ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Кафедра травматологии

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Заведующий кафедрой, к. м. н. Мироманов А. М. Чита, 2009

Актуальность Ежегодно более 8000 человек в РФ становятся инвалидами по причине травмы позвоночника и спинного мозга. n 20% повреждений позвоночника сопровождаются параплегией. n 80% больных с травматическими повреждениями спинного мозга составляют люди в возрасте до 40 лет. n Летальность при травме позвоночника в 50% случаев связана не с исходной тяжестью травмы, а с ее несвоевременной диагностикой и неадекватным ведением. n

Повреждения позвоночника Повреждения в мирное время составляют 1, 5 -4% от общего числа всех травм. Из пострадавших 75% мужчины. n Возраст пострадавших от 20 до 50 лет. n 60 -70% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга. n Переломы шейных позвонков наблюдаются в 8 -9% случаев, грудных - в 40 -46% и поясничных - в 48 -51%. Шейный отдел - наиболее часто перелом на уровне CVVI (13 -15%), в грудном отделе - на уровне TXI-XII (1517%), в поясничном отделе - на уровне LI-II (26 -29%). n

Понятие стабильности Понятие «стабильные и нестабильные повреждения» введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdworth распространено на весь позвоночник. n Holdworth F. W. выделил две опорные структуры с целью прогнозирования стабильности или нестабильности перелома. Согласно этой теории, разрыв задней структуры является необходимым условием нестабильности позвоночника.

Понятие стабильности в настоящее время n Denis F. в 1983 г. представил трёхопорную концепцию нестабильности позвоночника - теорию «трёх колонн» .

Трехстолбовая биомеханическая концепция повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по F. Denis (1983) n n n 1 - передняя колонна - передняя продольная связка, передние 2/3 тел позвонков, межпозвонковые диски; 2 - средняя - прилежащие к позвоночному каналу задние 1/3 тел позвонков, межпозвонковых дисков, задняя продольная связка; 3 - задняя колонна - дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, задний мышечно-связочнокапсулярный аппарат позвоночника.

Причины повреждения падение с высоты и автотравма (от 76% до 93% в зависимости от уровня поражения позвоночника). n В сочетании с черепно-мозговой травмой n

Механизм n Выделяют три основных механизма повреждения позвонков: компрессионный – наиболее часто встречается при нырянии на голову или падении тяжелого предмета на голову. При этом механизме травмы происходит различной степени компрессия тела позвонка.

Сгибательный механизм травмы

Механизм n Дистракционный механизм – возникает разрыв связок, позвонков, как правило, при резком сгибанииразгибании шеи (у пассажиров автомобиля при его резкой остановке или ускорении). Происходит поперечный разрыв связок (межсуставных, над- и межостистой, задней, передней продольной), дисков, тел позвонков.

Разгибательный механизм образования дистракционного повреждения шейного отдела позвоночника

Механизм n Ротационныймеханизм –присутствуют и дистракция и компрессия (у пассажиров при опрокидывании автомобиля на крышу, при падениях с высоты, избиениях). При таком механизме травмы происходят вывихи позвонков, переломы суставных отростков и дужек, разрывы дисков, ассиметричные компрессии тел позвонков. Это наиболее тяжелый вид повреждения позвонков!!!

Механизм

Патогенез В механизме повреждения спинного мозга можно выделить два фактора: n а) удар отломками позвонка или смещающимися костными структурами, выпадающим диском по спинному мозгу; n б) сохраняющаяся после удара компрессия спинного мозга костями, костными отломками иили диском. n

Патогенез А) n n Б) Анатомический препарат. А) Кровоизлияние в спинном мозге в результате удара по нему сломанным позвонком и продолжающейся компрессии фрагментами выпавшего диска, задним краем сломанного позвонка и дужкой сместившегося кпереди вышележащего позвонка. Б) Компрессия спинного мозга травматическим секвестром диска.

Патогенез Кровоизлияние Травма Гидролиз Отек Воспаление Ишемия Гибель клетки

КЛАССИФИКАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, СПИННОГО МОЗГА И ДРУГИХ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА n n n Позвоночная травма или неосложненная травма позвоночника (без повреждения нервнососудистых образований позвоночного канала); Спинномозговая травма (без повреждения позвоночника); Позвоночно-спинномозговая травма (сочетание повреждений структур позвоночного столба, спинного мозга и (или) других нервно-сосудистых образований позвоночного канала).

Позвоночная травма Ушиб позвоночника; n Частичный или полный разрыв капсульносвязочного аппарата позвоночного двигательного сегмента; n Самовправившийся вывих позвонка; n Разрыв межпозвонкового диска; n Вывихи позвонков; n Переломо-вывихи позвонков; n Переломы позвонков. n

Спинномозговая травма Сотрясение спинного мозга; n Ушиб спинного мозга: n - легкой степени, n - средней степени, n - тяжелой степени; n Сдавление спинного мозга; n Частичный перерыв спинного мозга; n Полный анатомический перерыв спинного мозга. n

Классификация позвоночноспинальной травмы по типам n n n Изолированная ПСМТ Сочетанная ПСМТ Комбинированная ПСМТ по степени нарушения целостности кожных покровов n n n Закрытая Открытая Проникающая по срокам n n Острый период (первые 3 суток) Ранний период (от 3 суток до 3 -4 недель) Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев) Поздний период (более 3 месяцев)

n n n n по характеру повреждения спинного мозга Неосложненная (без повреждения спинного мозга и его корешков) Осложненная (с повреждением спинного мозга иили его корешков) по характеру повреждения позвоночника Стабильная Нестабильная переломы позвоночного столба - по механизму образования Компрессионные (тип А) Дистракционные (тип В) Ротационные (тип С)

n n n n по видам повреждения вещества мозга Сотрясение спинного мозга Ушиб спинного мозга - легкой степени - средней степени - тяжелой степени Сдавление спинного мозга Частичный перерыв спинного мозга Полный анатомический перерыв спинного мозга по характеру компремирующего субстрата Субдуральная гематома Эпидуральная гематома Внутримозговая гематома Кости или костные отломки Инородное тело

n n n n по локализации Переломы шейного отдела позвоночника Переломы грудного отдела позвоночника Переломы поясничного отдела позвоночника Переломы крестцового отдела позвоночника Множественные переломы позвонков Многоуровневые повреждения позвоночника Множественные многоуровневые повреждения позвоночника

Классификация повреждений позвоночника оцениваемых рентгенологически, по данным КТ и/или MPT по Denis F. (1983) n I. Компрессионные переломы тел позвонков n II. Взрывные переломы позвонков n III. Seat-belt повреждения (по типу ремней безопасности) n IV. Переломо-вывихи

I. Компрессионные переломы n n Механизм повреждения — переднее и/или боковое сгибание. Зона повреждения — передняя колонна. Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы: целостность кольца позвоночного канала не нарушена, интерпедикулярное расстояние не изменено. Механически и неврологически стабильны. n Типы компрессионных переломов: n А - вертикальный перелом тела позвонка, проходящий через верхнюю и нижнюю замыкательные пластинки; В - перелом верхнего отдела тела позвонка с повреждением верхней замыкательной пластинки; С - перелом нижнего отдела тела позвонка с повреждением нижней замыкательной пластинки; D - центральный ( «горизонтальный» ) перелом тела, типичный для остеопорозных позвонков. А n n n С В D

II. Взрывные переломы n n n Механизм повреждения — удар, направленный вдоль вертикальной оси позвоночника (аксиальная травма). Зона повреждения — средняя колонна, смещение в позвоночный канал фрагмента тела позвонка, расщепление дуги позвонка по передней поверхности. Характерный анатомо-лучевой признак — увеличение интерпедикулярного расстояния и переднезаднего размера тела позвонка. Механически условно стабильны, неврологически нестабильны

Типы взрывных переломов Д А — проходящий через обе замыкательные пластинки; В- перелом верхней замыкательной пластинки; С — перелом нижней замыкательной пластинки, D — ротационный перелом без повреждения межпозвонковых суставов; Е — взрывной перелом с боковым сгибанием (смещение в позвоночный канал боковых фрагментов). Е

III. Seat-belt (по типу ремней безопасности) n n n Механизм повреждения — флексионно-дистракционный. Зона повреждения — задняя и средняя колонны (передняя продольная связка и передний отдел фиброзного кольца не повреждаются). Характерные анатомо-лучевые признаки - переломы элементов задней колонны, отрывы фрагментов тел, прилежащих к задним отделам межпозвонковых дисков. Механически нестабильны. Неврологически стабильны. Типы seat-belt: А — одноуровневое межпозвонковое повреждение, сопровождающееся разрывом связочно-суставного аппарата и заднего отдела межпозвонкового диска; В — одноуровневое чрезпозвонковое повреждение или перелом Chance — горизонтальный перелом задней, средней и передней колонны; С — двухуровневое повреждение с переломом дуги и повреждением фиброзного отдела средней колонны; D — двухуровневое повреждение с переломом дуги и повреждением костного отдела средней колонны. n А С В D

IV. Переломо-вывихи позвонков n n Механизм повреждения: комбинированное действие сил — компрессия, растяжение, ротация и сгибание. Характерные анатомо-лучевые признаки– повреждаются все три колонны позвоночника, возможно повреждение передней продольной связки. Механически и неврологически нестабильны. Типы переломо-вывихов А В С А — сгибательно-ротационный, при котором возможно сохранение нормальных взаимоотношений в одном из дугоотростчатых суставов; n В — «срезающий» разгибательный переломо-вывих; n С — сгибательно-дистракционный перелом с двусторонним вывихом. На современном уровне развития медицинских технологий эти типы повреждений в подавляющем большинстве подлежат оперативному лечению. n

Сгибательно-ротационные переломовывихи (тип А) Через кость

Сгибательно-ротационные переломо-вывихи (тип А) Через диск

Переломо-вывихи типа сдвига (тип В)

Переломо-вывихи сгибательно-дистракционные (тип С) ( «сцепившиеся» )

Типы повреждения позвонков

Диагностика Сегодня: Догоспитальный этап Отсутствие диагностики повреждения позвоночника и спинного мозга - 7 - 68%; n Позднее поступление в специализированный стационар; n Не оказание помощи – 9 -94%. n

Госпитальный этап n Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации следует расценивать и лечить, как пострадавшего с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано отсутствие повреждения позвоночника на всех уровнях.

Госпитальный этап Диагностический алгоритм при травмах позвоночника включает следующие этапы: n n n а) опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар; б) осмотр больного (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр); в) инструментальные методы (рентгенография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и /или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Госпитальный этап n При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA.

ASIA

Госпитальный этап Диагностический алгоритм в остром периоде спинальной травмы выполняют в следующей последовательности: n n n n Рентгенограммы (спондилограммы) в трех (переднезадней, боковой и через рот) проекциях (стандарт); Спондилограммы в специальных укладках; Спиральная компьютерная томография (КТ) и КТмиелография (рекомендация); При сочетанной травме – спиральная КТ всего позвоночника; Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая; Магнитно-резонансная томография (МРТ); Вертебральная ангиография.

Рентгенография

КТ

3 D-КТ

Миелография

МРТ

Повреждения спинного мозга

Генез травматических повреждений спинного мозга (Quencer, 1992) n n а) костными или инородными отломками, проникшими в позвоночный канал; б) воздействием компримирующих сил на спинной мозг или; в) механизмов чрезмерного растяжения спинного мозга; г) ишемическими нарушениями, обусловливающими вторичные повреждения спинного мозга.

Клинические формы 1. Сотрясение. n 2. Ушиб. n 3. Размозжение с частичным нарушением анатомической целости или с перерывом спинного мозга. n 4. Гематомиелия. n 5. Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния. n 6. Травматический радикулит. n

Сотрясение спинного мозга n проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3 -7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков.

Ушиб спинного мозга n это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток.

Неврологические синдромы 1. Полное повреждение спинного мозга. 2. Неполное повреждение спинного мозга: а) передний спинальный синдром, б) задний спинальный синдром, в) синдром Броун-Секара, г) центромедуллярный синдром, 3. Синдром эпиконуса с конуса, 4. Синдром "конского хвоста".

Спинальный шок n - патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы. Спинальный шок разрешается в течение часов, дней, или недель после травмы. Может быть пролонгирован вторичными факторами повреждения.

Острый период n продолжается от суток до 6 -8 недель. Проявления различной степени повреждений спинного мозга могут быть сходными в этот период, поскольку клиническая картина обусловлена спинальным шоком.

Промежуточный период n продолжается от 2 до 10 -12 мес. В начале этого периода (на протяжении 5 -6 нед. после повреждения) исчезают явления спинального шока и выявляется истинный характер и форма повреждения спинного мозга, частичное или полное нарушение неврологических функций ниже уровня поражения

Поздний период длится до 2 -3 лет после получения травмы. Это период восстановления функций спинного мозга, в зависимости от формы и тяжести повреждения. n В этот период возможно усугубление неврологической симптоматики в результате развития рубцовых процессов, кистообразования, нарушения гемо- и ликвороциркуляции. n

Лечение Догоспитальный этап • • • При любом виде травмы Пациент считается с повреждением позвоночника, пока не будет доказано обратное! (стандарт). Головодержатель, жесткие носилки, метилпреднизолон. Осторожная и быстрая транспортировка в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специалистов и возможности для лечения спинальных больных.

Госпитальный этап (лечение) Основные задачи хирургического лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга: n n n n Декомпрессия спинного мозга. Фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации и ускорения образования костной мозоли. Восстановление оси позвоночника в 3 -х плоскостях. Создание условий для проведения ранней реабилитации больного. Профилактика развития поздней деформации в зоне перелома. Предотвращение нарастания неврологической симптоматики. Профилактика развития болевого синдрома.

Показания к экстренному хирургическому лечению Наличие неврологической симптоматики с признаками компрессии нервно-сосудистых образований. n Наличие костных отломков или инородных тел в просвете позвоночного канала. n Наличие угловой деформации (свыше 11 о в шейном, 40 о в грудном и 25 о – в поясничном отделах позвоночника). n Нестабильный характер перелома. n

Противопоказания к экстренному хирургическому лечению n n n n n Нестабильность гемодинамики. Крайне тяжелое состояние больного, шок. Уровень сознания по Шкале Комы Глазго менее 12 баллов. Тяжелая черепно-мозговая травма, с нарушением уровня сознания до сопора и при внутричерепной гематоме. Множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности. Анемия (гемоглобин менее 80 -90 г/л). Ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности. Почечная и/или печеночная недостаточность. Жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях задним доступом).

Госпитальный этап (лечение) n Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до Th 7), пациентов с сочетанной позвоночноспинномозговой травмой необходимо госпитализировать в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечнососудистых и дыхательных нарушений.

Лечение Основные моменты в коррекции синдрома нестабильности (алгоритм) • Консервативная коррекция и стабилизация костносуставных структур и мышечно-связочного аппарата. • Хирургическая коррекция и стабилизация костносуставных структур и мышечно-связочного аппарата (вид доступа зависит от пораженных опорных структур). • Подбор искусственного опорного элемента (имплантата). • Декомпрессия содержимого позвоночного канала и корригирующее воздействие на нервные структуры, цереброспинальную жидкость и иммунный статус.

Консервативная коррекция и стабилизация Holo-system

Вытяжение

Вытяжение

Хирургическая коррекция и стабилизация n До конца XIX века единственным способом лечения травмы позвоночника была иммобилизация. Травма позвоночника и спинного мозга считалась неизлечимой и, как правило, смертельной.

• С конца XIX века стали использовать хирургическое лечение. • Открытие рентгеновских лучей. • Проволочная фиксация.

Начало XX века. Концепция хирургического лечения при травме позвоночника и спинного мозга: необходимость полноценной декомпрессии нервных структур. n До середины 70 -х годов XX века для фиксации сломанных позвонков применяли различные комбинации и варианты костных трансплантатов, проволоку, пластины для фиксации за остистые отростки. С конца 50 -х годов дистракционная система Харрингтона. n

40 -50 -е годы ХХ века: фиксация пластинами за остистые отростки

К середине 70 -х годов ХХ века сложилась более совершенная концепция хирургии позвоночника: декомпрессия нервнососудистых образований позвоночного столба обязательно должна была дополняться надежной фиксацией поврежденного сегмента. n Появился принципиально новый вид фиксации позвоночника по методу Рой-Камилла n

Транспедикулярная фиксация по Рой-Камиллу

n Из простого фиксатора позвоночника, современные системы фиксации превратились в инструмент операции, с помощью которого хирург может производить восстановление оси позвоночника (репозицию, реклинацию, дистракцию, компрессию, деротацию).

Варианты задней и передней стабилизаций на грудном и поясничном уровнях

70 -е годы ХХ века: – рентгеновская компьютерная томография (КТ), - магнитно-резонансная томография (МРТ). n n Сохраняющееся посттравматическое изменение оси позвоночника вызывает в зоне травмы и в других отделах позвоночника грубый дегенеративный процесс, приводящий к стойкому инвалидизирующему болевому синдрому, а в ряде случаев, и к неврологическим нарушениям.

Микрохирургия Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам хирургического лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением микрохирургической техники, что подразумевает использование специального инструментария и микроскопа с увеличением от 5 до 20 раз.

Нейронавигация Применение нейронавигационной техники: точное проведения винтов в заданные структуры позвонков.

Эндоскопия

Достижения в хирургии повреждений позвоночника Анестезиология, Реанимация, Трансфузиология Навигация Минимально инвазивные методики Эндоскопия Настоящее Микрохирургия Фиксирующие системы, Протезы позвонков, реконструкция позвоночного канала

В настоящее время сформировалась современная концепция хирургии травматических повреждений позвоночника: а) декомпрессия сосудисто-нервных образований позвоночника; n б) полное восстановление оси позвоночника в трехмерном пространстве (3 D); n в) создание надежного спондилодеза с применением фиксирующих систем. n

Осложнения n Различного рода осложнения при современном лечении спинальных больных возникают примерно в 54%. Все осложнения условно разделяют на 2 группы: n n - объективные - связанные с особенностями травматической болезни у спинальных больных (вариант ее течения) технические - связанные с операцией, хирургической техникой и тактикой

Уроинфекция - стояние мочевого катетера n Пневмония - обусловлена травмой ребер и легких, застойным процессом в легких, часто – аспирации, n Пролежни возникали с первых часов после травмы у пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга n Нагноения операционной раны n По данным иммунограммы - дефицит как клеточного, так и гуморального звеньев защиты. n

Успехи в лечении спинальных больных обусловлены: n Усилиями врачей разных специальностей: хирургов-вертебрологов, анестезиологов, реаниматологов, реабилитологов, физиотерапевтов, урологов, кинезотерапевтов, психологов, гинекологов, сексопатологов, пластических хирургов, ортопедов, терапевтов.

Пути совершенствования: n n Организация системы помощи спинальным больным. Создание специализированных бригад врачей «скорой помощи» . Финансирование, в т. ч. фундаментальных исследований, социальных программ. Кооперативная работа ученых разных специальностей (патоморфологов, нейрофизиологов, иммунологов, фармакологов, генетиков, нейробиологов и т. д. ).

Благодарю за внимание!