Государственный Медицинский Универстиет г Семей Кафедра ортопедической и

Государственный Медицинский Универстиет г. Семей Кафедра ортопедической и детской стоматологии СРО основные принципы и методы лечения аномалий и деформаций челюстно лицевой области у детей Выполнил: Ускенбаев Темирлан 401 группа стом. Факультета Преподаватель: Каниева Г. К. Семей 2015 год

ВВЕДЕНИЕ Врожденными заболеваниями называются все отклонения от нормального развития, выявленные при рождении ребенка. Они могут называться аномалиями развития, что характеризуется отклонением от нормы, не сопровождающимся функциональными нарушениями; и пороками развития с выраженным отклонением в анатомическом строении, сопровождающимися нарушением функции. С точки зрения деонтологии, правильным будет определение «врожденный порок развития» с указанием конкретной области поражения, например «врожденная неполная расщелина верхней губы справа» .

По патогенезу врожденные заболевания подразделяют на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, что обусловлено поражением наследственного аппарата половой или соматической клетки. Кроме того, к группе врожденных пороков развития относят ненаслед-ственные тератогенные заболевания, развившиеся на разных стадиях эмб-риогенеза под влиянием раздражителей внешней и внутренней среды.

В настоящее время описано свыше 3000 синдромов, из которых 300 обусловлены пороками развития лица, челюстей и зубов. Из них, по последним данным, /} пороков развития лица относится к наследственным заболеваниям или наследственно предрасположенным и около у} — к тератогенным порокам развития.

Частота появления расщелины губы и неба изменяется от региона к региону и является маркером сложившегося неблагополучия в регионе (при выраженном увеличении частоты этой патологии) за определенное время. Одна треть случаев расщелины губы и неба относится к семейным формам. Среди них наиболее часто встречаются мультифакториально (полигенно) наследуемые случаи. При диагностике мультифакториально (полигенно) наследуемой расщелины лица главная задача врачастоматолога и специализированной медико-генетической службы состоит в выявлении у родителей больного или других родственников I степени родства тех или иных проявлений аномальных генов — истинных микропризнаков (стигмы эмбриогенеза).

Такими микропризнаками для расщелины губы являются: • асимметрия красной каймы верхней губы; • асимметрия крыла носа; • атипичная форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти; • прогнатия.

Истинные микропризнаки расщелины неба: • укорочение и деформация мягкого неба; • расщепление язычка (uvula) мягкого неба; • диастема; • атипичные форма и положение латеральных резцов и клыков верхней челюсти в сочетании с бороздкой альвеолярного отростка; • истинная прогения.

Ретроспективное изучение влияния на плод некоторых противо-эпилептических препаратов, вирусов краснухи, гепатита, гриппа А, а также токсоплазмоза, цитомегалии, алкоголя и курения позволило выявить связь тератогенного влияния вышеуказанных агентов с увеличением частоты расщелины лица. Однако не исключено отнесение к этой же группе малого числа случаев мутаций «de novo» и редких ауто-сомно-рецессивных случаев, проявившихся впервые, но имеющих высокую степень наследственного отягощения и риска повторения аномалии у потомства.

Синдром гемифациальной микросомии (синдром первой и второй жаберных дуг) (рис. 9. 3) характеризуется недоразвитием одной половины нижней челюсти за счет гипо-или аплазии мыщелкового отростка, пороком развития других отделов ВНЧС, гипоплазией верхней челюсти и скуловой кости на этой же стороне, односторонней макро-стомой, разнообразными аномалиями развития наружного уха в сочетании с атрезией наружного слухового прохода, внутреннего уха, микро- или анофтальмом. Комбинация этих признаков может быть выражена различно. Тип наследования предположительно аутосомнодоминантный.

Синдром Гольденхара • Кроме перечисленных при гемифациальной микросомии пороков развития, характеризуется наличием эпибуль-барного дермоида, пороками развития шейного отдела позвоночника и мочевыводящих путей. Наружное ухо может быть развито нормально. Как правило, имеются множественные рудиментарные кожно-хряще-вые включения в мягких тканях щеки по линии срастания верхних и нижнечелюстных эмбриональных бугров (от козелка до угла рта). Тип наследования не изучен.

Синдром Вандер-Вуда — врожденные симметричные свищи слизистых желез на нижней губе в сочетании с расщелиной верхней губы (чаще с двусторонней полной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба). Наследуется по аутосомно-доминантному типу с высоким уровнем риска последующего рождения ребенка с подобной патологией и, как правило, более выраженными признаками ее проявления.

Синдром Робена характеризуется наличием триады признаков: расщелины неба, недоразвития продольных размеров нижней челюсти, птоза языка и глотательных мышц за счет врожденного несовершенства функций черепных нервов. Большинство детей ранее были нежизнеспособны из-за нарушения дыхания и развития бронхо-легочных осложнений с момента рождения. В настоящее время посредством технологии дистракционного остеогенеза эти осложнения могут быть своевременно устранены или минимизированы за счет увеличения продольных размеров нижней челюсти, что изменяет положение корня языка, увеличивает площадь дна полости рта и снимает основные условия порочного влияния на функцию дыхания.

Синдром Крузона • — изменение формы мозгового черепа ( «башенный» череп), высокое переносье с выдающимся вперед носом, выраженное недоразвитие всех отделов верхней челюсти, ложный экзофтальм

Рото-лице-пальцевой синдром • — множественные добавочные уздечки слизистой оболочки рта, порок развития передних двух третей языка, аплазия или синдактилия пальцев рук и ног; сочетается с врожденной расщелиной губы или неба. Тип наследования аутосомно-ре-цессивный.

Врожденная расщелина неба Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги, подлежащие хирургическому устранению: расщелина неба, укорочение мягкого неба и расширение среднего отдела глотки.

Расщелина неба по анатомической форме и протяженности может быть различной. Встречается скрытая расщелина, когда расщеплены только мышцы мягкого неба в пределах мышечного слоя и костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке. Этот вид расщелины регистрируется редко. Наблюдается расщелина мягкого неба, которая может быть неполной и полной. Неполная расщелина мягкого неба не доходит до границы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелину мягкого и твердого неба, которая также может быть неполной и полной. Полная расщелина распространяется до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соеди-няясь с небными пластинками. Все эти разновидности расщелины неба являются пороком развития вторичного неба.

Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полной расщелине альвеолярного отростка и неба. В этих случаях она почти всегда сочетается с расщелиной верхней губы. Полная расщелина альвеолярного отростка и неба проходит в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяется на альвеолярный отросток между первым и вторым резцами или вторым резцом и клыком. Различают одно-стороннюю и двустороннюю расщелину. При полной односторонней расщелине верхней губы (рис. 9. 7), альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При этом происходит деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется и в боковых отделах челюсти наблюдается ее сужение. При полной двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостояте-льное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко смещена кпереди, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На резцовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. С возрастом деформация верхней челюсти усиливается. Эти варианты расщелины являются пороком развития первичного и вторичного неба и составляют наибольшее число у детей среди всех видов расщелины губы и неба

С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функций сосания и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусст-венном вскармливании легко захлебывается и может аспирировать жидкую пищу

Классификация 1. Врожденная расщелина мягкого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная. 2. Врожденная расщелина мягкого и твердого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная. 3. Врожденная полная расщелина мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка — односторонняя и двусторонняя

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фрагментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ор-тодонтических аппаратов и хирургическое лечение — ступенеобразная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается. Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении верхней челюсти, вестибулярном перемещении центральных резцов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакто-стеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекрестный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др. ). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

• Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 до 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10— 12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабляющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не делают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак. Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение размеров последней за счет сближения ее краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5— 6 лет, т. е. перед поступлением в школу. За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3— 4 года — В. С. Дмитриев, С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский и др. , в 6— 7 лет, т. е. перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкой, 3. И. Часовской и др. , показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верхней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходимость формирования свода неба после радикальной уранопластики, чего достигают применением специальных пластинок.

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует проводить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5, 5— 6, 5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов. Регуля-тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

Если корригирующая операция своевременно не выполнена, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушение роста челюстей приводит к резко выраженным аномалиям прикуса и деформации лица.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения. Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологичес-кое лечение, логопедическое обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетаться с ним или применяться после него. Использование комплексных методов диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечение — залог достижения устойчивых результатов.

Список использованной литературы 1. М. А. Довбыш, М. С. Цыплакова. Влияние пластики губы на развитие верхней челюсти при врождённых расщелинах верхней губы и нёба. Автореферат. 2004 г. 2. Зернов А. В. "Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у больных с расщелиной верхней губы и неба в период сменного и постоянного прикуса". Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Тверь, 1997 г. 3. Рубежова И. С. "Ортопедическое и ортодонтическое лечение больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба в условиях диспансерного Центра". Автореферат на соискание ученой степени доктора мед. наук, г. Ленинград, 1989 г 4. Филимонова Е. В. Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения детей 3 -6 лет. Автореферат. 2005 г. 5. Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии. М. : Медицина, 1999. – 800 с