ГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения

ГОУ СПО медицинское училище № 22 Департамента здравоохранения города Москвы Тема 3. 3. 8. Сестринский процесс при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей Дисциплина: Сестринское дело в терапии с курсом ПМП Автор: Плешкан Р. Н. преподаватель сестринского дела в терапии МОСКВА

АФО ЖП и ЖВП

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение нормальной моторики желчного пузыря и его протоков без признаков органического поражения. Наблюдается у 20 -25 % населения. Чаще болеют женщины.

Классификация ДЖВП По этиологии: Первичная ДЖВП – чаще страдают лица молодого возраста (18 -35 лет), пониженного питания, астенической конституции. Вторичная ДЖВП – при аномалиях развития и патологии ЖВП воспалительного характера, заболеваниях ЖКТ. Формы ДЖВП • гипотоническая (гипомоторная), гипокинетическая • гипертоническая (гипермоторная), гиперкинетическая. • смешанная

Этиология • психогенные факторы • нарушения нейрогуморальной регуляции • стрессовые факторы • неврозы • депрессии Факторы риска • сидячий образ жизни • нерегулярное питание • эндокринные заболевания

Сравнительная характеристика форм ДЖВП Показатель Гипотоническая Гипертоническая Моторные расстройства Парез желчного пузыря и внутренней части сфинктра Одди. Желчный пузырь растянут, стенки истончены, мышечный тонус резко понижен. Спазм сфинктров Одди и Люткенса (закрывает устье желчного пузыря), гипертонус желчного пузыря. Жалобы Болевой синдром дистенсионного характера – чувство распирания, иногда длительные, постоянные, тупые боли в правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье. Диспепсический синдром – ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, атонические запоры. Болевые приступы возникают при сильных эмоциях, стрессах, нервно-психических нагрузках. Интенсивные, приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, связанные с приемом жирной, жаренной, острой пищи, стул неустойчивый, смена поносов и запоров, тошнота, субиктеричность склер.

Объективные данные Избыточная масса тела, флегматичность. Врач при пальпации отмечает болезненность в точке желчного пузыря, увеличение размеров желчного пузыря. При пальпации врач определяет сильную болезненность в области желчного пузыря Холецистография: Увеличение желчного пузыря, его опущение, замедление опорожнения. Желчный пузырь имеет яйцевидную или воронкообразную форму, уменьшен в размерах, ускоренное опорожнение и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора. УЗИ Желчный пузырь, увеличен в объеме, грушевидной формы, толщина стенки не более 3 мм. Желчный пузырь четко контурируется, овоидной формы, толщина стенки не более 3 мм.

Дуоденальное зондирование 2 фаза может отсутствовать, 4 фаза задержана, ухудшен пузырный рефлекс, часто получают желчь только после сильного раздражения, объем пузырной желчи может превышать 100 мл. 2 фаза в норме или удлиненна (фаза закрытого сфинктера Одди), 4 фаза (сокращение желчного пузыря) укорочена, боль в период опорожнения желчного пузыря, объем пузырной желчи менее 60 мл. Режим Дозированная физическая нагрузка, ходьба, плавание, легкие спортивные игры, упражнения для мышц брюшного пресса.

Диета № 5 — 1 5, регулярный дробный прием пищи 5 -6 раз в сутки. Хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве овощи и фрукты, растительные и животные жиры (за исключением тугоплавких), сливки, сметана, яйца всмятку. № 5, № 4 – питание дробное 4 -5 раз, ограничение или исключение продуктов, вызывающих сокращение ЖП (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные, изделия из жирного теста, сливки, сметана, яйца всмятку, пиво, газированные напитки) Минеральные воды Высокой минерализации – Ессентуки 17, Арзни, Баталинская, Боржоми – принимать в слегка подогретом или холодном виде по 200 — 250 мл. 2 -3 раза в день в зависимости от состояния желудочной секреции. Низкой минерализации – Славяновская, Смирновская, Есентуки № 4, № 20, Нарзан, принимать при температуре 40 — 45º дробно 5 — 6 приемов в день по 1/3 — 1/2 стакана.

Фармако-т ерапия Препараты, повышающие тонус гладкой мускулатуры: пантокрин (20 — 40 капель), кофеин, фенамин, прозерин п/к. Холекинетики (стимулируют желчевыделение): холагол, сорбит, ксилит, магния сульфат, карловарская соль, танафлон, отвар петрушки, одуванчика Спазмолитики и холинолитики: но-шпа, церукал, реглан, гастроцепин. Холеретики: алохол, фламин, холензим, оксафенамид, бессмертник, шиповник, мята, кукурузные рыльца. Физио-тер апия Тонизирующая гальванизация, фарадизация, диадинамотерапия. Рекомендуется дуоденальный тюбаж 1 -2 раза в неделю с карловарской солью, 25% р-ром сернокислой магнезии, оливковым маслом, сорбитом или ксилитом (100 мл 10% р-ра). Критерий эффективности тюбажа – потемнение стула с зеленоватым оттенком, с явной примесью желчи. Тепловые процедуры. Теплая грелка. Парафин, озокерит, диатермия, электрофорез с магния сульфатом.

Комплексная терапия ДЖВП проводится в течение 2 — 4 недель и более в зависимости от степени выраженности ее клинических проявлений. При длительном течении ДЖВП возможно развитие воспалительного процесса в желчных путях («дискинетического холецистита»).

Диспансеризация Пациенты должны наблюдаться на протяжении не менее года после исчезновения клинических признаков. Программа предупреждения рецидивов ДЖВП : • нормализация образа жизни • лечебное питание • использование ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения (Трускавец, Джермук, Пятигорск, Боржоми).

Хронический холецистит ХОЛЕЦИСТИТ – воспаление желчного пузыря Холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. • Холецистит часто классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

АФО желчного пузыря и ЖВП

Классификация хронического холецистита 1. Формы • Бескаменный холецистит (ХБХ) • Калькулезный холецистит (ХКХ) 2. По характеру течения • Латентный или субклинический • Часто рецидивирующий (2 и более раз в году) • Редко рецидивирующий (1 раз в 1 -2 года) 3. По стадии заболевания • Обострение • Стихающее обострение • Ремиссия 4. По осложнениям • Не осложненный • Осложненный

ОСЛОЖНЕНИЯ • Неспецифический реактивный гепатит • Холангит • Панкреатит • Холедохолитиаз • Абсцесс ЖП • Перфорация ЖП • Водянка ЖП • Обтурационная желтуха • Солярный синдром.

Этиология Инфекция (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк) Пути попадания инфекции в ЖП: • Энтерогенный • Гематогенный • Лимфогенный Факторы риска • высокий уровень холестерина; • нерегулярное питание; • гипокинезия; • острый холецистит; • желчекаменная болезнь; • хронический гастрит с секреторной недостаточностью; • хронический панкреатит; • ожирение.

Клиника Болевой синдром • тупые, ноющие боли в правом подреберье, • постоянные или спустя 1 -3 часа после обильной, жаренной, жирной пищи • иррадиируют вверх в область правого плеча, шеи, лопатки • тяжесть, давление в правом подреберье и эпигастральной области.

Клиника Диспепсический синдром • горечь, металический вкус во рту, • частая отрыжка воздухом, • тошнота, • метеоризм, • чередование запоров и поносов. Симптомы неврастении : • бессонница, • раздражительность. Желтуха — редко.

Объективные данные Метеоризм, язык сухой, обложен налетом. Врач при пальпации живота отмечает болезненность в области проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мерфи и Ортнера, иногда увеличенную печень (холангит).

Обязательные лабораторные исследования • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Группа крови и резус-фактор • Копрограмма • Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Билирубин и его фракции • Ас. АТ, Ал. АТ • ЩФ, ПТП • Общий белок и белковые фракции • С-реактивный белок

И нструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • УЗИ печени, желчного пузыря (утолщение стенок желчного пузыря), поджелудочной железы • Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты). Порция «В» мутная, светлая, содержит слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки, микроорганизмы. Часто не удается получить порцию «В» • Эзофагогастродуоденоскопия • Холецистография : измененная форма желчного пузыря, недостаточное его сокращение Дополнительные исследования • Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. • Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Лечение При обострении – госпитализация. При легкой степени обострения и при отсутствии осложнений заболевания допускается амбулаторное лечение. Диетотерапия • Диета № 5 а, 5 – прием пищи 4 -6 раз в день, с подбором продуктов в зависимости от типа ДЖВП.

Фармакотерапия Антибактериальная терапия • Ципрофлоксацин внутрь по 500 -750 мг 2 раза в день в течение 10 дней. • Доксициклин внутрь или в/в капельно • Эритромицин внутрь. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2 -3 часа после еды. • Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон). • Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим аксетил (зиннат) после еды. Курс лечения 10 -14 дней.

Фармакотерапия Симптоматическая по показаниям • Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию: цизаприд (координакс), домперидон (мотилиум), дебридат (тримебутин) или метеоспазмил. • Препараты, усиливающие холерез и холекинез : хофитол перед едой или аллохол после еды (и др. препараты). • Ферментные препараты перед едой: дигестал, фестал, креон или панзинорм. • Антациды спустя 1, 5 -2 часа после еды: маалокс, фосфалюгель, ремагель или протаб.

Диспансеризация Пациенты нуждаются в диспансерном наблюдении. Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Диспансеризация Цель диспансерного наблюдения • Обучить пациента соблюдению оптимального диетического режима и рационального образа жизни. • Обеспечить своевременное и оптимальное проведение терапии «по требованию» . Диспансеризация • Пациенты 1 -2 раза в год осматриваются терапевтом и хирургом. • Проводятся лабораторно-инструментальные исследования. Лечебно-профилактические мероприятия: • Диетический режим. • ЛФК. • Физиотерапия. • Профилактические лечебные курсы (желчегонные, коррекция ДЖВП, 4 -х недельные курсы лечения минеральными водами). • Санаторно-курортное лечение.

Желчнокаменная болезнь(холелитиаз) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках. Встречается часто ( 15 -20% ), преимущественно у женщин в возрасте старше сорока лет, особенно у тучных.

ЭТИОЛОГИЯ • Женский пол и применение гормональных контрацептивов • Наследственная предрасположенность • Гиперхолестеринемия • Ожирение (ИМТ >30 кг/м 2 ) у женщин, абдоминальное ожирение у мужчин • Быстрая потеря веса (при голодании) • Прием препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина • Сахарный диабет • Инфекции • Сидячий образ жизни • Беременность • Высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон • Беспорядочное питание с большими промежутками • Гипокинезия желчного пузыря Образование камней в желчном пузыре происходит в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней состоит из холестерина, билирубина и солей кальция

ПРИЧИНЫ ХОЛЕСТАЗА

Классификация 1. Камни желчного пузыря с острым холециститом 2. Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) 3. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий) 4. Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз) Различают холестериновые и пигментные камни.

Формы желчнокаменной болезни • Латентная форма а. Стадия физико-химических изменений желчи б. Стадия камненосительства Клинических проявление нет. • Хронический калькулезный холецистит. • Холестероз желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре (макропрепарат)

Типы желчных камней Тип Состав Частота Локализация Холестериновые 70% холестерина, 70 -90% всех камней Желчный пузырь и камни пигменты, соли желчного пузыря общий желчный проток кальция, муцины, белки (15%) Смешанные камни Такой же, как у 20%; увеличивается с Такая же, как и у вышеназванного типа, возрастом холестериновых камней но со значительно меньшим содержанием холестерина Коричневые Менее 30% 60% всех камней Общий желчный проток пигментные камни холестерина, общего желчного и гораздо реже — преобладает протока после желчный пузырь билирубинат кальция операции Черные пигментные Черный пигмент, 5 -30% 70% рентгеноконтраст- камни муцины, белки, много ных камней желчного билирубината кальция пузыря; редко — общий желчный проток

КЛИНИКА До 80% всех случаев ЖКБ остаются бессимптомными (иногда в течение всей жизни). Желчные камни при этом могут быть выявлены случайно и, как правило, не требуют специфического лечения.

ЖКБ Внешний вид больной с ЖКБ и ожирением.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА Желчная (печеночная) колика – основной симптомом клинически выраженного холелитиаза Возникает в результате: • блокады оттока желчи, • спастических сокращений желчного пузыря и протоков. Факторы провоцирующие ЖК: • погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища, прием алкоголя), • эмоциональное перенапряжение • тряская езда.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА Признаки ЖК: • выраженные боли продолжительностью от 15 минут (не менее) до 5 часов с локализацией в эпигастрии или правом подреберье (иногда с иррадиацией в спину) • появление болей вечером или ночью • рецидивирование с нерегулярными интервалами Желчная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением. Боли продолжительностью более пяти часов могут указывать на развитие осложнений.

КЛИНИКА М ежприступный период Постоянные тупые боли в области правого подреберья. Пациенты повышенной упитанности. Ожирение. Врач отмечает болезненность при пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области. • В дуоденальном содержимом кристаллы холестерина. • Холецистография ( R -скопия, УЗИ, компьютерная томография): наличие камней в желчном пузыре и протоках.

Рентгенограмма больного с ЖКБ

Лабораторно-инструментальные исследования Обязательные лабораторные исследования • Холестерин крови • Амилаза крови • Сахар крови • Копрограмма • Группа крови • Резус-фактор • Бактериологическое исследование дуоденального содержимого • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Общий билирубин и его фракции • Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, ПТП • Общий белок и белковые фракции; • С-реактивный белок

Лабораторно-инструментальные исследования Обязательные инструментальные исследования • Рентгенография брюшной полости • Рентгеновское исследование грудной клетки • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по показаниям) • Электрокардиография • Дополнительные исследования проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и осложнений. Обязательные консультации специалистов: хирурга.

Методы лечения • Основной метод лечения желчнокаменной болезни — операция удаления желчного пузыря (холецистэктомия – лапароскопическая или открытая ) • При бессимптомном течении заболевания консервативное лечение (но в 50 % случаев прибегают позднее к холецистэктоми и )

Диетотерапия • В зависимости от сроков после операции (холецистэктомии), клинических проявлении синдрома, массы тела, литогенности желчи. Цель лечения • Предупредить возможность развития инфекционных осложнений и обеспечить ремиссию болезни.

Лечение Латентная форма • Активаторы оксидазной системы гепатоцитов – бензонал, зиксорин, фенобарбитал, кордиамин. • Препараты желчных кислот – урсофальк, хенофальк Стадия камненосительства • Препараты желчных кислот по показаниям. • ЭУВЛ (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) • Чрезкожно-чрезпеченочное растворение камней – вводят в желчный пузырь 5 -10 мл метилпропилового эфира.

Растворение камней – решение проблемы

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Фармакотерапия • Средства, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию : цизаприн (координакс и другие аналоги) или домперидон (мотилиум и др. ) по 10 мг за 15 мин ут до еды 3 -4 раза в день, или дебридат 100 — 200 мг за 15 мин до еды 3 — 4 раза в день в течение 2 недель • Антибиотики : эритромицин 0, 25 г 4 раза вдень с едой или кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день с едой, курс 7 дней.

Фармакотерапия • Алюминийсодержащие антациды (маалокс, ремагель, фосфалюгель и др. ) по 15 мл 4 раза в день, через 1, 5 ч после еды в течение 4 -х недель. • По показаниям ферментные препараты (панцитрат, креон, мезим, фестал, дигестал и д. р. ) • При дискинезии сфинктера Одди – одестон, гимекромон по 200 – 400 мг (1 — 2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 2 — 3 недель. Курсовая терапия «по требованию» обычно обеспечивает наступление ремиссии болезни.

Фармакотерапия

Механизм действия препарата Дюспалтангина

Диспансеризация Цель диспансерного наблюдения • Обучить больного соблюдению оптимального диетического режима и рационального образа жизни. • Обеспечить своевременное и оптимальное проведение терапии «по требованию» .

Литература • И. Н. Денисов, Б. Л. Мовшович «Общая врачебная практика» Москва 2001 г • В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко «Сестринское дело в терапии» АНМИ Москва 2003 г • С. А. Мухина, И. И. Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. — М. , АНМИ, 2001 г.