ГОУ ВО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИДПО КАФЕДРА

ГОУ ВО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИДПО КАФЕДРА ТЕРАПИИ И ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С КУРСОМ ГЕРИАТРИИ Лечение пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста. доцент Веревкина Т. И.

ЦЕЛЬ Ознакомить врачей с особенностями этиологии и патогенеза пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Представить рекомендации по лечению пневмонии у данного контингента больных с учетом анатомофизиологических особенностей, наличия сопутствующих заболеваний.

Пневмония – одна из важнейших клинических проблем в гериатрической практике во всем мире. В США ежегодная заболеваемость среди стариков, проживающих дома составляет 2040 случаев на 1000 человек, а среди находящихся в гериатрических учреждениях – 60 -115, причем частота внутрибольничных пневмоний в группе старше 74 лет достигает 250 на 1000 госпитализированных.

Максимальная утилизация кислорода снижена до 40%; Органические изменения и снижение функции к 75 годам по сравнению с молодым возрастом. Максимальный уровень вентиляция легких – снижена до 53%; Максимальный форсированный выдох– снижен до 43%; Жизненная ёмкость легких– снижена до 56%; Общий обмен– снижена до 84%; Содержание жидкости в организме– снижено до 82%;

Анатомофизиологические изменения респираторной системы Анатомо-физиологические изменения Клинические проявления Факторы ускоряющие развитие возрастных изменений Атрофия слизистой носа, утрата ганглиозных клеток и волокон. Снижение обоняния, нарушение увлажнения вдыхаемого воздуха. Хронический ринит, контакт с химическими веществами. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки; прогрессирующий парез и ослабление дыхательной мускулатуры. Уменьшение числа альвеолярных перегородок легкого – эластичности легочной ткани. Снижение защитной функции кашля и мукоцилиарного клиренса бронхиального дерева. Понижение ЖЕЛ, показателей форсированного выдоха, максимального объёма. Прогрессирующее увеличение объёма остаточного воздуха. Увеличение риска инфекционных заболеваний легких. Курение, Вторичные хронические обструктивные Заболевания легких.

Легкое сенильное понятие, объединяющее возрастные морфологические и функциональные изменения бронхолегочной системы в пожилом и старческом возрасте. Наибольшее клиническое значение имеют: нарушение мукоцилиарного клиренса, иммобильность грудной клетки, развитие диффузной эмфиземы и пневмосклероза, снижение активности альвеолярных макрофагов.

основными патогенетическими факторами развития пневмонии в пожилом возрасте являются: *инволюционный иммунодефицит; * наличие фоновой патологии; *большой объём медикаментозной терапии *гипомобильность; *частые госпитализации или пребывание в интернатах.

ВЛИЯНИЕ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕГКИХ Заболевание ХОБЛ Нарушение кашлевого рефлекса, Нарушения мукоцилиарного клиренса Сердечно-сосудистая патология Нарушения лимфатического дренажа, нарушение функциональной активности альвеолярных макрофагов; отек , создающий благоприятные условия для роста бактерий. Сахарный диабет Нарушения функциональной активности нейтрофилов, нарушение клеточного иммунитета. Почечная недостаточность Нарушение гуморального иммунитета, снижение хемотаксиса лейкоцитов, «истощение» системы комплемента. Злокачественные образования Нарушение клеточного иммунитета, нейтропения, нарушение гуморального иммунитета

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ СВЯЗАНЫ : -непостоянные и невыраженные физикальные признаки; -трудности трактовки аускультативных и рентгенологических синдромов; - частые нарушения со стороны ЦНС; -необъяснимые падения, предшествующие симптомам пневмонии; -превалирование симптоматики, связанной с декомпенсацией фоновых заболеваний; -тяжелое и атипичное течение заболевания, обусловленное характером возбудителя.

ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ классические признаки такие как притупление перкуторного звука, крепитация могут быть слабо выражены или отсутствовать

ЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение ЖКТ, опухолевый процесс, лечение диуретиками, дефицит ухода) ограничивает процессы экссудации в альвеолы, замедляется образование легочного инфильтрата

Аускультативная картина достаточно изменчива, следует повторять физикальное обследование неоднократно в течение дня.

Кашель Малопродуктивный или с отделением мокроты является частым проявлением пневмонии, Но может отсутствовать у ослабленных больных, при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) при угнетении мукоцилиарного клиренса.

Одышка У пациентов старших возрастных групп может быть основным и даже единственным симптомом.

Клинические проявления пневмонии на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний: нарастание сердечной недостаточности у больных ИБС; декоменсация сахарного диабета, усугубление неврологической симптоматики.

Изменения со стороны ЦНС Апатия, сонливость, заторможенность вплоть до сопорозного состояния. Клиническая картина может быть подобной преходящему нарушению мозгового кровообращения, лекарственной интоксикации.

Признаками пневмонии у лиц старческого возраста могут стать Внезапное снижение физической активности, Потеря аппетита, Утрата навыков к самообслуживанию, Недержание мочи.

Лихорадка при пневмонии у стариков встречается с разной частотой от 33 до 60%, такая вариабельность связана с различной реактивностью, преморбидным фоном.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети пожилых больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ у пожилых Группы больных Микроорганизмы Амбулаторные (n=35) госпитализированные <60 лет(n=35) >60 лет(n=38) <60 лет(n=55) >60 лет(n=52) Streptococcus pneumniae 34, 3 26, 3 27, 3 19, 2 Haemophilus influenzae 25, 7 36, 8 25, 5 23, 1 Staphylococcus aureus 5, 7 13, 2 5, 5 17, 3 Enterobateriaceae 0 10, 5 3, 6 23, 1 Не выделено 34, 3 13, 2 38, 2 17, 3

Возбудители болезни в данной возрастной группе редко встречается Mycoplasma pneumoniae, но увеличивается риск развития синегнойной и энтеробактериальной инфекции.

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ У пациентов в пожилом и старческом возрасте вероятность дисфагии возрастает вследствие потери зубов, нарушения орофарингиальной координации уменьшения слюноотделения, неэффективного пережевывания пищи, снижения чувствительности ротоглотки и надгортанного пространства. У пожилых наблюдается высокая распространенность колонизации ротоглотки патогенными микроорганизмами.

ФАКТОРЫ РИСКА АСПИРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП неполное пищеводно-желудочное смыкание; повышение внутрижелудочного давления или объёма (сахарный диабет, ожирение), асцит, опухоль ЖКТ, опухолевые заболевания верхних дыхательных путей; нарушения сознания (цереброваскулярные заболевания, деменция, метаболическая энцефалопатия, связанная с электролитными нарушениями, почечной и печеночной недостаточностью).

ЯТРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА АСПИРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП снижение тонуса пищевода и желудка (на фоне анестезии, приема седативных и наркотических препаратов); *нарушение закрытия голосовой щели (введение анестетиков, наркотиков, период после экстубации) *неполное пищеводно-желудочное смыкание (введение назогастрального или энтерального зонда, гастродуоденоскопия) *нарушения закрытия надгортанника (манипуляции на дыхательных путей, особенно в ургентных условиях, операции на шее и глотке, трахеостомия).

«Рентгенологический клиренс» снижается на 20% каждое 10 -летие после 20 лет.

Противопоказания к проведению торакоцентеза: Неконтактность пациента; Неконтролируемая коагулопатия; Относительные противопоказания: ИВЛ (особенно с положительным давлением в конце выдоха); Тяжёлая ХОБЛ; Наличие только одного легкого; Риск от проведения процедуры превышает возможный успех;

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ПРЕПАРТЫ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Str. Pneumonia (30% и >) Амоксициллин/клавула нат в/в + макролиды в/в Карбапенемы Legionella spp. (2 -10%) Enterobacteriacea spp. E. coli, Klebsiella pneum. < 5% Цефалоспорины 3 генерации в/в + макролиды в/в Staphylococcus aureus < 5% C. pneumonia Респираторные фторхинолоны – левофлоксацин в/в или моксифлоксацин в/в Ванкомицин – при высокой вероятности Метициллинрезист. стафилококков или энтерококков

Стандарты антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у взрослых (США, 2003) Возраст < 60 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, лечение в домашних условиях I линия: азитромицин II линия: респираторные фторхинолоны или кларитромицин Возраст ≥ 60 и (или) наличие сопутствующих заболеваний, лечение в домашних условиях I линия: азитромицин или моксифлоксацин II линия: другие респираторные фторхинолоны Лечение в условиях стационара (но не в ОИТР) I линия: цефтриаксон + азитромицин II линия: респираторные фторхинолоны Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (from American Health Consultants)

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРВОНАЧАЛЬНО НАЗНАЧННОЙ АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ Неправильный диагноз Уточнение характера легочного заболевания Неадекватный выбор препарата Замена препарата с учетом вероятного этиологического варианта пневмонии Недостаточная доза, Неадекватный путь введения Увеличение дозы, оптимизация режима введения препарата Наличие резистентных штаммов Назначение препаратов, содержащих ингибиторы бета-лактамаз; резервных препаратов. Недостаточное проникновение препарата в легочную ткань Назначение препаратов, с высокой концентрацией в легких. Тяжелая сопутствующая патология, неадекватная Коррекция имеющихся сопутствующих симптоматическая терапия. заболеваний. Наличие невыявленного осложнения (абсцесс, эмпиема). Дообследование пациента. Снижение активности антибиотика(взаимодействие с другими медикаментами, связывание с белками, низкая р. Н и другое). Назначение препаратов с учетом указанных факторов.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Антибиотики Другие медикаменты Потенциальные нежелательные эффекты Аминогликозиды Петлевые диуретики Повышение ототоксичности аминогликозидов Цефоперазон Антикоагулянты Потенцирование антикоагулянтного действия Ципрофлоксацин Теофиллин Повышение сывороточной концентрации теофиллина. Макролиды Цизаприд, асметизол, Терфенадин Удлинение QT интервала на ЭКГ, риск желудочной аритмии Метронидазол Варфарин Потенцирование антикоагулянтного действия Тетрациклины Дигоксин Повышение сывороточной концентрации дигоксина Триметоприм Калийсберегающие диуретики. Гиперкалиемия

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Легкая Амоксициклин в высоких дозах (0, 5 раза/сутки) «Респираторные» фторхинолоны внутрь (левофлоксацин) Макролиды(кларитромицин, азитромицин) Средняя «Респираторные» фторхинолоны внутрь (левофлоксацин) β лактамы в/в +- Макролиды Тяжелая β лактамы в/в + Макролиды β лактамы в/в + «Респираторные» фторхинолоны По мере утяжеления заболевания

При пневмонии у лиц, проживающих в интернатах для престарелых Препаратами 1 ряда могут быть цефалоспорины 2 и 3 поколений, защищенные аминопенициллины. Препараты 2 ряда - фторхинолоны.

Госпитальные пневмонии у больных, получающих глюкокортикоиды, цитостатики, длительно леченных антибиотиками препаратами выбора могут быть цефалоспорины 3 поколения, активные против синегнойной палочки, цефалоспорины 4 поколения. При отсутствии эффекта присоединяется макролид или рифампицин. Противогрибковые препараты(кетоконазол, флуконазол) назначают при высокой вероятности грибковой этиологии пневмонии.

Пневмония у больных с ОНМК, после торакоабдоминальных операций, при наличии назогастрального зонда Препарат 1 ряда – клиндамицин, амоксициллин/клавулановая кислота. При отсутствии эффекта антибиотики с более широким спектром действия (фторхинолоны, карбапенемы).

Пневмония на фоне ИВЛ, у больных с трахеостомой Антисинегнойные пенициллины Фторхинолоны, Цефалоспорины 3 и 4 поколения Карбапенемы

Пневмония в травматологическом и хирургическом отделении Фторхинолоны, Цефалоспорины 3 и 4 поколения Имипинем, меропенем

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИЛИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: возраст старше 65; *наличие сопутствующих заболеваний; *нарушения интеллектуального статуса; *экстрапульмональные очаги инфекции; *почечная недостаточность (азот мочевины 20 мг/дл); *хронический алкоголизм; *метаболический ацидоз; *ДВС синдром; * необходимость проведения ИВЛ;

ПРОФИЛАКТИКА. иммунологи рекомендуют применение поливалентной пневмококковой вакцины лицам старше 65 лет без иммунодефицитных заболеваний. Эффективность гриппозной вакцинации у лиц старше 65 лет оценивается как умеренная, но при её проведении уменьшается число пневмонии, госпитализации и смерти.

Благодарю за внимание!