ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Определение Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции. После всех лапаротомий грыжи образуются в 3 -5%.
Причины появления послеоперационной грыжи Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца Определяющими причинами для ее развития служат: – – – – нагноение и расхождение послеоперационных ран неоднократные релапаротомии лапаростомия тампонада брюшной полости перитонит неправильный оперативный доступ погрешности хирургической техники ранняя физическая нагрузка
Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж • • Избыточная масса тела Пожилой и старческий возраст Бронхит, пневмония после операции Рвота Запор Метеоризм (вздутие живота) Угнетение защитных и регенераторных возможностей организма
Наиболее часто послеоперационными грыжами осложняются операции, проведенные в экстренном или срочном порядке. В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на проведение соответствующей предоперационной подготовки. Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа кишечного содержимого), а значит к повышению внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе формирования послеоперационного рубца.
Классификация послеоперационных грыж • Егиев В. Н. , 2002 г. : – Малые (занимают 1 область передней брюшной стенки) – Средние (занимают 2 области) – Большие (занимают 3 области) – Гигантские (занимают более 3 областей) • Яцентюк М. Н. , 1978 г. : – – – Малые – до 5 см. Средние – от 6 до 15 см. Большие – от 16 до 25 см. Огромные – от 26 до 40 см. Гигантские – свыше 40 см.
Классификация вентральных грыж
Классификация МКБ-10 K 43. 0 Грыжa передней брюшной стенки без гaнгрены: вызывaющaя непроходимость, ущемленнaя, невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя K 43. 1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной, гaнгренознaя грыжa передней брюшной стенки K 43. 9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены
Пример грыжи с трофическими изменениями Трофические изменения тканей в области гигантских размеров послеоперационной грыжи передней брюшной стенки.
SWR-классификация S (size)-локализация грыжи M Медиальное расположение L Латеральное расположение ML Сочетанное расположение W (windlas)- размер грыжевых ворот W 1 До 5 см. W 2 От 5 до 10 см. W 3 От 10 до 15 см. W 4 Более 15 см. R (relapse)- рецидив R 1 Первый рецидив R 2 Второй рецидив и т. д. Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив), расположенная медиально- К 43. 1 MW 4 R 2
А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной области.
А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная грыжа.
А - Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная грыжа.
А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные множественные послеоперационные грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой подвздошной областей. А Б
А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.
А - Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б - Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа.
Симптомы вентральных грыж Определяется выпячивание в области послеоперационного рубца, увеличивающееся при натуживании и в положении стоя, уменьшающееся в положении лежа. Иногда при наличии большого подкожного кармана, выпячивание может находиться несколько в стороне от кожного рубца.
Осложнения послеоперационных грыж Основными осложнениями послеоперационной грыжи являются: – – – Нарушение стула Кишечная непроходимость Ущемление грыжи Новообразования грыжи Метеоризм и т. д. Но даже при отсутствии выше перечисленных опасных для жизни осложнений, послеоперационные грыжи приводят к снижению трудовой и физической активности, нарушению качества жизни!!!
Осложнения грыж • Ущемление – – Паховые – 57, 3% Бедренные – 31% Пупочные – 6% Грыжи белой линии – 3% – Послеоперационные – 2, 2% – Другие локализации – 0, 5% • Воспаление • Повреждение • Новообразования
Клиника ущемления грыжи 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Резкая боль. Невправимость. Напряжение и увеличение размеров. Отрицательный симптом «кашлевого толчка» . Симптомы ОКН. Лейкоцитоз, высокая СОЭ. В моче – белок, выщелоченные эритроциты, цилиндры (токсический нефрит). 8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной. полости
Методы лечения Только хирургически!!! (герниопластика) 1. Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот собственными тканями - натяжная пластика. (практически не применяется) 2. Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми трансплантатами - ненатяжная пластика (пластика по Лихтенштейну). Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по данным литературы составляет 0, 1 -1%.
Оперативное лечение 1 этап Оперативный доступ: Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК. Выбор доступа: – Эпигастральная область- продольные доступы – Мезогастрий - поперечные разрезы – Гипогастральная область - поперечные или Тобразные (при ожирении удаляется подкожный жировой фартук). Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.
Оперативные доступы Форма и направление кожных разрезов при послеоперационных грыжах различной локализации.
Оперативное лечение 2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной непроходимости.
Иссечение грыжевого мешка При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.
Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать!!!
Ушивание послеоперационной раны Производят после тщательного промывания антисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязательным является дренирование раны резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж.
Пластика брюшной стенки Аутопластика Аллопластика Среди аутопластических методов оперативного лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики, в основном, способы: 1. 2. 3. 4. 5. Мартынова Напалкова Сапежко Мейо Сабанеева–Монакова.
Аутопластика по Мартынову
Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.
Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко. А - накладываются П-образные швы, при этом правый листок апоневроза подводится под левый. Б - накладывается второй ряд узловых швов с образованием дупликатуры.
Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов Создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2— 4 П -образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова
Аллопластические способы операций С использованием трансплантатов При послеоперационных вентральных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного (мышцы, апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части грыжевого мешка). Существуют несколько способов применения трансплантатов.
Способ 1 ( «Onlay-техника» ) Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8– 10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки
Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. ( «Onlay-техника» ). Трансплантат расположен спереди мышечноапоневротического слоя 1 - кожа и подкожная клетчатка 2 - мышечноапоневротический слой 3 - брюшина 4 – трансплантат.
Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. ( «Onlay-техника» ).
Способ 2 ( «Inlay-техника» ) С помощью трансплантата укрепляют широкую площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечным слоем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6– 8 см. Края её сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри. Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы после сведения краёв грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила» .
Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника» Трансплантат расположен позади мышечно -апоневротического слоя 1 – кожа и подкожная клетчатка 2 – мышечноапоневротический слой 3 – брюшина 4 – трансплантат
Способ 3 ( «Sublay- техника» ) Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6– 8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка.
Аллопластика передней брюшной стенки «Sublay- техника» Трансплантат расположен между листками грыжевого мешка: 1 - кожа и ПЖК 2 - мышечноапоневротический слой 3 - брюшина 4 - трансплантат
Осложнения послеоперационного периода Ранний послеоперационный период: • Нагноение раны • Пневмония • Скопление серозной жидкости • Тромбофлебит нижних конечностей Поздний послеоперационный период: • Рецидив заболевания • Грыжи другой локализации
Клинические примеры герниопластики Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.
Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции.
Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции.
Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1, 5 года после операции.
Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.
Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300– 400 см 2 Способ В. Н. Янова: а – пунктиром показан первый вариант срединного и параректального разрезов; б – пунктиром показан второй вариант срединного и параректального разрезов; в – непрерывное шнурование аутодермальной полоской краёв апоневроза белой линии живота; г – срединная лапаротомная рана ушита, параректальные лапаротомные раны закрыты удвоенными аутодермальными трансплантатами.
Способ В. Н. Янова Аутодермальную полоску проводят через мышечноапоневротические края грыжевого дефекта на расстоянии 3 -5 см от края грыжевых ворот путем ее вплетения в грыжевые ворота в виде шва с последующим расправлением и сшиванием отдельных стежков полоски адаптирующими швами с формированием каркаса из аутодермальной полоски в виде решетки.
Способ В. Н. Янова Отличающийся тем, что аутодермальную полоску вплетают в края грыжевых ворот по типу шнурования, с проведением полоски изнутри кнаружи.
Лапароскопическая герниопластика Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в проведении операции с использованием небольшого доступа (в виде прокола диаметром около 2 см). Операция выполняется с помощью лапароскопической техники. Этот метод имеет преимущество не только в использовании более малого разреза, но и в меньшей степени травматизации тканей пациента и меньшей частоте осложнений во время и после операций. Недостатком метода является выполнение лапароскопической операции под общим наркозом.
Профилактика • Ношение бандажа после операции на брюшной полости • Правильное питание • Нормализация веса • Ограничение физических нагрузок после операции
Скачать презентацию ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства
Послеоперационная ветральная грыжа.pptx