Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ. г. Москва Амосов Г. Г. ВОЗМОЖНОСТИ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ДЛЯ ВЫХОДА ИЗ КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ШОКАХ.

Классификация шоков по гемодинамическим параметрам. (Thal A. P. , Kinney J. M. , 1967. ) 1. Гиповолемический шок. 2. Кардиогенный шок. 3. Анафилактический шок.

Анализируемый клинический материал Вид сердечно-сосудистой недостаточности, шока Метод ВК Количество Кардиогенный шок после ИМ ВАКП 24 ОСН после кх операций, невозможность отключиться от ИК ВАКП 30 ОСН после кх операций, невозможность отключиться от ИК ОЖС 18 Гиповолемический (травматический) шок ВАКП 2

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СИСТЕМНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ШОКАХ Гиповолемическая форма шока Кардиогенная форма шока Анафилактическая форма шока 1. Начало: Нейрогенная системная вазоплегия с задержкой циркулирующего крови в отделах кровообращения с низким давлением. 1. Начало: Острая сердечная недостаточность, развитие синдрома “низкого сердечного выброса”. 1. Начало: Сенсибилизация тканей на патологический аллерген, системное открытие прекапиллярных шунто Транскапмллярный кровоток страдает в 1 -ую очередь. Возможен избыточный МОК с исключением “капиллярного звена” циркуляции. 2. Снижение притока крови к сердцу с формированием синдрома “низкого сердечного выброса”, снижении МОК и АД. 3. Критическое снижение транскапиллярного кровотока с метаболическими нарушениями и формированием полиорганной недостаточности. 1. 2. Депонирование циркулирующей крови в отделах кровообращения с низким давлением. Снижение притока крови к правым отделам сердца, снижение МОК и АД. 3. Критическое снижение транскапиллярного кровотока с метаболическими нарушениями и прогрессированием полиорганной недостаточности 2. Формирование полиорганной недостаточности (включая сердце), ОСН, снижение МОК и АД. 3. Критическое снижение транскапиллярного кровоток с метаболическими нарушениями и прогрессирование полиорганной недостаточности. Отличия в системных гемодинамических реакциях проявляются в начальном периоде шока и связаны с патогенетическими факторами, вызвавшими шок. Общее: Метаболические нарушения вследствие снижения системного транскапиллярного кровотока и формирование полиорганной недостаточности.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Стадия ОСН 1. Стадия напряжения Основная характеристика Поддержание гемодинамики за счет использования внутренних ресурсов сердца Применяемый метод ВК - Поддержание адекватного кровотока в жизненно важных органах за счет «периферии» Неинвазивное ВК 3 -А стадия декомпенсации Срыв компенсаторных реакций. Для поддержания гемодинамики требуется применение катехоламинов: адреналина – до 0, 5 мкг/кг. мин, для допамина – до 12 мкг/кг. мин и т. д. ВАКП 3 -Б стадия декомпенсации Поддержание системного кровотока только с помощью “гигантских” доз катехоламинов. Восстановление жизнедеятельности возможно лишь при использовании ВК или пересадке донорского сердца. ИЖС или ИС 2. Стадия компенсации

Комплекс для наружной контрпульсации “Cardiopulsar” (Россия, ооо “Констэл”)

Гемодинамические эффекты применения наружной контрпульсации

Общая характеристика больных и показания к вспомогательному кровообращению 1. Острая сердечная недостаточность после кардиохирургических операций (невозможность отключения от ИК): 30 ВАКП – отключение от ИК в 93%, от ВК в 27%, 18 ОЖС – отключение от ИК в 89%, от ВК – в 41%. 2. Кардиогенный шок (КШ) при остром инфаркте миокарда (ИМ): ВАКП у 24 б-ных. а) КШ развился через 39 +- 3, 6 часов от начала ИМ. б) Отмечалась системная гемодинамическая реакция по депонированию крови, при грубых морфофункциональных повреждениях миокарда - отек легкого был у 6 больных (25%). в) У всех больных развилась баллончикозависимость. Для отключения от ВК требуется радикальная коррекция патологии, вплоть до пересадки сердца. 3. Гиповолемическая (травматическая) форма шока: 2 ВАКП. а) ВАКП оказалась слабо эффективной вследствие низкого МОК и АД. Не удалось достичь притока крови к насос-баллончику ВАКП. Требуются более эффективные методы ВК или их сочетание.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШОКАХ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ШОКА По клиническим признаками и гемодинамическим параметрам установить форму шока. 1. 2. 3. Гиповолемическая форма шока. Кардиогенная форма шока. Анафилактическая (токсическая) форма шока. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ВЫБОРЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. Оценить управляемость процессами притока крови к сердцу (преднагрузкой), центральному органу системы кровообращения и возможность поддержания адекватного уровня артериального давления медикаментозными средствами. 1. Инфузионная терапия. 2. Кардиотоники. 3. Вазоплегики. 4. Катехоламины. 2. Несостоятельности механических насосных устройств по определению быть не может. Эффективность вспомогательного кровообращения зависит от обеспечения притока крови к механическому насосному устройству, к месту его подключения к сердечнососудистой системе. Метод контрпульсации эффективен при адекватном уровне артериального давления. 1. Продолжается интенсивная медикаментозная терапия шока. 2. При выраженной картине недостаточного притока крови к сердцу используются компрессионные воздействия на конечности и область живота (при отсутствии противопоказаний), наружная контрпульсация. 3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация используется при нарастании признаков сердечной недостаточности вследствие ишемии и интоксикации миокарда для усиления миокардиального кровотока и снижения “постнагрузки”. 4. Левожелудочковый или двухжелудочковый обходы, искусственное сердце - для обеспечяения адекватного кровотока в жизненно важных органах при критическом снижении насосной функции сердца.

ПОКАЗАНИЯ К ВСПОМОГАТЕЛЬНОМУ КРОВООБРАЩЕНИЮ ПО ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ № Показате п/ ли п ОСН с сохраненным сосудистым тонусом ОСН с признаками сосудистого коллапса 1. СИ менее 1, 8 л/мин. м 2 (возможно нормальное) 2. АДс менее 70 мм. рт. ст. 3. ЦВД +/- 10 мм. рт. ст. низкое: от -1 до +2 мм. рт. ст. 4. ЛАДс снижение на 5 – 10% снижение на 10 – 15% 5. ЛАДд повышение до 60 – 70% снижение на 3 – 5% 6. ЛАДпульс менее 5 мм. рт. ст. снижение до 5 – 8 мм. рт. ст. 7. ЛПД повышение до 25 мм. рт. ст. низкое: до 1 – 3 мм. рт. ст. Сокращения: СИ-сердечный индекс, АД-артериальное давление, ЦВД-центральное венозное давление, ЛАД-легочно-артериальное давление, ЛПД-левопредсердное давление.

ПЕРИОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1. Период входа во вспомогательное кровообращение (30 – 40 минут). 2. Период стабилизации гемодинамики (от 2 – 3 часов до нескольких суток). 3. Период выхода из вспомогательного кровообращения (длительность периода зависит от восстановления функциональных способностей сердечно-сосудистой системы).

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СОЧЕТАННОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ВАКП, ИНФУЗИОННОЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ. 1. СИ 2. АДср 3. АДс 4. Диастолическое усиление 5. АДкд Не ниже 2, 1 – 2, 3 (л/мин. м 2) Не ниже 55 – 70 мм. рт. ст. Снижение до 12 – 15 %%. Повышение до 85 – 90 %% от АД систолического Снижение до 15 – 17 %%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - 1. А. ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЙ. 1. СИСТЕМНЫЕ РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ШОКАХ ВЫРАЖАЮТСЯ В ДЕПРЕССИИ (ВПЛОТЬ ДО ПРЕКРАЩЕНИЯ) МАССООБМЕННЫХ И ЭНЕРГООБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ НА КАПИЛЛЯРНОМ УРОВНЕ. 2. В ОБЕСПЕЧЕНИИ УСЛОВИЙ ТРАНСКАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА ОСНОВНАЯ НАГРУЗКА ПРИХОДИТСЯ НА НАСОСНУЮ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА. 3. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ БЕЗ АДЕКВАТНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОДДЕРЖКИ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ – 2. Б. ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ШОКА . 4. ВЫБОР МЕТОДА ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШОКАХ ДОЛЖЕН ОСНОВАТЬСЯ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ КЛАССИФИКАЦИЯХ ШОКА И ВОЗМОЖНОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИТОКА КРОВИ К НАСОСНЫМ УСТРОЙСТВАМ. 5. МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА СИСТЕМНОГО КРОВОТОКА НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ СРЕДСТВО ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, А ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА – ЕДИНСТВЕННАЯ. 6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ АДЕКВАТНОГО КРОВОТОКА В ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНАХ ПРИ ВСПОМОГАТЕЛЬНОМ КРОВООБРАЩЕНИИ ДОСТИГАЕТСЯ ТОЛЬКО ПРИ ДОСТАТОЧНОМ ПРИТОКЕ КРОВИ К НАСОСНЫМ УСТРОЙСТВАМ, ЧТО ВОЗМОЖНО КАК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ, ТАК И С ПРИМЕНЕНИЕМ САМИХ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. 7. ПЕРСПЕКТИВНО РАННЕЕ НАЧАЛО ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШОКАХ, ДО РАЗВИТИЯ НЕОБРАТИМЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНАХ.