Государственный университет г Семей Кафедра амбулаторно-поликлинической помощи Дисциплина

Государственный университет г. Семей Кафедра: амбулаторно-поликлинической помощи Дисциплина: амбулаторно-поликлиническая терапия Ассист ент д. м. н. Казымов М. С.

• Пациентка Овечкина Мария Пименовна 1942 года рождения обратилась в больницу с жалобами на: – боли в сердце, иррадиирущие в спину, левый бок и за грудину (ощущение жжения), которая появляется при подъеме на 2 этаж, – одышка при длительной ходьбе. – периодически появляется головная боль давящего характера в затылочной области

Что бы Вы хотели узнать из anamnesis morbi

Аnamnesis morbi • С 90 -х годов отмечает боли в сердце, иррадиирущие в спину, левый бок и за грудину при сильной физической нагрузке (при работе дачном участке), кратковременные, эпизодические. Боли были продолжительностью 2 – 5 минут, купировались отдыха и приема валидола. • В последней месяц отмечает одышку и боли при ходьбе, не может дойти до магазина, который находиться примерно в 2 х кварталах от ее дома, без отдыха. • Трудно подниматься по лестнице на 2 этаж. • Периодически отмечала повышение давления 140/80 – 160/90 мм. рт. ст. , принимала Адельфан по 2 таблетки в день • В связи с вышеперечисленными жалобами обратилась к врачу.

Что бы Вы хотели узнать из anamnesis vitae

Аnamnesis vitae • • • Место рождения: город Семей. Из благополучной семьи. В семье 5 детей (2 ребенок). Развитие: в раннем возрасте: удовлетворительные. Росла и развивался соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, окончил 8 классов. Бытовые условия: удовлетворительные. Привычные интоксикации: отрицает. В данный момент находиться на пенсии. Перенесенные ранее заболевания: травматических повреждение, контузий, ранений и операций не имеет; болела простудными заболевания, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

• Семейный анамнез: отец пациентки умер от инфаркта миокарда в 61 год. • Эпидемиологический анамнез: – А) контакта с инфекционными больными не было. – Б) не соприкасалась с лихорадящими больными. – В) с больными животными или трупами павших животных контакта не было. – Г) укусам насекомых не подвергалась. – Д) в жилище паразитов и грызунов нет. – Е) в последние 1, 5 – 2 месяца в отъезде не была. – Ж) соблюдает правила личной гигиены (баня 1 раз в неделю, своевременная смена нательного белья) – З) профилактические прививки получала своевременно в соответствии с возрастом.

• Аллергический анамнез: – – – • • А) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем не отмечает. Б) гемотрансфузии не проводились, аллергические реакции на различные медикаменты не наблюдались. В) аллергические реакции на предметы общего обихода (моющие средства, парфюмерия) отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные в умеренном количестве. Менопауза с 48 лет. 2 беременности, 2 родов.

Что бы Вы хотели узнать из status praesens

I. Общий осмотр • • • • Общее состояние – удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Осмотр головы и шеи: форма – нормоцефалическая, положение головы нормальное, без непроизвольных движений; форма шеи нормальная без отеков и деформаций. Осмотр глаз и век: веки не отечны, нормального цвета, глазная щель не сужена, форма зрачков округлая, с обеих сторон одинакового диаметра; реакция на свет есть. Осмотр носа: изменений деформаций мягких тканей нет. Осмотр рта: углы губ семеричны, розового цвета с легким цианотичным оттенком, высыпаний и трещин нет. Телосложение: правильное; конституционный тип – нормостеник; температура 36, 2 0 С; вес = 75 кг, рост = 156 см. Индекс массы тела по формуле Кетле – 30, 82 (соответствует ожирению первой степени) Кожные покровы: цвет: нормальный, депигментации кожи нет, напряжение и эластичность кожи снижены, подкожных кровоизлияний нет, степень влажности – нормальная, сыпь не обнаружена, рубцов нет, варикозных расширений вен нет, волосы: цвет – седые, на волосистой части головы перхоти нет, вшей нет, ногти без изменений, слегка бледные. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка нормально развита. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус снижен, сила уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

II. Система органов дыхания Осмотр: • Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна, тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки выражены, ширина межреберные промежутков 2 см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол прямой. Брюшной тип дыхания, 20 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация: • При пальпации болезненность не обнаружена. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание в норме. Перкуссия: • Сравнительная перкуссия: над обоими легочными полями в норме. Тимпанит пространства Траубе сохранен.

Топографическая перкуссия легких справа Верхние границы легких: Высота стояния спереди сзади на 1, 5 см выше ключицы на уровне 7 -го шейного позвонка 5 см Ширена поля Кренига Нижние границы легких: По окологрудинной линии По среднеключичной линии По переднее подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии Экскурсия нижних краев легких: По среднеключичной линии По средней подмышечной линии По лопаточной линии слева на 1, 5 см выше ключицы на уровне 7 -го шейного позвонка 5 см 5 межреберье VI ребро VIII ребро IX ребро Остистый отросток XI гр. позвонка 5 см 7 см 5 см

Аускультация: • При аускультации характер дыхательных шумов: Ш над участка проекции трахеи и гортани – бронхиальное дыхание Ш над участками проекции легких – везикулярное дыхание • Хрипов нет. • Шум трения плевры не выслушивается

Сердечно-сосудистая система Осмотр области сердца и периферических сосудов: • Сердечный горб отсутствует. • Видимый верхушечный толчок отрицательный. • Патологических пульсаций нет. Пальпация: • Верхушечный толчок не пальпируется • Сердечный толчок отсутствует • Дрожание грудной клетки не наблюдается

Перкуссия сердца: • Границы относительной тупости сердца: Ш Правая – в IV межреберье у правого края грудины. Ш Левая – на 1, 5 кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье с лева. Ш Верхняя – на III ребре слева • Поперечник сердца Ш Справа – 3 см Ш Слева – 9 см Ш Сумма – 12 см • Сердце аортальной конфигурации • Границы абсолютной тупости сердца (определяла тихой перкуссией): Ш Правая в IV межреберье на 1 см кнутри от левого края грудины. Ш Левая в IV межреберье на 1, 5 см кнутри от левой границы относительной тупости. Ш Верхняя – на IV ребре. • Поперечник сосудистого пучка равен 5 см.

• • Аускультация сердца: Ритм сердца: нормальный синусовый ритм. ЧСС – 60 в 1 минуту. Тоны ясные, приглушенные, патологические ритмы и шумы не выслушиваются. Исследование пульса: Пульс на обеих руках одинаковый, полный, умеренного напряжения, ритм правильный, частота пульса 60 пульсовых волн в минуту, дефицита пульса нет, капиллярный пульс не наблюдается. Аускультация артерий: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Маслова и другие патологические шумы и тоны не наблюдались. Артериальное давление: Систолическое 150 мм. рт. ст. Диастолическое 80 мм. рт. ст

Система органов пищеварения Осмотр • 1. Полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои. • 2. Живот: правильной формы, в акте дыхания участвует, симметричен, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Пальпация • • Поверхностная ориентировочная и сравнительная пальпация – болезненных областей, напряжения мышц грудной стенки – нет, грыжи и опухолевые образования не пальпируются, пупочное кольцо не расширено, расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Сражеско. – желудок: нижняя граница на 3 см выше уровня пупка, болезненности нет, поверхность гладкая, при надавливании ускользает «из под рук» - подвижна. – сигмовидная кишка: пальпируется между нижней и средней третью пупочноподвздошной линии (левой), безболезненный, длиной около 20 см, поперечник в указательный палец, поверхность гладкая, мягкой консистенции, урчание отсутствует, подвижность 3 – 4 см. – слепая кишка: пальпируется между нижней и средней третью правой пупочноподвздошной линии, в виде умеренно напряженного, несколько расширенного к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2 -3 см, урчащий при надавливании на него; поверхность гладкая, имеется пассивная подвижность в пределах 2 см. – червеобразный отросток не пальпируется. – подвздошная кишка: не пальпируется – восходящая и нисходящая части ободочной кишки не пальпируются. – поперечная ободочная кишка: пальпируется на 2 см ниже нижней границы желудка, который расположен дугообразно и поперечно, в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненный, не урчит; толщина около 2 – 2, 5 см, легко перемещается вверх и вниз

• • • Перкуссия: Везде отмечается тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Печеночная тупость присутствует. Аускультация живота: Так как исследование проводилось в фазе желудочного пищеварения (спустя 1 час после завтрака) было слышно долгое периодическое урчание. Шум трения брюшины не выслушивался. Сосудистых шумов над брюшной аортой нет

Гепато-лиенальная система • 1. Печень: при пальпации печени нижняя граница – по нижнему краю правой рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край не измененный – мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный (безболезненный), поверхность гладкая. • Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 9 см. , по передней линии тела – 8 см. , косой размер – 7 см. • 2. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте его проекции нет, патологические симптомы не определяются. • 3. Селезёнка: перкуторно определяется длинник 8 см, поперечник – 6 см. Пропальпировать её не удаётся.

Органы мочевыделения • Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. • Поясничные области не изменены, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено • Отеков нет.

Нервно-эндокринная система • Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено. • Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии.

ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II Артериальная гипертензия I степени, риск III СН 0

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать

• Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1. Инфаркт миокарда 2. Др. виды стенокардий: Принцметалла, вазоспастическая и тд. 3. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника 4. ГЭРБ 5. Заболевания желудка: гастриты, язвы 6. Миокардит 7. Аневризмы дуги аорты 8. Пороки сердца 9. Нейроциркуляторная дистония 10. Дисгормональная миокардиодистрофия 11. Легочная патология

План обследования • • • Общий анализ крови Общий анализ мочи Кровь на RW Биохимический анализ крови (Ас. АТ, ЛДГ, липиды, глобулины) Кровь на сахар Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. ЭКГ Суточное мониторирование ЭКГ (или ЭКГ-стресс тест) Коронарография По показаниям: – КТ сердца или МРТ сердца

Результаты: Общий анализ крови Показатель Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы: Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты СОЭ У пациента 3, 9 х1012/л 131 г/л 1, 0 4, 7 х109/л 1% Норма 3, 9 – 4, 7 х1012/л 120 – 140 г/л 0, 85 – 1, 05 4, 0 – 9, 0 х109/л 0, 5 – 5 % 60% 35% 4% 11 мм/час 74 – 72 % 18 – 40 % 2– 9% 2 – 15 мм/час

Заключение: в общем анализе крови патологии нет

Общий анализ мочи • • • Количество Цвет Плотность Белок Микроскопия осадка: Плоский эпителий Почечный эпителий Эритроциты Слизь 190, 0 желтый 1, 015 нет 2 – 1 – 2 в поле зрения нет

• Заключение: в общем анализе мочи патологии нет

Кровь на RW • Результат: отрицательно Кровь на сахар • Результат: 4, 5 Ммоль/л

Биохимический анализ крови Показатель АСТ АЛТ ЛДГ Холестерин ЛПВП ЛПНП Белковая фракция: Альбумины Глобулины Альфа-1 -глобулины Альфа-2 -глобулины Бета-глобулины Гамма глобулины У пациента 0, 31 мкмоль/л 0, 34 мкмоль/л 3, 8 мкмоль/л 7, 15 Ммоль/л 1, 21 Ммоль/л 5, 2 Ммоль/л Норма до 0, 62 мкмоль/л менее 8, 0 мкмоль/л 3, 1 – 5, 2 Ммоль/л более 1, 45 Ммоль/л менее 3, 7 Ммоль/л 57 % 43 % 4, 6 % 7, 3 % 11, 9 % 19, 2 % 55 – 60 % 45 – 40 % 4, 5 – 5, 8 % 6, 6 – 8, 8 % 9, 7 – 12, 0 % 16, 7 – 20, 0 %

Заключение • Повышение уровня холестерина за счет ЛПНП свидетельствует об атеросклеротическом процессе.

Обзорный снимок органов грудной клетки

Описание снимка На рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны, не расширен. Синусы свободны. Границы сердца расширены в влево. Сердце аортальной конфигурации. Заключение: гипертрофия левого желудочка.

Рентген снимок шейного отдела позвоночника

• Описание: на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции шейный лордоз сохранен, высота межпозвоночных дисков не изменена, контуры замыкательных пластинок тел позвонков несколько склерозированны с незначительными костными разрастаниями.

Рентген снимок грудного отдела позвоночника

• Заключение: на рентгенограмме грудного отдела позвоночника в двух проекциях грудной кифоз сохранен, высота межпозвоночных дисков не измена, контуры замыкательных пластинок несколько склерозированны. • Патологических изменений не обнаружено

ЭКГ

Описание ЭКГ • Типичные признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями миокарда. • Отмечается отклонение электрической оси сердца влево до -15°, увеличение амплитуды зубца R в отведении V 5 более 30 мм и зубца S в V 1 более 25 мм. Зубец R в отведении V 5 выше, чем в V 4. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях превышает 0, 05 с. Отмечаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, a. VL, V 5 и V 6, а также подъем сегмента ST в отведениях V 1 и V 2, Выявляются также признаки гипертрофии левого предсердия.

ЭКГ-критерии гипертонического сердца • Индекс Соколова-Лайона (чувствительность – 22 %, специфичность – 100 %) SV 1 + RV 5/RV 6 >35 мм у лиц старше 40 лет >45 мм у лиц моложе 40 лет • Корнельский вольтажный индекс (чувствительность 42 %, специфичность 96 %) Ra. VL + SV 3 >28 мм у мужчин >20 мм у женщин

Суточное мониторирование ЭКГ • Во время суточного мониторирования ЭКГ были выявлены приступы ишемии миокарда, соответствующие ангиозным болям у пациентки

Коронарографии • Стеноз в среднем сегменте правой коронарной артерии (стрелка)

ИБС. Стенокардия напряжения. ФК II СН I Артериальная гипертензия I степени, риск II Атеросклероз среднего сегмента правой коронарной артерии

План лечения • Режим: чередование труда и отдыха. Умеренные физические нагрузки (пр. аэробные), ЛФК • Диета № 10 с • В диете ограничивают продукты, богатые холестерином, легкоусвояемыми углеводами, жирами животного происхождения, поваренной солью. Пищу измельчают, готовят в отварном и запеченном видах, без соли. Температура холодных блюд не ниже 15°С, горячих — не выше 60°С. Питание должно быть дробным, 5 раз в сутки.

Медикаментозное лечение • Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Обладает антигипертензивным эффектом Rp. : Cardizemi 0. 09 D. t. d. № 50 in caps. S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день • Бета-блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности Rp. : Propranololi 0. 08 D. t. d. № 10 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. • Нитросодержащие препараты Rp. : Sustac-forte 6. 4 D. t. d. № 20 S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Медикаментозное лечение • Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови Rp. : Cetamipheni 0. 25 D. t. d. № 20 in tab. S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день. • Цитохром С для улучшения тканевого дыхания Rp. : Cytochromi C pro inectionibus 4 ml D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день. • Препараты улучшающие метаболизм миокарда Rp. : Riboxini 0. 2 D. t. d. № 50 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. • Антиагрегант Rp. : Plavixi 0. 75 D. t. d. № 14 in tab. S. Принимать по 1 таблетке в день.

Кардинальное лечение • Стентирование коронарных артерий

Использованная литература • • • «Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологии» , под ред. Акад. РАМН В. С. Моисеева, г. Москва, 2010 год «Внутренние болезни» (А. И. Мартынов, Н. А. Мухин)- М. ГЭОТАР-МЕД. 2009 «Лекарственные средства» , авт. Машковский, г. Москва, 2010