ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Профессор Е. Л. Казачков

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ – группа острых и хронических заболеваний легких различной этиологии, характеризующаяся повреждением, воспалением и фиброзом интерстиция респираторных отделов легких и объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ § Более 15% пациентов пульмонологических стационаров § На доклиническом этапе - частые ошибочные диагнозы (пневмония – 33%, туберкулез - 43%, опухоль – 9%). § У 63% диагностируется легочная гипертензия § Течение в виде обострений и ремиссий

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ § Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них – неясной природы. § Диагностические ошибки у больных составляют 75– 80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1, 5– 2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз (М. М. Илькович, 1998). § Диагностические ошибки влекут за собой неправильное лечение, причем с использованием достаточно агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. § Летальность при ИБЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваниях легких. § Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ИБЛ. § Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

§ Главная общая черта этих болезней – альвеолит, причем в большинстве случаев иммунной природы. § Основные отличительные признаки – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности

ЭТАПЫ ИЗУЧЕНИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ Hamman L. , Rich A. R. § Тареев Е. М. , Насонова Bull. Johns Hopk. Hosp. - 1944. - vol. 74. - В. А. // Сов. Мед. - 1957. - n 8. - p. 176 -206 стр. - 3 -11 Libow A. A. Prog. Resp. Res. - 1975. - v 8. - p. 1 -31 § Путов Н. М. , Илькович М. М. Фиброзирующие Scadding J. G. et al. // Thorax. - 1976. - альвеолиты, М Медицина, v. 22. - p. 291 -304 1986, 168 стр. Turner-Warwick M. Interstitial lung disease of unknown etiology// Chest. § Мухин Н. А. , Коган Е. А. , - v. 100. - n 1. - 1991. - p. 232 -233 Корнев Б. М. и соавт// Тер. архив. - 1995. - n 5. - стр. Katzenshtein A. L. . , Mayer J. L. // Amer. 68 -71 J. Resp. Crit. Care Med. - 1998. - v. 157. - p. 1301 -1315 § Чучалин А. Г. и соавт// Тер. Архив. -2000. - n 3. - стр. 5 -12

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ БИОПСИИ ЛЕГКОГО: § невозможность установления диагноза без ее применения; § необходимость выбора терапии; § отсутствие признаков "сотового легкого" — конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ 1. Этиология: § Установленной этиологии § Неустановленной этиологии (идиопатические) § Вторичные при системных заболеваниях 2. Характер хронического продуктивного воспаления: § Интерстициальное § Гранулематозное

ГРУППЫ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ § Идиопатический легочный фиброз § Идиопаические интертициальные пневмонии § Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани § Саркоидоз § Легочные васкулиты § Пневмокониозы § Гиперэргические пневмониты § Лекарственные заболевания легких § Радиационный легочный фиброз § Вирусные интерстициальные пневмонии (атипичные пневмонии) § Респираторный дистресс-синдром взрослых § Диффузное острое повреждение легких (травматическое легкое, шоковое легкое)

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ИБЛ НЕУСТАНОВЛЕННОЙ ПРИРОДЫ • ИФА – обычная интерстициальная пневмония • Десквамативная интерстициальная пневмония • Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена–Рича) • Неспецифическая интерстициальная пневмония • Саркоидоз • Легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз • Альвеолярный протеиноз • Идиопатический легочный гемосидероз • Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg–Strauss • Синдром Гудпасчера

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗНИКАЮТ ИБЛ • Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена • Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз • Болезни крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия • Тиреоидит Хасимото • Miastenia gravis • Болезни кишечника: болезнь Уипла, язвенный колит, болезнь Крона • Хронические болезни сердца: с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо • Хроническая почечная недостаточность • Системные васкулиты

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЫ ЛЕГКОГО

БРОНХИОЛЯРНО-АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА Предполагаемые локальные стволовые клетки в легких (Randell, Proc. Am. Thorac. Soc. , 2006, 3: 718 -725)

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИБЛ § изучение анамнеза; § оценка клинической симптоматики; § рентгенологическое исследование; § функциональное исследование; § лабораторное исследование; § биопсийное исследование.

В 2001 году было принято международное соглашение ATS и ERS, в котором приведена клинико - морфологическая характеристика 7 типов идиопатических интерстициальных пневмоний: 1) идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз); 2) неспецифическая интерстициальная пневмония; 3) криптогенная организующая пневмония; 4) острая интерстициальная пневмония; 5) респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких; 6) десквамативная интерстициальная пневмония; 7) лимфоидная интерстициальная пневмония.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ (ATS/ERS, 2002) Клинико-рентгено- Гистологический диагноз патологический диагноз - Обычная интерстициальная Идиопатический легочный пневмония фиброз (криптогенный фиброзирующий альвеолит) - Неспецифическая - Неспецифическая интерстициальная пневмония - Организующаяся пневмония - Криптогенная - Диффузные альвеолярные организующаяся пневмония повреждения - Острая интерстициальная - Респираторный бронхиолит пневмония - Десквамативная - Респираторный бронхиолит интерстициальная пневмония - Десквамативная интерстициальная пневмония - Лимфоцитарная интерстициальная пневмония - Лимфоцитарная интерстициальная пневмония

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ)

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ МАЛЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ § в просвете альвеол § мозаичность структурных мелкие группы перестроек альвеолярных § субплевральное, макрофагов парасептальное § лимфоцитарное скопление перибронхиальное в виде фолликул локализация § пролиферация миоцитов § плотный фиброз § утолщение медии сосудов ремодулирует легочную § бронхиолизация альвеол архитектонику ( «сотовое § локальные мелкие легкое» ) скопления фибрина § слабая, средней степени § единичные гранулоциты в выраженности альвеолах интерстициальное § мелкие микробуллы воспаление

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ)

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ макроскопическая картина Мелкобугристая Фрагмент легкого: поверхность и фиброз «соты» среди легкого фиброзной ткани

Обычная интерстициальная пневмония (идиопатический легочный фиброз)

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Обычная интерстициальная пневмония с микросотовой пневмония: разрастание дегенерацией. грануляционной ткани в просвете окраска гематоксилином и эозином. х40. деформированных альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. х100

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Обычная интерстициальная пневмония: пролиферация гладких грубые фиброзные изменения с мышц в зоне фиброза. микросотовой дегенерацией. Окраска гематоксилином и эозином. х100. эозином. х40.

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ)

ОБЫЧНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ) В СОЧЕТАНИИ С АДЕНОКАРЦИОНОМОЙ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ § клеточная форма; § фиброзная форма; § первичная с интерстициальным воспалением; § первичная с фиброзом; § смешанная.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ МАЛЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КЛЕТОЧНОЙ ФОРМЫ § слабые выраженные § участки организующегося интерстициальные экссудата поражения § лимфоцитарная § диффузные поражения инфильтрация § сохранность легочной § бронхиолит архитектоники § утолщение стенок сосудов

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ КЛЮЧЕВЫЕ МАЛЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФИБРОЗНОЙ ПРИЗНАКИ ФОРМЫ ФИБРОЗНОЙ ФОРМЫ § плотный фиброз § участки организующегося § невыраженное или экссудата умеренной степени выраженности § лимфоцитарная интерстициальное инфильтрация поражение § субплевральные § бронхиолит отделы в процесс не вовлечены § утолщение стенок сосудов

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ КЛЕТОЧНАЯ ФОРМА Неспецифическая интерстициальная пневмония: утолщение межальвеолярных пневмония: лимфоидная инфильтрация перегородок, пролиферация межальвеолярных перегородок альвеолоцитов II типа. минимальным их фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. х200. эозином. х100.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клеточная стадия)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (фиброзная стадия)

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клеточный и фиброзный компоненты)

КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ Ведущие проявления: § разрастание грануляционной ткани в стенках терминальных бронхиол и альвеолярных ходов Макроскопические признаки: § вид – пятнистый § на разрезе в толще респираторной ткани – рубцовые конгломераты Микроскопические признаки: § мозаичность поражения § в стенках бронхиол и альвеолярных ходов организующийся фиброз

КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯСЯ ПНЕВМОНИЯ

ОРГАНИЗУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ Криптогенная организующаяся пневмония. пневмония Окраска альциановым синим. х100. Окраска по ван Гизону. х100.

ОРГАНИЗУЮЩАЯ ПНЕВМОНИЯ Облитерирующий полипозный Криптогенная организующаяся бронхиолит пневмония. с организующейся пневмонией. Окраска гематоксилином и эозином. х400. Окраска гематоксилином и эозином. х200

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС- СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (диффузные альвеолярные повреждения)

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС- СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (ОСТРАЯ ФАЗА)

ДИФФУЗНЫЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (острая фаза)

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС- СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (ФАЗА ОРГАНИЗАЦИИ И ФИБРОЗА)

ДИФФУЗНЫЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (фаза начинающейся организации)

ДИФФУЗНЫЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (фаза фиброзирования)

ДИФФУЗНЫЕ АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (организующийся тромб)

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich)

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: § легкие набухшие, тяжелые, увеличенные § на ранних стадиях легкие тестоватой консистенции, с участками вдавления § в стадии пролиферации легкие имеют пестрый вид, ячеистость (множество мелких кист) и плотные очаговые рубцовые изменения

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) ВЕДУЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: § диффузное распределение изменений § однородный характер на момент исследования § диффузное утолщение альвеолярных перегородок вследствие организующего фиброза § организация воздушных пространств (пятнистая или диффузная) § гиалиновые мембраны (очаговые или диффузные)

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) Микроскопические признаки: 1. ЭКССУДАТИВНАЯ ОСТРАЯ ФАЗА (В ТЕЧЕНИИ ОДНОЙ НЕДЕЛИ) § поражение пневмоцитов I типа и клеток эндотелия (пневмоциты слущиваются и располагаются в просвете альвеол, экссудация белка, отек) § полнокровие капилляров § интерстициальный отек § интраальвеолярные геморрагии § наличие гиалиновых мембран § некроз пневмоцитов II типа § повреждение альвеолярного эпителия (пиноцитоз) § в просветах сосудов сгустки фибрина

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) Острая интерстициальная Острая интерстициальная пневмония: гиалиновые мембраны. множественные гиалиновые Окраска мембраны. гематоксилином и эозином. х100. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich)

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ 2. Пролиферативная 3. Фибропластическая фаза (изменение хроническая фаза сосудов): (III – IV неделя болезни): § микротромбозы § тромбоэмболия в § плотный фиброз легких § очаги инфарцирования § соединительнотканные § Облитерация и муфты окклюзия капилляров § «сотовое легкое»

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich)

ОСТРАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ (болезнь Hamman-Rich) Острая интерстициальная пневмония: фаза организации (разрастание фаза организации (плоскоклеточная метаплазия грануляционной ткани в альвеоле). альвеолярного эпителия в зоне фиброза). Окраска альциановым синим. х200. Окраска гематоксилином и эозином. х100

РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Микроскопические признаки: § скопление макрофагов в респираторных бронхиолах § маловыраженный бронхиолярный фиброз и хроническое воспаление § в цитоплазме макрофагов серовато-коричневые включения § гиперплазия клеток альвеолярного эпителия § фиброзирование и деформация бронхиол и легочных структур § отсутствие признаков «сотового легкого»

РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких. Окраска гематоксилином и эозином. Окраска альциановым синим. х100.

РЕСПИРАТОРНЫЙ БРОНХИОЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛЕГОЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

АЛЬВЕОЛО-МАКРОФАГАЛЬНАЯ (ДЕСКВАМАТИВНАЯ) ПНЕВМОНИЯ Микроскопические признаки: § Большое число альвеолярных макрофагов с примесью альвеолоцитов II типа внутри полостей альвеол § Пролиферация альвеолоцитов II типа § Фибропластическое утолщение межальвеолярных перегородок § Слабо выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток

АЛЬВЕОЛО-МАКРОФАГАЛЬНАЯ (ДЕСКВАМАТИВНАЯ) ПНЕВМОНИЯ Альвеоло-макрофагальная (десквамативная) пневмония. Окраска гематоксилином и эозином. х200. х400.

ДЕСКВАМАТИВНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ЛИМФОИДНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ: § Выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток в интерстиции, в межальвеолярных перегородках § Образование лимфоидных фолликулов § Гиперплазия альвеолоцитов II типа § Формирование кист § Единичные гранулемы без центральных некрозов

ЛИМФОИДНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Лимфоидная интерстициальная пневмония: выраженная лимфоидная лимфоидное скопление в деформированной инфильтрация межальвеолярных легочной ткани. Окраска гематоксилином и перегородок. Окраска гематоксилином и эозином. х100. эозином. х200.

ЛИМФОИДНАЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ Лимфоидная интерстициальная пневмония: пневмония: сотовая дегенерация и фиброз. Окраска фиброзная гранулема в легочной ткани. гематоксилином и эозином. х40. Окраска гематоксилином и эозином. х100.

ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ (подострый и хронический)

ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ

ГИПЕРСЕНСИТИВНЫЙ ПНЕВМОНИТ ( «ЛЕГКОЕ ФЕРМЕРА» )

“ЗОЛОТОЙ” СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ Академик ЧУЧАЛИН Александр Григорьевич § клинико- лабораторные методы § компьютерная томография § открытая биопсия легких

ДИАГНОЗ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ДОЛЖЕН СТАВИТЬСЯ КОЛЛЕГИАЛЬНО ТРЕМЯ ОСНОВНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ: КЛИНИЦИСТОМ, РЕНТГЕНОЛОГОМ И ПАТОЛОГОАНАТОМОМ