ГОУ ВПО «Ив. ГМА МЗ РФ» Кафедра общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ожоги
Ожоги- это повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока, химических веществ, а также лучевой энергии. n Различают: термические, химические, электрические и лучевые. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от числа травм мирного времени. Ежегодно один человек из 1000 получает ожог. В локальных войнах последних лет они занимают около 10% среди прочих повреждений, что в 10 раз больше, чем во время ВОВ. На земном шаре ежегодно гибнет от ожогов до 100. 000 человек. По Ивановской области за 1996 год пострадало то ожогов 1000 человек. Из них погибло 5, 7%. n
По глубине ожоги делят на 4 степени: n n n I степень-поражение на уровне эпидермиса, проявляется гиперемией и отеком кожи; II степень-отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью; IIIА степень-омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез; IIIБ степень-некроз всех слоев дермы; IV степень-некроз кожи и расположенных под ней тканей.
Способы измерения площади ожогов n Правило девяток
Способы измерения площади ожога n n Метод Вилявина Правило Велча действует до 10 лет У новорожденного Площадь головы – 19% Площадь нижних конечностей – по 13%. Пример (ребенок 3 лет) Площадь головы равна 16% Площадь нижней конечности равна 14, 5%
Ожог I степени
Ожог II степени
Ожог III A степени
Ожог III Б степени
Открытый метод лечения ожогов в условиях управляемой абактериальной среды
Хирургическое лечение ожогов n n n Некротомия Некрэктомия Кожная пластика Способы закрытия ожоговых ран: n n n Пластика местными тканями Свободная кожная пластика Пластика лоскутом на питающей ножке Применение культированных аллофибробластов Временное биологическое закрытие дефекта
Некротомия
Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта
Поэтапная некрэктомия
Ожоговая рана, подготовленная к пластике
Взятие трансплантата электрическим дерматомом
Свободная аутодермопластика сетчатым трансплантатом
Ксенотрасплантация с использованием свиной кожи
ОТМОРОЖЕНИЯ Отягощающие факторы при отморожении: n n n Погодные условия Состояние теплоизоляции конечности Снижение общей резистентности организма n Местные нарушения в тканях
Классификация отморожений по глубине: n n I степень – признаки некроза кожи не определяются (умеренная гиперемия и отек) II степень – некроз всех слоев эпителия ( гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью) III степень – некроз всей толщи кожи с возможным переходом на п/к клетчатку ( выраженная гиперемия с цианотичным оттенком, отек, очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым) IV степень – омертвение на глубину всех тканей конечности ( картина сухой или влажной гангрены )
Первая помощь при отморожении: n n n n Устранить действие холода Согреть отмороженные части тела Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье При болях применить анальгетические средства Лечение в дореактивном периоде Согревание тканей Восстановление кровообращения Общее лечение
Лечение в реактивном периоде 1. Общее лечение: Общее согревание Восстановление кровообращения Дезинтоксикация Обезболивающие 2. Местное лечение Консервативные мероприятия ( при отморожениях I, II и III степени ) Лечение по принципу лечения гнойных и гранулирующих ран n
Хирургическое лечение (при отморожениях IV степени): 1. 2. 3. 4. Некротомия Некрэктомия Ампутация Восстановительные и реконструктивные операции
ГОУ ВПО «Ив. ГМА МЗ РФ» Кафедра общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ожоговая болезнь
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15 -25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу.
В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: n I период — ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 суток. n II период— острая токсемия. Продолжается в течение 10 -15 дней после получения ожоговой травмы. n III период — септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность — от 2 -3 недель до 2 -3 месяцев. n IV период — реконвалесценция. Наблюдается после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова.
Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического, являются: n отсутствие кровопотери n выраженная плазмопотеря n n гемолиз своеобразие нарушения функции почек
Патогенез ожогового шока
По клиническому течению выделяют три степени ожогового шока: n Ожоговый шок I степени наблюдается у лиц молодого и среднего возраста с неотягощенным анамнезом при ожогах 15 -20% поверхности тела • Ожоговый шок II степени развивается при повреждении 21 60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохраненном сознании • Ожоговый шок III степени развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела
Токсины, образующиеся в организме при ожоге. n гликопротеиды с антигенной специфичностью. Токсическое действие обусловлено угнетением АТФ-фазы и утратой тканями способности использовать энергию АТФ • липопротеиды (так называемые «ожоговые токсины» ), которые образуются из эндоплазматических мембран, теряющих воду под действием тепла. Токсическое действие на ткани приводит к потере клетками гликогена • токсические олигопептиды (так называемые средние молекулы). Их токсический эффект обусловлен ингибирующим влиянием молекул средней массы на фагоцитарную активность лимфоцитов и нарушениями процессов тканевого дыхания. Содержание средних молекул четко коррелирует с тяжестью клинических проявлений токсемии • неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простогландины. Они имеют значение в генезе микроциркуляторных расстройств
Определение прогноза при ожоговой болезни Правило сотни n Складывают возраст больного и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела) Если полученная сумма n < 60 — прогноз благоприятный, n 61 -80 — прогноз относительно благоприятный, n 81 -100 — прогноз сомнительный, n > 100 — прогноз неблагоприятный. n n n n Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Если индекс< 30 — прогноз благоприятный, 31 -60 — прогноз относительно благоприятный, 61 -90 — прогноз сомнительный, > 91 — прогноз неблагоприятный.
Лечение ожоговой болезни n борьба с болью n лечение ожогового шока n n лечение острой токсемии предупреждение и лечение инфекционных осложнений
Порядок первичных манипуляций при ожоговом шоке обеспечение проходимости дыхательных путей n катетеризация центральной вены и начало инфузии n наложение повязок на обожженные поверхности n катетеризация мочевого пузыря n введение зонда в желудок n NB Правило трех катетеров
Лечение ожогового шока • устранение боли • поддержание системной гемодинамики • улучшение тканевой и органной перфузии • компенсация плазмопотери • коррекцию функции поврежденных органов.
Борьба с болью наркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными средствами n новокаиновые блокады n при выраженном психомоторном возбуждении: нейролептики(дроперидол), оксибутират натрия n
Поддержание системной гемодинамики устранение гиповолемии препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин) при низком АД применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон) и препараты инотропного действия ( допамин) n кардиотоники n сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) n
Улучшение тканевой и органной перфузии эуфиллин и допамин n улучшение микроциркуляции ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал) n коррекция реологических свойств крови реополиглюкин низкие дозы гепарина дезагреганты (трентал, курантил) n
Компенсация плазмопотери n плазма (СЗП) и альбумин При явлениях дыхательной недостаточности дыхание увлажненным кислородом n по показаниям - интубация трахеи и ИВЛ n при ожоге дыхательных путей и развитии асфиксии - трахеостомия
Лечение острой токсемии инфузионная терапия n дезинтоксикацонная терапия n лечение острой почечной недостаточности, n коррекция ацидоза Формула расчета объема инфузионных средств 1 мл • массу тела (в кг) х площадь ожогов (II-IV степени в %) + 2000 мл При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2 -3 сутки объем инфузии сокращают в 2 -3 раза n
Инфузионная терапия восполнение ОЦК: кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2: 1) n восполнение белка: нативная плазма и белковые препараты (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот) n восполнение электролитов: кристаллоидные растворы n восполнение энергетических затрат: растворы глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липофундин) n
Дезинтоксикационная терапия кристаллоидные растворы, альбумин, плазма n кровезаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан и пр. ) n экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез и гемосорбция n
Лечение острой почечной недостаточности n n n Инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов переливания плазмы раннее введение осмотических диуретиков (маннитол) n лазикс
Антибактериальная терапия препараты широкого спектра препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) n стимуляция иммунной системы: плазма и другие препараты крови активная иммунизация стафилококковым анатоксином пассивная иммунизация антистафилококковой плазмой и гамма-глобулином витаминотерапию ронколейкин (рекомбинантный человеческий интерлейкин-2) n
ЭЛЕКТРОТРАВМА n ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ n n n «знаки тока» отслоение мышц, туннелизация и кровоизлияния ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ нарушения ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов повреждение головного мозга (спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорожные явления, парезы и параличи, нарушение зрения и др. )
Общие симптомы при электротравме изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, напряженный пульс, тоны сердца глухие, возможна аритмия, фибрилляция сердца с прекращением кровообращения) n изменения со стороны дыхательной системы (спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры, нарушение ритмичности и глубины дыхания и развитие асфиксии) n изменения со стороны ЦНС (разбитость, головокружение, нарушение зрения, усталость, а иногда возбуждение, наличие парезов, параличей и невритов, потеря сознания) Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков и остановка дыхания n
Первая помощь при электротравме n Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока) n Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (признаки клинической смерти) n Наложить сухие асептические повязки на область ожогов n Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожоговый центр)
Общее лечение при электротравме n тщательное наблюдение за больным n при развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты)
