ГОУ ВПО ИГМУ Кафедра детских болезней Острые расстройства

ГОУ ВПО ИГМУ Кафедра детских болезней Острые расстройства пищеварения у детей ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РЕШЕТНИК Л. А.

АФО ЖКТ У ДЕТЕЙ В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ Основные структурные элементы ЖКТ сформированы к 3 -4 мес. внутриутробной жизни. Полость рта: Мала Валикообразные утолщения альвеолярных отростков Жировые комочки Биша Большой язык Хорошо развитые жевательные мышцы губ, щек, языка Относительно сухая слизистая

Пищевод: короткий, воронкообразный Не развиты физиологические сужения Несостоятельность кардиожелудочного сфинктера Желудок: Емкость у новорожденного 10 -20 мл. К 3 неделям – 100 мл. ; к 1 году – 250 мл. Имеет форму открытой бутылки Недостаточность кислоты и пепсина

Кишечник: Длинный, по отношению к длине тела 1: 6, (у взрослых – 1: 4) Высокая проницаемость слизистой(пищевая аллергия) Недостаточность эластических волокон и кольцевой мускулатуры ( легкость возникновения метеоризма) Длинная брыжейка (грыжи, инвагинации, выпадение кишки) Илиоцекальный клапан не развит(рефлюкс из толстой кишки в подвздошную) Слепая кишка расположена выше чем у взрослых Длинный аппендикулярный отросток (10 -12 см. ) с широким входом(могут проникать паразиты)

Печень: 1/2 - 1/3 объема брюшной полости ≈ 4, 5 % общей массы тела Верхняя граница расположена выше Нижняя граница расположена ниже Капсула недоразвита и легко растяжима Поджелудочная железа: Относительно велика и расположена выше чем у взрослых Слабая экзокринная функция Чувствительна к химическим и токсическим воздействиям

ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ Диспепсия: - это острое функциональное расстройство пищеварения, возникающее у детей раннего возраста вследствие несоответствия между предъявляемыми к ЖКТ требованиями в виде состава и объема пищи и его возможностями переваривать эту пищу, имеющимися в наличии ферментами. В результате наступает несварение.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ (РОССИЯ, 2001, МЛРД. РУБ. ) Дифтерия 0. 03 Эпид. паротит 0. 04 Коклюш 0. 07 Менингококковая инф. 0. 1 ГЛПС 0. 2 0. 3 Скарлатина Сальмонеллез 0. 4 1 Ветряная оспа 1. 3 Краснуха Гепатит А 1. 9 2. 5 ОКИ Гепатиты В и С 2. 9 0 0. 5 1 1. 5 2 2. 5 3 Шаханина И. Л. , 3. 5

Распространенность ОКИ в мире Заболеваемость в мире: 2 млд. человек Летальность Кишечные инфекции – 1, 767 млн. человек Доля ОКИ в детской летальности: 88, 6% WHO: The world health report 2007

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В РФ 1997 -2008 ГГ ПО ДАННЫМ ФЦГН СЭН МЗ РФ Год 1997 1998 1999 Всего 599898 687649 871865 Дети до 17 лет 301608 402058 512149 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2008 806614 713356 684988 679083 655475 637151 667109 453663 400023 384738 379597 372834 397262 417075

У КОГО ЧАЩЕ РАЗВИВАЕТСЯ ДИАРЕЯ? Дети до трех лет-85% Дети от 4 -15 лет-25% Нарушение биоциноза кишечника Бифидобактерии-93% Лактобактерии-84% УПФ -60% Гемолизирующая флора-42% Кандида-28%

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ. 1. Кишечные инфекции вирусной природы (ротавирусы, адено-, энтеро-, астровирусы, кальцивирусы и др. ) 2. Кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (шигеллезы, эшерихиозы, сальмонеллез, иерсиниоз, холера, клебсиеллез, протеоз, и др. ) 3. Кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, шистосомоз и др. )

Этиология ОКИ ДОЛЯ ВИРУСНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОКИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ До 1 года 1 -4 года 5 -14 лет 15 -29 лет 30 -59 лет 88, 7% 74, 9% 41, 30% 42, 10% 34, 10% Более 60 лет 36, 30%

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВИРУСНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ СРЕДИ ОКИ Бактериальные ОКИ 94 -96, 3% РВГЭ 3, 7 -6%

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА МЕТОДОМ ПЦР РУТИННЫМИ МЕТОДАМИ

Международный комитет по таксономии рекомендовал Название ротовирусы для групп сходных по морфологии И культуральным свойствам РНК-содержащих вирусов, вызывающих диареи у человека ВИРУСНЫЕ АГЕНТЫ ОКИ Ротавирусы Классификация Ø А –наиболее частый возбудитель ОКИ Ø В – эпидемии у взрослых (Китай) Ø С – спорадические случаи ОКИ у детей Ø D– Ø E – заболевания у животных Ø F- Астровирусы Cемейство Astroviridae Род Manastrovirus - 8 серотипов (52 -91% -1 серотип) - 5 серотипов род Род Avastrovirus Ø

ВИРУСНЫЕ АГЕНТЫ ОКИ Калицивирусы Аденовирусы Классификация: Norovirus Sapovirus -G 1 -G 2 -G 3 -G 4 Lagovirus Vesivirus Серогруппы рода Mastadenovirus: § Острый фарингит § Фарингоконъюктивальная лихорадка § Пневмонии В, С, Е, § Эпидемический кератоконьюнктивит В, D § Гастроэнтериты F § Коклюше-подобный синдром С § Острый геморрагический цистит В § Менингоэнцефалит Ф, В, С § Гепатит С

Оптимальная Температура Жизнедея тельности +4 градуса Сегментарный Тип Строения Предполагает к Генетической Рекомбинации (пересортировка генома) Семейство Реовириде, Род. Ротовириде, Две антигенные подгруппы Известны 50 циркулирующих электрофоретипов

Источник инфекции 90% обследованных Имеют Антитела против Ротовируса к 3 годам 400000 Смертей 1: 293 2 миллиона госпитализаций 1: 65 25 милионов визитов в поликлинику 1: 5 -больной Гастроэнтеритом. У 15 -18% Персонала ротовирус Обнаруживается В фекалиях. Пути передачи: Фекально-оральный водный 111 милионов случаев в домашних условиях 1: 1 Оценка глобальной распространенности РВГЭ(ВОЗ)

УСТОЙЧИВОСТЬ ВИРУСА Эфир Хлороформ Ультразвук Замораживание Формальдигид Гипохлорид Ротавирус натрия хлорамин С 2 Н 5 ОН 95% В зимнее время необходимо менять дезсредства! Рекомендуются контролируемые дезсредства!

ИНФИЦИРОВАНИЕ РОТАВИРУСАМИ ЗАВИСИТ ОТ : Состояния ph желудочного сока(низкая кислотность) Наличия ингибитора трипсина Количества функционально незрелых энтероцитов(младенцы и дети раннего возраста) Биоциноз кишечника

Значительно Чаще Болеют Дети В возрасте От 7 месяцев До 2 -х Лет!

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ Вспышечная заболеваемость Лица с ослабленым здоровьем (стационары, дома престарелых) Зимняя рвотная болезнь (декабрь, январь, февраль) Реконвалесцент – 10 - 16 дней выделяет вирус персистенция у новорожденых

ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ Инфицируются в стационаре 27% в развитых странах 32% в развивающихся странах Утвердилось мнение, что ротовирусы являются источником Нозокомиальной инфекции в несколько раз чаще, Чем другие возбудители!!!

Сезонность заболевания ОКИ 1 2 3 4 5 6 Меся 7 8 9 10 11 12 цы Инфекции Ротавирусы Энтеровирусы Аденовирусы Дизентерия Сальмонеллез Эшерихиозы ЭПЭ ЭГЭ ЭТЭ Иерсинеозы УПБ + + + + + + + + + + + + + + +

ПАТОГЕНЕЗ ДИАРЕИ В основе их лежат общие патогенетические нарушения нарушение моторной функции кишечника (ускорение транзита кишечного содержимого при неврогенных диареях, гиперкинетической дискинезии желудочно кишечного тракта и т. д. ); повышение осмотического давления в полости тонкой кишки при секреторных диареях, пищевой аллергии, дисахаридазной недостаточности; кишечная гиперсекреция, связанная с повыше нием активности денилатциклазы а с образованием циклической АМФ при инфекционных заболевани ях, накоплении деконъюгированных желчных кис лот, иперпродукции кишечных гормонов г (секретина, вазоактивного пептида и т. д. ); кишечная гиперэкссудация, которая развивает ся при экссудативной диарее в результате транссуда ции белков с калом, потере ферментов и иммуноглобулинов. Уменьшение реабсорбции Разрушение Разрушенные ворсинок ворсинки

ПАТОГЕНЕЗ Инвазивная диарея характеризуется тем, что возбудитель проникает в эпителий кишечной стенки, размножается там, вызывая деструктивные изменения, приводящие к слущиванию микроворсинок энтероцитов, некрозам и изъязвлениям, вследствие чего нарушается пищеварение и всасывание с развитием диареи. Инвазивная диарея наблюдается при дизентерии, сальмонеллезе, иерсиниозе, энтероинвазивном эшерихиозе

ПАТОГЕНЕЗ Секреторная диарея развивается вследствие действия бактериальных токсинов на мембраны энтероцитов, что приводит к активации фермента аденилциклазы и увеличению продукции циклического 3, 5 аденозинмонофосфата, регулирующего уровень секреции воды и электролитов кишечной стенкой. В результате увеличивается транспорт в просвет кишечника электролитов Na, Cl и воды, что сопровождается появлением обильного жидкого стула. Типична при колиэнтеритах.

ПАТОГЕНЕЗ Осмотическая диарея развивается вследствие повреждения функционально активной поверхности апикальных ворсинок тонкого кишечника, приводя к нарушению мембранного и полостного пищеварения, уменьшению количества дисахаридаз (особенно лактазы). Как следствие этого В просвете тонкой кишки накапливаются осмотически активные дисахариды (лактоза, сахароза), что приводит к выходу воды по осмотическому градиенту в полость кишечника с развитием обильного жидкого стула. Водянистая диарея наблюдается при ОКИ вирусной природы, энтеротоксигенном эшерихиозе, холере, криптоспоридиозе.

Механизм развития диарей при агрессии ротавирусами (а), токсигенными эшерихиями (б), инвазивными бактериямиэшерихиями и сальмонеллами (в). а) Ротавирусы пенетрируют II размножаются в энтероцитах. Инфицированные клетки десквамируются и удаляются. б) Эшерихии фиксируются на слизистой и секретируют токсин, проникающий в энтеро цит стимулируя секрецию. , в) Инвазивuые бактерии (сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер) пенетрируют в клетки, вызывая деструкцию слизистой.

КЛИНИКА ПРОЯВЛЯЮТСЯ ОДНОТИПНО. Выделяют следующие синдромы: интоксикации, обезвоживания, гастроинтестинальный (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит).

ТОПИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОКИ Гастрит: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, тяжесть в желудке Копрограмма: непереваренная соединительная ткань, растительная клетчатка, поперечноисчерченные мышечные волокна. Энтерит: обильный жидкий стул без примесей или небольшим количеством прозрачной слизи, метеоризм, боли вокруг пупка. Копрограмма: жирные кислоты, крахмал, непереваренная мышечные волокна мыла, Гастроэнтерит: сочетание признаков Энтероколит: обильный, зеленого цвета стул с мутной слизью, иногда с кровью, боли в животе, урчание по ходу кишечника. Гастроэнтероколит: повторная рвота, боли в эпигастрии в сочетании с признаками энтероколита. Колит: боли по ходу толстого кишечника, жидкий необильный стул с мутной слизью, зеленый, кровавый. В копрограмме непереваренная клетчатка, внутриклеточный крахмал, йододильная флора, лейкоциты, эритроциты. Дистальный колит: схваткообразные боли, тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость anus, скудный стул со слизью и кровью у детей грудного возраста, сучение ножками, беспокойный крик, покраснение лица при дефекации. Копрограмма: лейкоциты, эритроциты, много слизи.

ДИАГНОСТИКА ОКИ 1 этап – клинико-эпидемиологическая. Этиологическая структура ОКИ в данной местности. Сезон года. Предполагаемый источник заражения в окружении больного, недоброкачественная пища, вода, пребывание в стационаре. Клинические проявления болезни. Топический диагноз. 2 этап – клинико-лабораторный. Динамика клинических проявлений. Копрограмма. Выделение возбудителя или его антигенов (РПГА, ОАГА-экспресс, латекс-агглютинация, ИФА, вирусологический, ПЦР.

Признак Возраст Начало болезни Топический диагноз Тяжесть болезни Ведущий синдром Ротавирусн ая 0 – 3 лет острое Эшерихиоз ЭПЭ-0 -6 мес ЭТЭ любой ЭИЭ возраст Чаще постепенное Энтерит Гастрогастроэнтерит ЭТЭэнтероколит ЭГЭ, ЭИЭ-колит Легкая Ср. тяжести Эксикоз I-II ст. Разная ЭПЭ-тяжелое У детей 0 -6 мес. Эксикоз I-III ст. ГУС-ЭГЭ Дизентерия Старше 3 -х лет Острое до 1 года м. б. подострое Колит Гастро энтероколит Разная Тяжелая при Флекснер 2 а Нейротоксикоз ИТШ Сальмонеллез УПМ S. тири 0 -3 мес. муриум 0 -1 год S. энтеритидис Старше года До 1 годапостепенное Старше 1 года -острое До 1 года – Разное энтероколит Старше 1 года –гастроэнтероколит Тяжелое у детей О-1 года Токсикоз Генерализаци я процесса разное Токсикоэксикоз I-II ст.

Дифференциальная диагностика tº Рвота Стул Субфибрильная Нормальная или фибрильная или с 1 дня до 2 -3 Субфибрильн дней ая С 1 -5 дней У большинства повторная многократная 2 -7 дней Обильный водянистый без примесей 2 -7 раз в сутки 2 -7 дней Боли в животе Редко Метеоризм Отсутствует Фибрильная гипертермия Зоне 1 -2 дня Флекснер до 5 дней Фибрильная Субфибгипертермия рильная до 2 -3 -х фибрильная недель 1 -7 дней волнообразна я я У У половины У большинства 1 -2 раза в 1 -3 р в сутки большинства многократная сутки 1 -5 дней повторная 3 -7 дней 1 -2 дня 1 -3 дней Обильный, «Ректаль-ный «болотная Жидкий без водянистый, плевок» тина» примесей с ярко-желтый «без счета» с «лягушачья зеленью без примесей кровью, с икра» часто с 1 -10 дней 3 -7 раз в день гноем и кровью 3 -4 недели 1 -14 дней слизью до 15 раз 1 -7 дней Редко Схватко. Умеренные редко образная, вокруг пупка перед дефекацией тенезмы У половины Не Часто у детей Не характерен до 1 года характерен

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕНИЯ ОКИ: Лечебное питание Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПОСЛЕ ОЦЕНКИ: Состояния больного Типа диареи (секреторная или инвазивная) Предполагаемого возбудителя Фармакокинетики препарата Стоимости препарата

ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА Острая фаза – борьба с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование токсических синдромов и прочее Период репарации и реконвалесценции – восстановление нарушенных функций

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ОСТРЫХ ДИАРЕЯХ Секреторные Инвазивные Пероральная регидратация Энтеросорбенты Энтерсорбенты Антибиотики по показаниям

ЭТИОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ килинг связывание выведение Антибактериальные Противовирусные Противопаразитарные, Противогрибковые Бактериофаги Специфические Антитела и сыворотки Эфферентные методы

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ У ДЕТЕЙ § Препараты I ряда (стартовые) -Канамицин, гентамицин, эрцефурил, энтерофурил, интетрикс, септрин, хлорхинальдон, фуразолидон, макмирор Препараты II ряда (альтернативные) -налидиксовая кислота, рифампицин, аминогликозиды (амикацин, нетромицин) §

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОКИ У ДЕТЕЙ Препараты III ряда(резервные) - Цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны(квинтор, нолицин), карбапинемы(тиенам, меронем), макролиды (азитромицин).

Антибактериальные препараты Нитрофураны Фуразолидон Макмирор Эрцефурил Сульфаниламиды Бактрим Септрин Тремизон Хинолоны Невиграмон Хлорхинальдон Шигеллы Кишечная палочка Шигеллы Сальмонеллы Кишечная палочка 15 мл. /кг в 3 приема 10 мл. /кг в 2 приема 100 мл. * 2 р. 120 мл * 2 р. До 6 мес. 240 мл. * 2 р. От 6 мес. и старше 60 мл. / кг в 4 приема 5 -10 мл. /кг в 3 приема

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ Дизентерия Амебиаз Брюшной тиф Холера Группа экспертов ВОЗ, 2000

ТРЕБОВАНИЯ К ЭНТЕРОСОРБЕНТАМ Связывающая способность (индекс Элюции) Безопасность Удобная в педиатрии форма выпуска

ТИПЫ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ Угольные сорбенты (микросорб, карбопект, карболнг, СКН и др. ) Синтетические(гемодез, энтеросгель, интеросорб, цеолат, и др. ) Минеральные (полисорб, СМЕКТА, каопект и др. ) Волокнистые (альгисорб , целлюлоза, полифепан и др. )

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ Детоксикация Снижение концентрации свободных радикалов Улучшение аминокислотного, липидного и углеводного обменов Снижение иммуносупрессивного действия вирусов и бактерий Противоаллергическое действие Предотвращение водно-электролитных потерь Улучшение гемокоагуляции, уменьшение проявления ДВСсиндрома Адсорбция кишечных газов

СОРБЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ Субъединица Смекты Пути адсорбции: 1. На пластины простые ионы: соляная кислота 2. Между пластинами небольшие молекулы: желчные кислоты и газы 3. На периферии крупные молекулы токсины бактерий и вирусы

АДСОРБЦИОННАЯ ЕМКОСТЬ СМЕКТИТА В СРАВНЕНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ АТТАПУЛЬГИТАМИ Препараты Сульфат стрихнина Диоктаэдрический смектит (Beafour Ipsen) 462, 96 Активированный аттапульгит Pharmasorb (USA) 89, 33 Коллоидный аттапульгит Pharmasorb 87, 94 Активированная глина Florex (US Активированная глина Galenica 75, 96 63

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ОКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА СОРБЕНТА

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ОКИ ОТ ВАРИАНТА

ЗАЩИТА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОЙ СЛИЗИСТОЙ КИШКИ Восстановление энтероцитов Снижение потерь электролитов Восстановление активности ферментов Восстановление нормальной микрофлоры Ворсинки, поврежденные E. Coli Ворсинки, защищенные Смектой

СЛИЗИСТАЯ КИШЕЧНИКА 3 ЧАСА ПОСЛЕ ПРИЕМА Кишечник крысы слизистая кишечника 6 часов после приема

Название Фаги при лечении ОКИ Спектр действия Дизентерийный поливалентный Шигеллы Зонне и Флекснер Сальмонеллезны й поливалентный Сальмонеллы АВСДЕ Копипротейный Стафилококковы й Е Coli O 10, 25, 33, 44 55, 111, 119, 124. Протей. Vulgaris mirabilis Разные виды Доза 6 м. -3 г. – 1 т. *2 р 3 -8 л. – 2 т. *3 р 6 м. 10 мл. внутрь +20 мл в клизме. 6 м. -3 г. 1 т. Внутрь 30 -40 мл. в клизме До 6 м. - 5 -10 мл. *3 р. 6 м. – 3 г. 10 -15 мл. * 3 р. До 6 м. – 2 мл. * 3 р. +20 мл в клизме 6 м. – 1 г. 5 мл. * 3 р. +30 мл. в клизме 1 -3 лет – 10 мл *3 р.

Интести – фаг Пиобактериофаг Зонне, Флекснер, До 3 лет 3 -5 мл * 4 р. Сальмонеллы А, В, ЭПЭ Внутрь (111, 55, 26, 125, 119, Старше 3 лет – 5 -10 мл. 128, 18, 44, 25 20. ) внутрь Стафилоккоки + 10 мл в клизме Протей Синегнойная палочка Энтерококк Стафилококк Клебсиелла Синегнойная палочка ---- / / ----- Клебсиеллезный поливалентный 20 мл. * 3 р в день Иерсиниозный До 3 л. – 20 мл. * 3 р.

ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД РЕПАРАЦИИ Диетотерапия(безлактозные и низколактозные смеси, кисломолочные смеси, Стол 5 -П) Результат применения кисломолочных в ОРИТ Saavedra et al, 94) Сорбенты Ферменты Пробиотики Витамино Минеральные комплексы Диарея Ротовирус. ГЭ

ПРОФИЛАКТИКА Массовая: Этапность заполнения Проветривание Дезинфекция(смена) Контроль питьевого режима Не позволять пользоваться водой из крана для питья(Листовки) Не утаивать первые случаи Контроль персонала вновь принятого на предмет дизфункции ЖКТ Индивидуальная Гигиеническое воспитание Более тщательный анамнестический контроль детей до 3 лет Ограниченно применять антибиотики, ферменты ПЖ Рекомендовать использование пробиотиков, витаминов, олигосахаридов, п репаратов молозива на время госпитализации Назначать кисломолочные смеси с целью профилактики

Почему дети на грудном вскармливании болеют ОКИ реже? АНТИИНФЕКЦИОННЫЙ ЭФФЕКТ ОЛИГОСАХАРИДОВ Ротавирус Лактатгерин Kunz C. 1993, Boehm J et al 2002

Reduction in incidence (%) Пробиотики в профилактике острой диареи * B. lactis LGG Other * * *P<0. 05 compared to incidence in control of each study. *

Спасибо за внимание!