ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава Кафедра

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ В. М. Тимербулатов, Р. Р. Фаязов, Д. И. Мехдиев, Ф. З. Багаутдинов Уфа - 2009 г.

Заболеваемость дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК) в различных странах достигает 30% от всей популяции. Дивертикулез толстой кишки встречается у 40% людей старше 70 лет. O. Manonsos, 1967 N. Revrai, 1977 Г. И. Воробьев с соавт. , 2008 В. М. Тимербулатов, 1990

Количество случаев встречаемости дивертикулярной болезни неуклонно растет, увеличение составило за последние 5 лет с 0, 58 до 1, 20 на 1000 человек населения, и все чаще встречается уже у молодых людей. Показатель смертности по их данным составила 1, 3 -2, 3% случаев, при этом летальный исход в основном отмечен в группе больных с прободением толстой кишки, что составило 35, 0% случаев. Независимыми факторами смертности были низкое социальное положение, пожилой возраст, срочная госпитализация, лапаротомия. S. Jeyarajah, P. P. Tekkis, P. Aylin et all. , 2008; A. Tursi, G. Brandimarte, W. Elisei et all. , 2008

В общей структуре стационарных больных пациенты с дивертикулезом толстой кишки и его осложнениями составляют в среднем 8, 4%. Г. И. Воробьев с соавт. , 2000; В. М. Тимербулатов, Д. И. Мехдиев и др. 2003

12, 3% 23, 9% 2, 1% 60, 5% Локализация дивертикулов по сегментам толстой кишки

Основной проблемой ДБТК являются ее осложнения: Острый дивертикулит n Перидивертикулярный инфильтрат n Перидивертикулярный абсцесс n Кишечное кровотечение n Острая кишечная непроходимость n Перфорация толстой кишки n

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оптимизировать диагностику и выбор лечебной тактики при осложненных формах ДБТК.

За 15 лет в клинику госпитализировано 2085 больных с ДБТК

875 (42%) больных поступили в плановом порядке 1210 (58%) в экстренном порядке с осложненными формами ДБТК

1481 (71%) больных получили консервативное лечение 604 (29%) были оперированы, из них 235 (39%) по экстренным показаниям, 369 (61%) в плановом порядке.

Распределение больных по полу 35% мужчин 65% женщин

Осложнения ДБТК

Наиболее информативные методы исследования: n Рентгенологические (обзорная R-графия ОБП, компьютерная томография) n Эндоскопические (экстренная фиброколоноскопия, лапароскопия) n Ультразвуковые (УЗИ ОБП)

ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ - 729 больных 60, 2% всех осложненных форм ↓ Консервативное лечение Антибиотики Спазмолитики Анальгетики Новокаиновые блокады Физиотерапия Лечебные микроклизмы

Перидивертикулярный инфильтрат 146 больных 12, 1% всех осложненных форм ↓ Диагностика: УЗИ ОБП ↓ Консервативное лечение - Антибиотики - Спазмолитики - Анальгетики - Новокаиновые блокады - Физиотерапия - Лечебные микроклизмы 5 больным выполнена резекция пораженного участка толстой кишки с первичным анастомозом

Перидивертикулярный абсцесс 79 больных 6, 5% всех осложненных форм ↓ Диагностика: УЗИ ОБП + КТ ОБП ↓ Оперативное лечение (всем больным) в зависимости от типа абсцесса

Топографо-анатомическиая классификация абсцессов 1. Внутрибрюшной абсцесс (23 случая) ↓ Вскрытие, дренирование абсцесса + колостомия 2. Забрюшинный абсцесс (25 случаев) ↓ Внебрюшинное вскрытие, дренирование абсцесса + Колостомия из минидоступа

Пункционные и миниинвазивные методы лечения забрюшинных абсцессов: n n n 2 больных лечились с помощью навигационной пункции под контролем КТ, размеры абсцесса не превышали 5 см. 6 больным проводили пункционное дренирование абсцесса также под контролем КТ, размеры абсцессов были в пределах 7 см. 17 больным абсцессы дренировали из минидоступа. Размеры абсцессов были более 7 см. Послеоперационных осложнений не было. Все 25 больных выздоровели.

3. Внутрибрыжеечный абсцесс (31 случай) ↓ Резекция кишки с первичным анастомозом

Кишечное кровотечение 180 больных 14, 9% всех осложненных форм ↓ Диагностика: Колоноскопия ↓ Гемостатическая терапия повторный эпизод кровотечения-↓-при ее безуспешности Оперативное лечение (78 больных) (резекция кишки, гемиколэктомия, субтотальная колэктомия с первичным анастомозом или колостомой)

Острая кишечная непроходимость 21 больной 1, 7% всех осложненных форм ↓ Диагностика: R-гр. ОБП + УЗИ ОБП ↓ Консервативное лечение ↓ - при ее неэффективности Резекция с первичным анастомозом (8 больных) (в первые часы возникновения ОКН) ↓ Резекция с колостомией (10 больных) (при позднем поступлении в стационар)

Перфорация толстой кишки 55 больных 4, 6% всех осложненных форм Диагностика: ↓ R-гр. ОБП + УЗИ ОБП ↓ Экстрериоризация перфорированного отдела ТК (27 больных) ↓ - при выраженных деструктивных изменениях ТК вокруг перфорированного дивертикула и невозможности выведения этого сегмента на брюшную стенку Обструктивная резекция ТК (28 больных)

Летальный исход отмечен у 38 больных, что составило 1, 8% случаев. Причины летального исхода: послеопераионные осложнения в виде инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, инсультов, пневмонии, абдоминального сепсиса с развитием системной полиорганной недостаточности, которые развились на фоне пожилого возраста, поздней госпитализации и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Способы лечения ДБТК и ее осложнений в клиниках г. Уфы Больницы Виды лечения ГКБ № 21 + БСМП ГКБ № 8 ГКБ № 18 Консервативное лечение 1481 48 33 Оперировано в плановом порядке (резекции, гемиколэктомии, субтотальные колэктомии, в т. ч. лапароскопическим способом) 369 - - Оперировано по экстренным показаниям: 235 63 24 резекция + наложение колостомы 49 25 12 резекция + первичный анастомоз 83 9 6 лапаротомия+вскрытие, санация и дренирование абсцесса +наложение колостомы 78 12 6 - 2 - минилапаротомия+ дренирование абсцесса+ наложение колостомы 17 - - лапароскопическое вскрытие+ санация+ дренирование абсцесса - 9 - пункционное дренирование абсцесса 8 - - ушивание дивертикула - 6 - Всего пролечено больных 2085 111 57 38 (1, 8%) 14 (12, 6%) 6 (10, 5%) лапаротомия+ дренирование абсцесса Из них, умерло

Выводы: 1. Комплексная оценка клинических, рентгенологических, эндоскопических данных, данных УЗИ с учетом их информативности и инвазивности по принципу «от простого к сложному» позволяет установить клиническую форму, распространенность осложнения ДБТК и выбрать рациональную лечебную тактику. 2. При абсцедировании, перфорации, массивных кровотечениях показано экстренное оперативное лечение, объем и характер которого зависит от вида и распространенности патологического процесса.

3. Широкое внедрение современных неинвазивных и миниинвазивных технологий в хирургическую тактику ведения больных с осложненными формами дивертикулярной болезни позволяет существенно снизить показатели тактических ошибок, послеоперационных осложнений и летальности. 4. Назрела необходимость внедрения разработанного лечебно-диагностического стандарта при осложненных формах дивертикулярной болезни толстой кишки в практику общехирургических отделений.