ГОУ ВПО АГМА кафедра дерматовенерологии ТЕМА Красная волчанка

ГОУ ВПО АГМА кафедра дерматовенерологии ТЕМА: Красная волчанка

n Заболевания соединительной ткани являются пограничными, их необходимо знать врачам всех специальностей, особенно терапевтам, педиатрам, хирургам и др.

n Заболевания кожи, проявляющиеся преимущественным поражением соединительной ткани с выраженными аутоиммунными процессами, еще недавно относили в группу коллагенозов. В эту группу входят красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.

n Основанием для такого объединения различных по клиническому проявлению болезней являлось системное поражение соединительной ткани, проявляющееся фибринойдной дегенерацией и гомогенизацией межуточного основного вещества, деполимеризацией и дезорганизацией структурных компонентов соединительной ткани. Дальнейшее изучение этиологии, патогенеза заболеваний базирующиеся на иммунологических методах исследования, позволили установить, что данные изменения не являются первопричиной клинических проявлений заболевания, в том числе изменений на коже, что в организме происходят какие то другие процессы.

В настоящее время доказано, что этими процессами являются иммунные и аутоиммунные реакции, возникающие в зоне определенных шоковых органов, и, как следствие, на коже появляются те или иные изменения, характерные для каждого заболевания. Т. о. , патогенетическая близость таких разных нозологических форм является кажущейся. n Заболеваемость в структуре дерматозов: КВ 0, 25 1%, СД 0, 3%. n

Красная волчанка (lupus erytematodes) или рубцующий пемфигоид. Чаще всего встречается: в странах с холодным и влажным климатом среди блондинов и бледнокожих людей, у которых повышена чувствительность к солнцу чаще у молодых женщин и девушек чаще в 20 40 лет. У молодых женщин и девушек это заболевание встречается чаще потому, что у них состояние гиперэстрогенэмии. А тогда, когда много эстрогенов элиминация (или удаление) иммунных комплексов, которые образуются при данном заболевании замедляется, отсюда и большая вероятность возникновения различных аутоиммунных заболеваний.

Факторы риска в развитии заболеваний соединительной ткани: n Наследственность. Заболевания генетически фиксированы с наследственной предрасположенностью по доминантному типу с неравномерной проявляемостью гена. Установлена вероятность заболевания у лиц с определенными генотипами HLA. Реализация наследственного предрасположения происходит при воздействии многочисленных раздражителей окружающей среды и нарушении гомеостаза.

Наличие системной красной волчанки у ближайших родственников. Доказана семейно генетическая предрасположенность ассоциации системной красной волчанки с антигенами гистосовместимости. О роли генетических факторов свидетельствуют семейные случаи, в том числе у однояйцовых близнецов, ассоциация красной волчанки с некоторыми антигенами тканевой совместимости (HLA A 1, A 3, A 10, A 11, A 18, B 7, B 8, В 15, DR 2, DR 3), обнаружение иммунологических феноменов красной волчанки у клинически здоровых родственников больных.

Причины возникновения КВ n n n n Хронические очаги инфекции, в том числе вирусная инфекция. Лекарственная аллергия. Нарушения функции печени. Алкоголизм. Переохлаждение. Беременность, роды, аборты. Повышенная инсоляция (УФЛ, инфракрасное излучение, радиация). Для КВ М: Ж = 1: 8

n. В механизме возникновения болезней соединительной ткани ведущую роль играет аутоагрессия, которая является результатом особой сенсибилизации к различным инфекционным и неинфекционным агентам. Аутоагрессия развивается на фоне вторичной иммунодефицитности.

n Известно, что в организм редко попадают полноценные антигены, которыми являются белки. Преимущественно это гаптены, которые в отличие от антигенов являются макромолекулярными соединениями, к ним относятся лекарственные препараты. Простые химические вещества(йод, бром, хром, никель и др. ), а также сложные продукты не белковой природы (некоторые продукты, полисахариды). Попадая в организм гаптены сами по себе не включают иммунных механизмов. Они становятся антигенами только после соединения с белками тканей организма. При этом образуются конъюгированные, или комплексные антигены, которые и сенсибилизируют организм

n Гаптен, соединяясь с белком в одних случаях меняет его конформацию, т. е. пространственную конфигурацию. В таких случаях комплексный антиген (Г+Б) не становится для организма чужеродным, т. к. к неизвестному белку не происходит аутосенсибилизации. В результате развивается какое то аллергическое заболевание (КАД, экзема, бронхиальная астма и др. ).

n В других случаях присоединение гаптена вызывает настолько значительные изменения конфигурации белка, что происходит денатурация белковых молекул. Как следствие может развиться аутоиммунное заболевание, поскольку конформированный белок воспринимается организмом как чужой и на него начинают вырабатываться аутоантитела. Образующиеся иммунные комплексы, циркулируя в кровеносном русле, поражают, прежде всего, мелкие сосуды. Важным фактором в патогенезе болезней соединительной ткани считают нарушения микроциркуляции.

n Вирусная теория. В последние годы обсуждается аутоиммунная концепция КВ, склеродермии, основывающаяся на обнаружении высокого титра противовирусных антител, которые не вызывают нейтрализации вируса, а образуют активный инфекционный комплекс вирус антитело. Именно в этом комплексе вирус приобретает высокую агрессивность, вызывая тяжелые повреждения паренхиматозных органов.

n КВ это заболевание которое считается в нашей области краевой патологией. К природным факторам, провоцирующим появление этого заболевания следует отнести: избыточная инсоляция (УФЛ, холодный резко континентальный климат с сильными ветрами).

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА До настоящего времени единой классификации нет. 1. Хроническая форма (или дискоидная) 2. Промежуточные формы (названы так потому, что они чаще трансформируются в системную красную волчанку): n Дессиминированная форма n Центробежная эритема Биетта n Глубокая форма Капоши Ирганга 3. Системная красная волчанка

ПАТОГЕНЕЗ n В 1948 г Харгрейвс, Ричмонд, Мортон обнаружили у больных системной красной волчанкой своеобразный нуклеофагоцитоз ЛЕ клетки, как проявление аутоагрессии. В 1949 г. Хазерик установил наличие особого агрессивного белка, названного им антиядерным фактором. Этот белок является антителом к нуклеотидам клеточных субстанций, относится к классу Ig G.

n Проникая в лимфоциты и другие лейкоциты, антинуклеарный фактор фиксируется на их ядрах, взаимодействует с нуклеопротеидами, блокирует фосфатные группы ДНК, вытесняя ее из связи с гистоном. Ядерное вещество в виде деполимеризованных гомогенных остатков (тельце Хозерика) поступает в кровь, где его окружают нейтрофильные лейкоциты (феномен "розетки"). Затем наступает фагоцитирование ядерной субстанции чаще нейтрофилом. Фагоцитировавшая клетка увеличивается в размере, ядро ее оттесняется к а периферии, а основное пространство клетки занимает гомогенная, деполимеризованная ядерная субстанция это и есть ЛЕ клетка.

Схема образования LE клеток (стадия фрагментации, сегментации ядра)

Схема образования LE клеток (образование телец Хозерика)

Схема образования LE клеток (феномен розетки)

Схема образования LE клеток ( LE клетка)

Схема образования LE клеток

n Необходимо отметить, что патогномоничность LE клеток относительна: они могут быть при токсикодермии, ГДД, ревматизме, склеродермии, плазмоцитоме. n Уровень иммуноглобулинов, как правило, повышен, особенно Ig G. В периферической крови гипергаммаглобулинемия.

Дискоидная красная волчанка n Эритема, начинающийся фолликулярный гиперкератоз

Основные клинические проявления ДКВ Наиболее частая клиническая разновидность. Поражает чаще всего кожу лица, чаще в виде бабочки (спинка этой “бабочки” находится на носу, а “крылья” на щеках). Кроме этого поражается лоб, брови, ушные раковины, красная кайма губ, слизистая полости рта, волосистая часть головы. Течение хроническое, лабораторные данные имеют небольшое отклонение от нормы.

Дискоидная красная волчанка n n n Лицо поражается чаще всего. Диагноз дискоидной красной волчанки строится на трех симптомах: Эритема. Фолликулярный гиперкератоз. Рубцовая атрофия. Атрофия эпидермиса наступает рано, при этом поверхность кожи выглядит либо белой и гладкой, либо морщинистой.

Дискоидная красная волчанка n Красные шелушащиеся бляшки существуют месяцами. Бляшки похожи на псориаз, но имеется фолликулярные пробки.

Дискоидная красная волчанка n Красные бляшки и шелушение. Рубцевания еще не произошло.

Дискоидная красная волчанка Центр бляшки покрывается плотно сидящими, очень жесткими сероватыми чешуйками Поскабливание ногтем по этому очагу, или проведение шпателем для больного неприятно, болезнено, что получило название симптом Бенье. Мещерского, также как и снятие чешуек (не путать с симптомом Бенье при разноцветном лишае)

Дискоидная красная волчанка Если чешуйку насильственно удалить, то на обратной стороне наблюдается феномен гиперкератотического наслоения в виде конуса, напоминающий дамский каблучок, за счет фолликулярного гиперкератоза Если снять много чешуек, то обнажится поверхность очага, которая будет напоминать лимонную или апельсиновую корку — симптом Хачатуряна.

Рубцовая атрофия при ДКВ n Центр бляшки начинает рассасываться, кожа истончается, легко собирается в складку.

Диагностика дискоидной красной волчанки Дискоидная КВ протекает с периодами обострений, особенно в летнее время года и ремиссий. Постоянное обострение на одном очаге может привести к язвенному дефекту lupus carcinoma. n Самочувствие больных хорошее, беспокоит только косметический дефект, изменений в клиническом анализе крови нет, б/х в норме, но может быть гипер гамма глобулинемия, LE клетки до 10%. В иммуннограмме: снижение функции, снижение активности клеточного иммунитета, т. к. постоянно идет антигенная стимуляция. Повышение Ig ов, особенно Ig G, повышение ЦИК, , дисбаланс Т лимфоцитов, снижение Т супрессоров. Частое поражение слизистой губ, рта. n

Хроническая кожная красная волчанка - волосистая часть головы n Хроническая кожная волчанка (дискоидная красная волчанка) волосистой части головы. Отмечаются гиперкератоз и воспаление. Более старые очаги заживают с рубцами, наблюдаются фолликулярные пробки. Кератин скапливается и, расширяя устье фолликула, вызывает его закупорку.

Дискоидная красная волчанка • Кератин скапливается на поверхности, вызывая шелушение. Он расширяет устье фолликула и скапливается вокруг волосяного стержня, за полняя фолликулярный канал. Если приподнять пинцетом поверхностную чешуйку, на ее обрат ной стороне видны роговые шипики, которые за ходят в фолликулярный канал. По форме эти кератиновые массы напоминают канцелярские кнопки, поэтому иногда такие чешуйки называют «кнопочными» .

Дискоидная красная волчанка n На волосистой части головы рубцовая атрофия развивается очень быстро с необратимым исчезновением волосяных фолликулов.

Диссеминированная красная волчанка

Диссеминированная красная волчанка n Процесс диссеминирует на коже, появляется небольшие очаги 1, 5 2 см на лице, в области грудины, лопаток (где много сальных желез).

Диссеминированная красная волчанка (Lupus erythematodes desseminatus) характеризуется наличием множественных очагов поражения, клинически не отличающихся от дискоидной разновидности n При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы n Чаще, чем при дискоидной, могут наблюдаться признаки поражения внутренних органов с большей вероятностью трансформации в системный процесс. n Больные нередко жалуются на умеренное повышение температуры, боли в суставах, слабость. При распространенной форме ДКВ возрастает вероятность трансформации в СКВ. n

Диссеминированная красная волчанка

Основными гистологическими признаками ДКВ являются: n n n Фолликулярный гиперкератоз феномен “дамского каблучка” Атрофия мальпигиевого слоя (первые три слоя это мальпигиевы) эпидермиса Вакуольная дегенерация в клетках базального слоя (базальных эпидермоцитов) Мощный лимфоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи (волос, сальных и потовых желез) Отек сосочкового слоя дермы, расширение капилляров, крупных сосудов, отек их

Диссеминированная красная волчанка n n В крови: анемия, ускорение СОЭ до 20 мм/час, повышение гаммаглобулинов, СРБ+++, повышение фибриногена, серомукоида и др. остофазовых реакций, лейкопения, лимфопения, ЛЕ клетки (до 40 50%), гипергаммаглобулинемия. Прямая иммунофлюресценция: в области базальной мембраны обнаруживают Ig G в виде непрерывного свечения, Ig M в виде глыбок и вкраплений. Определение антител к двухцепочечной ДНК доказывает вирусную природу заболевания, т. к. эти антитела появляются в период репликации вируса. Положительная иммунофлюресценция непораженной кожи при ДКВ свидетельствует о плохом прогнозе, указывает о переходе в системную форму. Снижено количество Т лимфоцитов, снижено количество и функциональная активность Т супрессоров.

Промежуточные формы: n Диссеминированная ( у 12 22 % больных) очаги n Центробежная эритема Биетта (у 5 11% больных) n Глубокая форма Капоши-Ирганга. Встречается редко. меньше по размерам, но их численность больше. это форма была описана Биетом в 1828 году. Но здесь нет фолликулярного гиперкератоза, нет атрофии. Эта эритема может располагаться на лице в виде бабочки, но здесь нет плотно сидящих чешуек, гипертрофии и т. д. Эта форма быстро поддается лечению, но часто рецидивирует. Так как новые очаги могут появляется на новых местах эту эритему иногда называют мигрирующей эритемой. Один или несколько узлов, кожа либо не изменена, либо застойно синюшного цвета. Чаще локализуется в области лица, плеч, ягодиц. Существует очень долго, возможна кальцификация очага и после регрессирования глубокая атрофия. Причем часто

Лабораторные подтверждения: n n n Общий анализ крови повышенная СОЭ, панцитопения, обнаружение LE клеток. LE-клеток: Биохимический анализ крови наблюдается гиперпротеинэмия и диспротеинэмия соотношения глобулиновых фракций, избыток макроглобулинов, в частности фракции гамма глобулинов. Биохимические признаки воспаления: появляется С реактивный белок, повышается содержание сиаловых кислот, фибрина и серомукоидов. Иммунограмма мало Т супрессоров, много Т лимфоцитов. Если используется радиоиммунологический метод иссдедования то выявляются антитела к нативному ДНК и антинуклеарный фактор Ig G. Серологическое исследование крови положительная реакция Васермана.

Противоядерные антитела

Свечение Ig G в области базальной мембраны в очаге поражения

Лечение. 1. 2. 3. Санация очагов фокальной инфекции Защита кожи от избытка инсоляции. Это основное условие успешного лечения, иначе любая терапия не даст результатов Антималярийные препараты наиболее эффективны. Это хингамин, делагил, резохин, хлорофин и английский прпарат плаквенил. По 1 таблетке (0, 25) 2 раза в день 5 дней, 2 дня перерыв. Курс 80 100 таблеток. Положительный эффект этих препаратов при красной волчанке связан с тем, что они оказывают фотодесенсибилизирующие действие и стимулируют выработку эндогенных кортикостероиодов. Препараты токсичны, поэтому необходим обязательный контроль общего анализа крови, так как они могут вызывать лейкопению; обязательный контроль за печенью и органами зрения, так как нередко развиваются ретинопатии. Очень хороший венгерский препарат пресоцил. , который в своем составе содержит делагил, преднизолон и аспирин

1. 2. 3. Витамины. Они назначаются чтобы улучшить переносимость, повысить эффективность антималярийных препаратов. Никотиновая кислота. Фотозащитное действие, усиливает выработку эндогенных кортикостероидов. Дается в таблетках, или внутримышечно в виде растворов Рибофлавин (витамин В 2).

Пантотеновая кислота (витамин. В 5). Назначается в растворах и таблетках. Усиливает выработку эндогенных кортикостероидов, также улучшает переносимость вышеперечисленных препаратов 8. Витамин В 6 — для предупреждения непереносимости антималярийных препаратов 9. Цианкобаламин или витамин В 12 — оказывает фотогипосенсибилизирующие действие 10. Фолиевая кислота 11. Витамин С или аскорбиновая кислота, которая является здесь антиоксидантом, участвующей в сиснтезе коллагена и выроботке кортикостероидов. Кроме того, антималярийные препараты создаю дефицит витамина С 12. Витамин Е и витамин А, “лучше в виде аэвита”. Сильное противовоспалительное действие, и стабилизация клеточных мембран

Противовирусная терапия. Интерферрон, индометацин. У больных красной волчанкой имеются антитела обнаруженные к простогландинам. А индометацин тормозит выроботку простоглондинов 14. Иммуномодуляторы. Левомизол (декарис) повышает количество Т супрессоров, так как их мало, и все то что активирует клеточное звено иммунитета 15. При присоединении вторичной инфекции, очень осторожно можно применить антибиотики. Тетрациклины и фторхинолоны не назначать, т. к. они повышают чувствительность кожи к солнцу. Противопоказаны сульфаниламиды, особенно стрептомицин, поскольку они утяжеляют течение, вплоть до перехода в системную форму 16. Цитостатики в тяжелых случаях 17. Наружное лечение носит вспомогательный характер, поэтому можно применить кортикостероидные мази фторакор, тосинолар и т. д. При дискоидной форме производится обкалывание очагов либо эмульсией, либо делагилом

Обучение пациента Соблюдение охранительного режима: избегать пребывания на открытых участках в солнечный, морозный, ветреный день; пользоваться фотозащитными кремами с высокой степенью защиты (SPF не менее 40), наносить их на открытые участки кожи за 30 минут до выхода на улицу; n Ношение рациональной одежды в солнечную погоду: длинные рукава, шейные платки, шляпа с полями или зонт; n Информирование больного об основных лекарственных средствах, усиливающих действие солнечных лучей: а/б тетрациклинового ряда, сульфаниламидах, диуретиках, НПВС, изониазиде, эстрогенах, контрацептивах на их основе и др. n

Дальнейшее ведение n Диспансерное наблюдение с анализами крови и мочи. По показаниям – консультации ревматолога и терапевта. n Противорецидивное лечение в весенне летнее время.

Профилактика Больные красной волчанкой, получившие лечение, должны избегать действия солнечных лучей, неблагоприятных метеорологических факторов. Им противопоказана работа в условиях воздействия лучевой энергии (горячие цеха, электросварка, аппараты искусственных ультрафиолетовых и тепловых излучений и т. п. ) и химических раздражителей. Для защиты кожи от воздействия солнечных лучей применяют кремы «Луч» , «Щит» , «Земляничный» или мази, содержащие 10 % салола, 5 % хинина или 10 % триэтаноламиновой соли парааминобензойной кислоты. Больные красной волчанкой должны состоять на диспансерном учете. В весенне летний период им назначают хингамин или его аналоги по 0, 25 г внутрь 2— 3 раза в неделю в течение нескольких недель, а также никотиновую кислоту или никотинамид. Вопросы трудоустройства и трудоспособности больных красной волчанкой решаются ВКК и ВТЭК. В случаях тяжелых форм заболевания, протекающих со снижением профессиональной квалификации, больным устанавливают инвалидность III группы; больным с частыми рецидивами болезни, с нарушениями общего состояния, наличием прогрессирующей ретинопатии, при низкой эффективности лечения — II группу инвалидности.

Прогноз Красной волчанки зависит от ее клинической формы, тяжести течения и качества лечения. При хронической дискоидной красной волчанке прогноз благоприятный. В случаях острой красной волчанки, особенно при первичной системной разновидности, прогноз серьезный. Ранняя диагностика, интенсивное рациональное лечение этой формы заболевания, диспансерное наблюдение за больными могут улучшить прогноз, привести к длительным более стойким ремиссиям.