАЗАНИЯМ l 1. Креатинин – хронические заболевания почек, нарушения обмена веществ, l 2. Билирубин, АСТ, АЛТ желчевыводящих путей, l 3. ЭКГ– хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца и проводящей системы, l 4. УЗИ – пороки сердца и перенесенные оперативные вмешательства на сердце и сосудах, l 5. Рентгенография – хронические заболевания органов дыхания с нарушенной функцией внешнего дыхания – заболевания печени и

Виды нарушений жизнедеятельности организма больных:

Острая Дыхательная Недостаточность l ОДН - патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты.

Причины острой дыхательной недостаточности: Ø Ø l центральные нарушения регуляции дыхания (онко, сосуды, травма) обструкция дыхательных путей (язык, мокрота, аспирация ларингоспазм, бронхиолоспазм) нарушение биомеханики дыхания (релаксанты, миастения, перелом ребер) уменьшение легочной паренхимы (пневмония, ателектаз, пневмо- и гидроторакс) Если за 10 -15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ l ЭТО - неспособность сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов l Причины сердечной недостато- чности: ишемия, инфаркт, пороки, гипертензия, аритмии, отек легких, фибрилляция, ЭМД, асистолия.

Острая сосудистая недостаточность Причинами сосудистой недостаточности: l Обморок - кратковременная потеря сознания, l обусловленная острым малокровием головного мозга, в следствие нарушения регуляции кровообращения. l Коллапс l Причины коллапса: гиповолемия, болевой синдром, остро развивающееся нарушение кровообращения. Несоответствие ОЦК и объема сосудистого русла. Коллапс характеризуется недостаточным возвратом крови к сердцу, уменьшением МОК, развитием гипоксии мозга и внутренних органов. - инфекции, надпочечниковая недостаточность острая сердечная слабость.

Острая печеночная недостаточность (ОПе. Н) l Это – быстрое и резкое снижение функции печени связанное с: токсическим гепатитом; хроническим гепатитом; желчекаменной болезнью, состоянием после операции; при панкреонекрозе; сепсисе; циррозе печени; перитонитах. l .

Острая почечная недостаточность (ОПН) l Это - быстрое и резкое снижение функции почек, связанное с их ишемией, токсическим поражением, протекающее с дисфункцией канальцев и уменьшением осмолярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина, остаточного азота, калия, развитием уремии

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ l - сочетание острой почечной и острой печеночной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хронического заболевания печени. Отличается более тяжелым и упорно рецидивирующим течением, с более выраженными интоксикационными нарушениями ЦНС (дезориентация, спутанность сознания, кома), наличием клинических и лабораторных признаков поражения не только почек, но и печени худшим, чем при ОПН, прогнозом.

Синдром Полиорганной Недостаточности /СПОН/ l В основе развития СПОН лежит острое снижение обмена веществ и энергообразования в результате расстройств метаболизма и микроциркуляции в тканях и органах с последующим нарушением их функции и структуры. l Летальность у больных, осложнившиеся СПОН, от 35% до 70%, не имеет тенденции к уменьшению.

ЛЕЧЕНИЕ СПОН Микроциркуляция - восстановление энергообразования клеток, использования антигипоксанта улучшающего транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода, восстановление целостности клеточных мембран. Респираторная поддержка – ИВЛ, сеансы ГБО. Сердечно-сосудистая недостаточность требует восполнения ОЦК (уровень ЦВД), дозированных введений адреномиметиков (дофамин, мезатон, норадреналин) и глюкокортикоидов (преднизолон, дексазон).

Продолжение лечения Водно-электролитный, белковый и углеводный обмены корригируются: растворами 5% и 10% глюкозы, лактасолом, дисольем, альбумином и плазмой. l Реологические свойства крови улучшают с помощью Реополиглюкин и дезагрегантов (трентал, курантил, никотиновая кислота). l Дезинтоксикация - введение гемодеза, форсированного диуреза. При нарастании интоксикации использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмаферез, гемосорбцию.

МОНИТОРИНГОВЫЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ l В стандарт мониторинга входит исследование 4 параметров: Ø оксигенация (пульсоксиметрия) Ø вентиляция (волюмометрия, анализ СО 2) Ø гемодинамика (АД, ЧСС, ЭКГ) Ø температура тела (периферическая, центральная, градиент)

Реанимация

l 14 декабря 1650 года Оксфорд l Англия l Анна Грин PETTY William – преподаватель анатомии УИЛЛИС, Томас (WILLIS, Thomas, 1621 -1675), выдающийся английский врач, анатом и физиолог.

Неговский Владимир Александрович Академик Реаниматолог

ВИДЫ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ: l. Терминальное состояние - крайняя степень любой патологии, при которой жизненно важные функции нарушены настолько, что требуется их временное искусственное замещение. l

l. Преагональная стадия - характеризуется нарастанием гипоксии, резким снижением АД, тахикардией и тахипное, прогрессирующим угнетением сознания и стволовых рефлексов.

l Агония - кратковременна и заканчивается клинической смертью l Клиническая смерть - состояние организма от момента остановки сердца до необратимых изменений, в первую очередь в ЦНС.

Клиническая Смерть Может Закончиться: Восстановлением организма как единого целого Биологической смертью, характеризуется необратимыми изменениями не только в КГМ, но и в других органах. В этом случае восстановить основные функции жизнедеятельности дыхания и кровообращения не удается Социальной смертью, когда кровообращение и дыхание восстановилось, но центральная нервная система погибла и наступила т. н. вегетативная жизнь.

Сердечно-легочная реанимация l Реаниматология – раздел клинической медицины изучающий теорию и разрабатывающий практику борьбы с клинической смертью, до полного восстановления полноценной жизни. l Реанимация – комплекс лечебных мероприятий направленный на восстановление угасающих или только что угасших функций жизнеспособного организма

СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ (основные) Апное - после остановки кровообращения наступает через 15 -30 сек. Асистолия - диагностируется по отсутствию пульсации на a. carotis communis. Отсутствие сознания - наступает через 612 сек. После остановки кровообращения.

СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ l Цианоз - наступает после остановки дыхания и кровообращения через 7 -10 сек. l Отсутствие тонуса мышц - развивается через 10 -15 сек после остановки кровообращения l Широкий зрачок и отсутствие его реакции на свет, наступает через 3 -4 минуты, после остановки дыхания и кровообращения (наступление гибели мозга).

РЕАНИМАЦИЯ Личная безопасность. Безрассудство - первейший враг спасателя. 2. Не пытайтесь оказывать помощь пострадавшим, если есть угроза для вашей жизни. Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется (СПИД). 1.

- ABC - РЕАНИМАЦИЯ l. Догоспитальный l. Airway - этап проходимость дыхательных путей, l. Breathing - дыхание, l. Circulation - кровообращение.

l A - Если дыхательные пути непроходимы, то восстановите их проходимость: выдвижение нижней челюсти, два пробных вдоха, а также манипуляция пальцем, прием Хаймлика. l B - Если нет дыхания, начинайте искусственное дыхание. l C Если нет пульсации на a. Carotis, начинайте проводить СЛР в соотношении 2 вдоха - 15 нажатий. l Если есть кровотечение, примите меры к остановке его. l После каждых 4 -5 циклов проверяйте ABC.

- А В С - РЕАНИМАЦИЯ l Госпитальный этап l А + В + С l D – медикаментозная терапия l E - электрокардиография l F –дефибрилляция электрическая l G – оценка состояния больного l H – гипотермия (восстановление функции мозга) l I – постреанимационная интенсивная терапия

Догоспитальный этап Перед проведением реанимации больному необходимо: q Придать горизонтальное положение на спине q Уложить на твердую поверхность q Освободить от стесняющей одежды (галстук, пояс) q При возможности подушку подложить под Лопатки q Не поворачивать голову набок, не переразгибать ее q Приподнятое положение ног увеличивает приток крови к мозгу на 30%

-А– Ø Встать с боку от пострадавшего Ø Очистить рот и глотку (удалить зубные протезы если они сломаны) Ø Правую руку подвести под шею, левую положить на лоб и произвести запрокидывание головы Ø Для контроля зажать нос пострадавшего и сделать пробное нагнетание воздуха

- B – При вдохе следить за экскурсией грудной клетки l Когда выдох закончится, сделать следующее вдувание. Объем поступающего в легкие воздуха более важен, чем ритм. У взрослых повторять раздувание 12 раз в 1 мин, у детей - 20 раз в 1 мин.

ИВЛ РОТ S-ОБРАЗНАЯ ТРУБКА.

ИВЛ РУЧНЫМИ АППАРАТАМИ l Ручной дыхательный аппарат АМБУ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ при проведении ИВЛ 1. Не разогнутое положение головы и излишний объем вдувания воздуха приводит к его попаданию в желудок, что может вызвать регургитацию и аспирацию. Для удаления воздуха из желудка необходимо повернуть больного на бок и надавить на эпигастральную область. l 2. Преждевременное прекращение ИВЛ. l 3. Малый объем вдувания или отсутствие герметичности. l

-С- ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА Частота компрессий 80 -100 раз в 1 мин у взрослых и 100 -120 у детей. Соотношение времени компрессии расслабления 1: 1.

Если реанимацию проводит один человек, то: 2 вдувания (длительностью 11, 5 сек. каждое); 15 компрессий при частоте 80 -100 уд/мин; 4 цикла за 1 минуту.

Если реанимацию проводят двое, то: l первый делает одно вдувание за 1 сек; l второй делает 5 компрессий при частоте 80 -100 уд/мин; l проводят 10 циклов за 1 мин. l Во время проведения компрессий первый реаниматор контролирует эффективность массажа, пальпируя а. carotis communis.

ОШИБКИ при проведении ЗМС ·больной лежит на мягкой поверхности; ·неверный выбор места компрессии; ·небрежный и быстрый массаж, длительные перерывы между циклами (более 10 сек. ); ·проведение массажа сердца без ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ при проведении (ЗМС): l переломы грудины и/или ребер (в 1/3 случаев); l пневмоторакс, гематоперикард l повреждение стенки желудка, печени, селезенки; l регургитация и аспирация у не интубированных больных.

ПОМНИТЬ. Целью массажа не является перелом ребер.

ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР. Прекардиальный удар наносится резко по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой.

- D - Медикаментозная терапия Пути введения: - внутривенный Ш- внутрисердечный Ш- эндотрахеальный

Медикаменты Адреналин в дозе 1 мг, повторное введение каждые 3 -5 минут Натрия гидрокарбонат в дозе 1 ммоль/кг через 10 -15 мин реанимации Хлористый кальций (глюконат кальция) 10% - 5 мл/70 кг по показаниям

- Е - ЭКГ - диагностика

- F - Лечение фибрилляции (дефибрилляция) Электрическая дефибрилляция показана для прекращения летальных нарушений ритма, таких как желудочковая тахикардия (с потерей сознания или без пульса) и фибрилляция желудочков