Государственный Медицинский Университет города Семей Дисциплина навыки клинического

Государственный Медицинский Университет города Семей. Дисциплина: навыки клинического мышления. Доцент кафедры Жагипарова Ж. К. На тему: Особенности схемы истории болезни, сбор анамнеза у детей. Выполнил: студент 233 группы общемедицинского факультета Жусипбекулы Магжан Проверила: Ашимова Ф. М. город Семей – 2010 г.

План 1. 2. 3. 4. 5. Введение. Схема истории болезни. Сбор анамнеза у детей. Заключение. Литература.

Введение История болезни – медицинский юридический документ, отражающий работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить. Она свидетельство правильного ведения больного врачом и/или совершенных им ошибок. Схема обследования больного преследует основную цель- обеспечить плановопоследовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё назначение. Вместе они систематизируют сбор информации о больном и собственно историю болезни, однако они не диктуют последовательность опроса.

План распроса Распрос пациента включает в себя: ü Дата заполнения истории болезни ü Анкетные данные ü Канал поступления и цель обращения к врачу. ü Источник получения информации. ü Основные жалобы больного ü История настоящего заболевания ü Анамнез жизни ü Семейный анамнез ü Психосоциальный анамнез ü Описание органов и систем

• Дата заполнения истории болезни. • Анкетные данные. Необходимо указать возраст, пол, расовую принадлежность, место рождения, семейное положение, род занятий и вероисповедание больного. • Канал поступления и цель обращения к врачу. • Источник получения информации. Укажите, от кого получены сведения от больного, его родственников, друзей или из имеющихся у больного медицинских документов. • Основные жалобы. Если возможно, лучше записывать слова самого больного ( «У меня болит желудок, я чувствую себя отвратительно» ). Иногда больные не предъявляют явных жалоб, а излагают цель своего посещения ( «Я пришёл для прохождения очередного осмотра» или «Меня госпитализировали для полноценного обследования моего сердца» ).

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi) • При расспросе о развитии самой болезни нужно получить точные ответы на следующие расспросы: 1) Когда началось заболевание? 2) Как оно начиналось? 3) Как оно протекало? 4) Какие проводились исследования, их результаты? 5) Какое проводилось лечение, его эффективность?

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) • Общее состояние. Укажите, как больной оценивает своё состояние. • Детские болезни. Перечислите перенесённые инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, полиомиелит). • Болезни взрослого периода. • Психические заболевания. • Травмы. • Операции. • Стационарное лечение в прошлом. • Состояние больного на момент осмотра. Хотя некоторые расстройства, объединённые в этом разделе, могли иметь место в прошлом, они, тем не менее, могут влиять на настоящее заболевание.

Описание органов и систем • Общее состояние. Какова обычная масса тела, изменялась ли она в последнее время? Стала ли стеснять больного одежда или она стала свободнее? Появились ли слабость, утомляемость, лихорадка? • Кожа. Отметьте наличие сыпи, припухлости, язв, следов расчёсов, сухости, изменения окраски, оволосения, ногтей. • Голова. Есть ли жалобы на головную боль? Имели ли место травмы головы? • Глаза. Укажите состояние зрения; ношение очков или контактных линз; дату и результаты последнего обследования у офтальмолога. Имеются ли жалобы на боли, покраснение глаз, слезотечение, двоение в глазах, наличие пелены перед глазами, пятен, вспышек? Страдает ли больной глаукомой, катарактой? • Слух. Отметьте состояние слуха, наличие шума в ушах, головокружения, болей в ушах, воспаления, отделяемого. Использует ли больной (в случае снижения слуха) слуховой аппарат? • Нос и придаточные пазухи носа. Подвержен ли больной простудам, часто ли отмечаются заложенность носа, выделения, зуд? Имеются ли проявления поллиноза, патологии придаточных пазух носа, носовые кровотечения?

• • • Полость рта и глотка. Укажите состояние зубов и дёсен, кровоточивость дёсен; наличие зубных протезов и их пригнанность; дату последнего обследования у стоматолога. Нет ли изъязвлений на языке, сухости во рту? Часто ли бывают ангины, охриплость голоса? Шея. Отметьте наличие припухлости, «опухших желез» , зоба, боли в шее, ригидности мышц. Молочные железы. Нет ли отёчности, боли, чувства дискомфорта, выделений из сосков? Проводился ли самоконтроль? Дыхательная система. Имеются ли кашель, мокрота (её цвет, количество), кровохарканье, хрипы? Укажите заболевания (бронхиальная астма, бронхит, эмфизема лёгких, пневмония, туберкулёз, плеврит), а также дату последнего рентгенологического исследования грудной клетки. Сердце. Имеются ли жалобы на повышенное артериальное давление, ревматизм, шумы в сердце, боли или ощущение дискомфорта в груди, сердцебиение, одышку, ортопноэ, ночные пароксизмы одышки, отёки? Укажите дату и результаты последнего электрокардиографического исследования сердца. Желудочно-кишечный тракт. Есть ли жалобы на затруднённое глотание, изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, кровавую рвоту, расстройство пищеварения? Выясните частоту стула, цвет и количество кала, изменения в деятельности кишечника. Имелось ли кровотечение из прямой кишки или дёгтеобразный стул; геморрой, запоры, понос; боли в животе, непереносимость некоторых пищевых продуктов; частая отрыжка или метеоризм; желтуха, патология печени или жёлчного пузыря?

• Мочевыделительная система. Укажите частоту мочеиспускания. Отмечались ли полиурия, никтурия, жжение или боли при мочеиспускании, гематурия, задержка мочи, утончение или ослабление струи, невозможность начать мочеиспускание, выделение мочи по каплям, инфекция мочевых путей, мочевые камни? • Половая система • Мужчины. Отметьте наличие грыжи, выделений из уретры или изъязвления полового члена, боли в яичках или опухоли. Укажите перенесённые в прошлом венерические болезни, половое предпочтение, интерес к сексу, половую функцию и удовлетворение, половые расстройства. • Женщины. Выясните возраст наступления менархе, регулярность месячных, их продолжительность, частоту, количество выделяемой крови, наличие кровотечений в межменструальном периоде или после полового сношения, дату последней • менструации, наличие дисменореи, предменструального синдрома, возраст наступления менопаузы, наличие кровотечений в постклимактерическом периоде. У больных, родившихся до 1971 г. , спросите, не употребляла ли мать во время беременности диэтилстильбэстрол. Отметьте наличие выделений, зуда, изъязвлений, припухлости. Укажите перенесённые венерические болезни и характер их лечения; число беременностей, родов, абортов (спонтанных или искусственных); осложнения во время беременности, способы предохранения от нее; сексуальное предпочтение, интерес к сексу, половую функцию и удовлетворение, половые расстройства, включая диспареунию.

• Периферические сосуды. Выясните, нет ли перемежающейся хромоты, судорог икроножных мышц, варикозно расширенных вен; был ли тромбофлебит в прошлом. • Опорно-двигательный аппарат. Выясните, беспокоят ли больного боли в мышцах или суставах, тугоподвижность. Имеются ли артрит, подагра, боли в спине с указанием локализации и симптомов (например, отёчность, краснота, болезненность, ригидность, слабость, ограничение подвижности). • Нервная система. Укажите, были ли у больного обмороки, потемнение в глазах, судороги, слабость, параличи, чувство онемения или покалывания, тремор и другие непроизвольные движения. • Система крови. Выясните, нет ли анемии, кровоточивости тканей, кровотечения; проводились ли гемотрансфузии и были ли реакции на них. • Эндокринная система. Укажите, имеются ли у больного признаки патологии щитовидной железы, непереносимость высокой или низкой температуры окружающей среды, чрезмерная потливость, признаки диабета, патологическое чувство голода и жажды, полиурия. • Психический статус. Отметьте раздражительность, напряжение, настроение, наличие депрессии, состояние памяти.

• • • Принимаемые препараты. Перечислите принимаемые в настоящее время лекарственные средства, включая домашние лекарства, препараты, выдаваемые без рецепта, витамины и минеральные добавки и препараты, взятые у членов семьи или друзей. Выясните дозу и частоту приёма. Возможно, вам придётся попросить больного принести и показать препараты, которые он принимал. Аллергия. Курение. Указать вид табачного изделия (курительное, например сигареты, или некурительное, например жевательный или нюхательный табак), употребляемое количество, длительность употребления (например, по одной пачке сигарет в день в течение 12 лет). Употребление алкоголя, наркотиков (методика опроса описана на с. 16 -17). Диета. Укажите обычный дневной рацион, ограничения в диете или добавки к ней, употребление кофе, чая, питья, основанного на коле, и других кофеинсодержащих напитков. Специальные исследования. Укажите исследования, которым подвергался больной (туберкулиновая проба, исследование мазков по методу Папаниколау, маммо-графия, исследование кала на скрытую кровь, определение содержания холестерина в крови). Следует указать также результаты исследований и дату их проведения.

• • Иммунизация. Перечислите все вакцинации (например, против столбника, коклюша, дифтерии, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гриппа, гепатита В, Haemophilus influenzae типа b и пневмококковой инфекции). Сон. Укажите время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения. Физическая активность и отдых. Источники опасности для жизни и здоровья (дома, в школе и на работе). Использование защитных приспособлений. Выясните, пользуется ли больной ремнями безопасности, детекторами дыма и другими приспособлениями для защиты от конкретных источников опасности для здоровья и жизни. Семейный анамнез Необходимо указать возраст и состояние здоровья или возраст и причину смерти членов семьи (родителей, братьев, сестёр, супруга, детей, внуков). Целесообразно получить информацию о бабушках и дедушках. Обязательно следует отметить наличие у членов семьи диабета, сердечной патологии, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, инсульта, патологии почек, туберкулёза, рака, артрита, анемии, аллергии, астмы, головной боли, эпилепсии, психических заболеваний, алкоголизма, наркомании и симптомов, подобных симптомам у самого больного.

• Психосоциальный анамнез. В этом разделе записывается важная и необходимая информации о больном как о личности. • Домашняя обстановка. «Кто живёт с вами дома? Расскажите мне немного о них. . . и о ваших друзьях» ; «Кто помогает вам, когда вы болеете или нуждаетесь в помощи? » • Повседневная жизнь. Выясните, как проходит день начиная от момента пробуждения и до отхода ко сну. «Как проходит ваш день? Что вы делаете в первую очередь, а что потом? » • Важные события жизни. Следует отметить воспитание, обучение в школе, военную службу, трудовую деятельность, финансовое положение, брак, занятия в свободное время, выход на пенсию. • Вероисповедание. Целесообразно выяснить, как влияет вероисповедание больного на его отношение к здоровью, болезни, лечению, а также отношение больного к его настоящему положению и его взгляды на будущее.

Особенности сбора анамнеза у детей

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ СБОР АНАМНЕЗА В педиатрической практике анамнез обычно собирают у родственников больного, чаще всего у матери. Однако не следует пренебрегать расспросом самого ребенка, особенно старшего возраста. После знакомства врача с пациентом и его родителями в историю болезни вносят формальные (паспортные) данные - фамилию, имя, отчество ребенка, его возраст и дату рождения. Последняя информация позволяет установить период детства, в котором находится больной.

• Признаки заболевания (жалобы). В детской клинике вместо термина «жалобы» целесообразнее использовать понятие «признаки заболевания» . Это связано с тем, что часто причиной обращения за помощью в стационар являются выявленные во время догоспитального обследования такие объективные показатели, как изменения в анализах крови (анемия, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) или мочи (гематурия, лейкоцитурия); отклонения на ЭКГ, рентгенограммах и т. д. Эти показатели не отражают субъективных ощущений больного и не являются жалобами. С другой стороны, субъективные ощущения больного (жалобы), наряду с объективными показателями, являются признаками заболевания. Следовательно, раздел «признаки заболевания» включает в себя как жалобы больного, так и выявленные до настоящего обследования изменения со стороны его внутренних органов по данным различных анализов и инструментальных исследований.

Признаки заболевания должны быть сформулированы кратко, без их расшифровки, и располагаться в истории болезни в порядке их значимости (специфичности). Формулировать и записывать признаки болезни целесообразно после выяснения анамнеза заболевания. Таким образом, уже на стадии сбора анамнеза должна формироваться и прослеживаться диагностическая позиция врача.

Анамнез болезни. Выясняют детальную, развернутую характеристику указанных признаков заболевания в их хронологической последовательности. Сбор анамнеза начинают с того признака, который при развитии заболевания появился первым. При сборе анамнеза отмечают динамику изменений признака под воздействием фактора времени и лечения. Важно выяснить зависимость одних признаков заболевания от других, в частности характера изменения одного при появлении или изменении другого. В этот раздел должны быть внесены результаты всех проведенных ранее исследований, отмечены лечебные мероприятия до момента настоящей госпитализации с указанием их эффективности. Сбор анамнеза является этапным процессом. По мере обследования больного возникает необходимость в получении дополнительных сведений. Таким образом, по мере наблюдения за пациентом анамнез заболевания пополняется дополнительными данными.

Анамнез жизни. Сбор анамнеза жизни ребенка является важнейшим разделом обследования. Сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, являются весьма важными и информативными для обоснования диагноза, назначения адекватного индивидуального лечения. Например, дефекты вскармливания грудного ребенка и ухода за ним могут явиться причиной развития дистрофии и ряда таких заболеваний, как рахит, анемия, гиповитаминоз и др. Активное выявление этих дефектов прольет свет на этиологию перечисленной патологии раннего возраста. В данном примере сведения, традиционно относящиеся к анамнезу жизни, фактически являются сведениями анамнеза болезни.

ПЛАН НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. • I. Общие (паспортные) сведения о больном ребенке: 1. Фамилия, имя, отчество и возраст больного. Мальчик, девочка. Группа крови. 2. Дата и место рождения. Место жительства. 3. Под наблюдением какого лечебнопрофилактического учреждения (поликлиники, больницы, др. ) находился до поступления в стационар. Посещает ясли, детский сад, школу (общеобразовательную, музыкальную, художественную и др. ), с какого возраста. 4. Сведения о родителях: возраст, профессия, место работы, должность. 5. Успеваемость в школе. • II. Жалобы больного или родителей при поступлении ребенка в стационар • Описываются все жалобы ребенка и (или) доставивших его лиц, которые уточняются, детализируются. Их динамика в течение болезни.

• III. Анамнез заболевания 1. Длительность болезни (количество дней, месяцев). 2. Как и когда началось заболевание, рецидив, обострение, с которым ребенок поступил в стационар (остро, подостро, постепенно). Частота рецидивов, обострений. 3. Что предшествовало или сопутствовало развитию болезни: рецидива, обострения (переохлаждение, инфекция — ОРИ, ангина и др. , пищевая погрешность и др. )? Были ли подобные заболевания у членов семьи, окружающих? 4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, беспокойство, боли вялость, сон, аппетит и др. ) 5. Течение заболеваний с первого дня и до момента поступления ребенка в клинику с характеристикой проявлений со стороны всех органов и систем в динамике. 6. Проводилось ли лечение до поступления ребенка в стационар, как и где, его результаты? Почему ребенок был направлен в клинику? Диагноз направившего учреждения. 7. Наличие реакций на применяемые лекарства (конкретно — характер реакции: сыпи, отеки, судороги, беспокойство, подъем температуры и др. , их длительность). 8. Течение заболевания в период пребывания ребенка в стационаре с момента поступления до начала курации студентом. Проводимая терапия, ее эффективность (по типу этапного эпикриза). 9. Указать предполагаемую причину осложненного, рецидивирующего или затяжного течения болезни (аномалии конституции — конкретно вид, недоношенность, энзимопатия, наследственная отягощенность, энцефалопатия, возраст и др. ).

• IV. Анамнез жизни 1. От какой беременности и каких родов по счету родился ребенок? 2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины беременности: тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия). 3. Как протекали роды (своевременные, преждевременные, затяжные, срочные, пособия, осложнения)? 4. Родился доношеным, недоношеным. Вес, рост и другие показатели при рождении. Наличие симптомов асфиксии. Оценка по шкале Апгар. 5. Течение периода новорожденности (состояние в первые дни, когда приложен к груди, как взял грудь, наличие желтухи, на какой день отпал остаток пуповины, на какой день и с какой массой выписан из родильного дома, объем и сроки восстановления физиологической убыли веса, срок заживления пупочной ранки). 6. Физическое развитие ребенка на первом году жизни (по месяцам) и после года (увеличение массы тела и роста).

7. Психомоторное развитие ребенка: в каком возрасте начал фиксировать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, садиться, ползать, стоять, ходить; когда стал улыбаться, гулять, произносить слоги, слова, фразы; запас слов к 1 году, 2 годам, 3 годам; поведение дома и в коллективе, учебные занятия в школе. 8. Вскармливание ребенка до 1 года (естественное, искусственное, смешанное). При естественном вскармливании — ритм кормления, активность сосания. При смешанном — характер докорма, возраст ребенка во время его введения, количество, порядок введения. При искусственном — чем кормится, с какого возраста, объем, регулярность кормлений. Когда начал получать прикорм, его количество, переносимость. Питание после 1 года, его соответствие возрастным потребностям. Питание ребенка к моменту поступления в стационар. 9. Порядок прорезывания зубов. 10. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства. 11. Наличие диатеза (аномалии конституции): лимфатикогипопластического, нервно-артрического, экссудативнокатарального, мочекислого, люпоидного и др. , с какого возраста. 12. Профилактические прививки, их переносимость. Реакции на прививки. 13. Сроки и результаты проведения туберкулиновых проб.

• Семейный анамнез 1. Состояние здоровья родителей, дедушек, бабушек и ближайших родственников (сестры. . . ). 2. Вредные привычки в семье. 3. При подозрении на наследственную патологию собирается генетический анамнез и составляется родословная. 4. Число других детей в семье и их здоровье. Если дети умирали, то указать причины. 5. Материально-бытовые условия: размеры и характеристика жилой площади, кем осуществляется уход за ребенком и его оценка, соблюдение гигиенических норм, режима дня, режима питания; распорядок дня, занятие спортом— у школьников.

• V. Объективное исследование 1. Антропометрические данные. Масса, ее отклонение от нормы (в абсолютных цифрах). Длина тела, отклонения (в абсолютных цифрах); окружность головы (в см), отклонения от нормы; окружность груди, отклонения от нормы (возрастные данные физического развития ребенка). Признаки дизэмбриогенеза, их наличие. Индексы: трофики, упитанности. 2. Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Самочувствие ребенка (страдает, не страдает). Положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное). Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). Реакция на осмотр. Телосложение (пропорциональное, непропорциональное). 3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек, геморрагии, сыпь, расчесы, родимые пятна, депигментация, отеки, их локализация, мраморность. Цвет слизистой рта, губ, глаз. Волосы. Ногти. 4. Подкожный жировой слой: толщина кожной складки на животе, спине, нижних и верхних конечностях. Тургор тканей. 5. Лимфатическая система. Лимфоузлы (передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые), их количество (множественные, единичные), размеры (см в диаметре), консистенция (эластичные, плотные, мягкие), спаянность с подлежащими тканями, кожей, подкожной клетчаткой, болезненность. Небные миндалины, их характеристика.

6. Мышечная система. Развитие мышц, их сила, тонус. Локализация измененного тонуса (гипотония, «лягушачий живот» ). 7. Костная система. Форма головы (круглая, «квадратная» , неправильная, краниотабес и др. ); большой родничок (выпячен, втянут, пульсирующий); его размеры, податливость края; состояние швов черепа, форма и величина суставов, их подвижность (нормальная, повышенная, пониженная), болезненность при движении. Искривление позвоночника и конечностей. Форма грудной клетки, гаррисонова борозда, «куриная» грудь, сердечный горб. Количество зубов.

• 8. Сердечно-сосудистая система. Положение в постели. Цианоз. Сердечный горб. Отеки. Пастозность (указываются при их наличии). Обращается внимание на набухание и пульсацию шейных вен, пульсацию в области сердца, сонных артерий. Локализация сердечного толчка, его характер (ограниченный, разлитой, усиленный, ослабленный, отрицательный). Пресистолическое и систолическое дрожание. Пульс на лучевой артерии (синхронность, частота, ритм, наполнение и напряжение). Границы относительной сердечной тупости. Аускультативно характеризуются тоны сердца (звучность, частота, эмбриокардия, ослабление, раздвоение); определяется наличие шума, его характер (систолический, диастолический, грубый, мягкий, дующий, постоянный, изменчивый, короткий, продолжительный), место наилучшего прослушивания, зависимость от перемены положения тела, нагрузки. Определяется методом Короткова на верхних и нижних конечностях максимальное и минимальное артериальное давление. Проводятся сердечные пробы нагрузочные Наличие недостаточности кровообращения, стадия.

9. Система органов дыхания. Дыхание через нос, рот, свободное, затрудненное, тип (шумное, хрипящее), отделяемое из носа, носовые кровотечения. Болезненность при надавливании в области, гайморовых и лобных пазух. Голос (громкий, сиплый, отсутствует), кашель, мокрота. Наличие и вид одышки (диспноэ): тахипноэ, ортопноэ, инспираторная, экспираторная. Число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию. Раздувание крыльев носа при дыхании. Равномерность участия грудной клетки в акте дыхания. Втяжение податливых мест грудной клетки, их локализация. Ритм дыхания (дыхание «загнанного зверя» , Чейн-Стокса, Биота). Определение голосового дрожания методом пальпации грудной клетки. Сравнительная и топографическая перкуссия легких; ясность перкуторного звука, коробочный, укорочение, тупость, тимпанит; границы легких по средне-ключичной, среднеподмышечной и лопаточной линии. Аускультативно определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, жесткое), наличие сухих (жужжащих, свистящих) и влажных (мелко-среднекрепитирующих крупнопузырчатых), хрипов, их локализация, звучность, проводимость, количество. Шум трения плевры. Бронхофония.

10. Система пищеварения и органы брюшной полости. Оценивается состояние слизистой оболочки рта, зева. Осмотр языка (обложенность, влажность, окраска, трещины и т. д. ), зубы (наличие кариеса). Форма живота, его размеры (окружность), участие в акте дыхания, расхождение прямых мышц, состояние пупка, расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, область заднего прохода (зияние ануса, выпадение прямой кишки и др. ). Перкуссия живота с целью диагностики асцита, размеров печени, селезенки. Поверхностная пальпация живота с определением напряжения передней брюшной стенки, болезненности, снижение тонуса мышц. Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско с целью определения границ нижнего края печени, селезенки. Консистенция, болезненность, симптомы Ортнера, Мерфи. Пальпация желудка, тонкого и толстого кишечника. Стул, его частота, кал (цвет, запах, консистенция, примеси и др. ).

• 11. Мочевыделительная система. Осмотр поясницы (область почек) и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Мочеиспускание, его кратность в сутки, болезненность, объем мочи, ее цвет, прозрачность. Соотношение дневного и ночного количества мочи. Диурез (в %). Симптом Пастернацкого. Результаты осмотра наружных половых органов. 12. Эндокринная система. Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (истощение, ожирение). Состояние щитовидной железы. Оценка возрастного развития половых органов и вторичных половых признаков.

13. Нервная система. Сознание ребенка (ясное, сопорозное, сомналентное), его поведение, реакция на окружающую обстановку и исследование. Сон. Контакт с детьми, интерес к игрушкам. Соответствие развития возрасту. Развитие движений, координации. Мышечный тонус, дермографизм, болевая чувствительность. Вывод о соответствии развития ребенка возрасту. 14. Органы чувств.

• VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования с оценкой их в динамике • VII. Дневники. • VIII. Обоснование клинического диагноза. Аргументировано, с учетом жалоб, характерных анамнестических и клинических данных, результатов лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований формулируются развернутые основной и сопутствующий диагноз, отмечаются осложнения. • IX. Этиология и патогенез. • X. Лечение больного Излагаются принципы терапии, указываются конкретные лекарственные формы, механизм их действия, совместимость. Выписываются рецепты.

• XI. Эпикриз. В сжатой форме приводятся ключевые сведения анамнеза, данные динамики объективного и лабораторных методов исследований за период стационарного лечения и время курации, подтверждающие установленный диагноз. Полностью приводятся основной и сопутствующие диагнозы, указываются осложнения. Приводятся сведения о терапии, полученном в результате лечения эффекте. Даются подробные рекомендации по дальнейшему ведению ребенка. Делается прогноз. • XII. Прогноз (для жизни, выздоровления). • XIII. Указатель использованных литературных источников

Заключение • Таким образом грамотно оформленная история болезни служит критерием хорошего качества работы лечащего врача в лечений ребенка. Поэтому ее написанию нужно уделять огромное внимание.

• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1)Педиатрия: Учебник для медицинских вузов. Под ред. Н. П. Шабалова. СПб, 2003. - 893 с 2)Педиатрия Учебник для медицинских ВУЗов Майданник В. Г Медицина, 1998. 2 -е издание 3) Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев. А. В. , 2003 год 4) www. allbest. ru www. google. ru