Государственный Медицинский Университет г. Семей СРС Особенности клиники и лечения заболевания нервной системы при беременности. Выполнила: Тукеева Мадина 601 группа
ПЛАН Введение Рассеянный склероз Мигрень Эпилепсия Миастения Лечение Заключение
Введение В подавляющем большинстве случаев во время беременности отмечается та патология нервной системы, которая уже имела место ранее, до наступления настоящей беременности. Эта патология нередко приобретает более выраженный характер, что негативно отражается и на характере течения беременности. Остановимся на наиболее типичных заболеваниях нервной системы, которые могут проявляться во время беременности.
ЭПИЛЕПСИЯ Эпилепсия — заболевание, проявляющееся повторными относительно стереотипными припадками, обусловленными патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилептические припадки могут сопровождаться любыми моторными, сенсорными или психическими проявлениями. Распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, среди беременных — 0, 3— 0, 6% [1, 2]. Достоверных данных о влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Более 90% детей от матерей, больных эпилепсией, рождаются здоровыми. Риск пороков развития у плода составляет 2— 3% [3], что примерно в 2 раза выше среднего.
КЛАССИФИКАЦИЯ А. Парциальная (фокальная) эпилепсия 1. Простые припадки (без нарушения сознания). а. Моторные. б. Сенсорные. в. Вегетативные. 2. Сложные припадки (с нарушением сознания). а. С автоматизмами. б. С психическими проявлениями. Б. Генерализованная эпилепсия 1. Абсансы. 2. Миоклоническая эпилепсия. 3. Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки). 4. Атоническая эпилепсия.
Эпилептические припадки могут наблюдаться при разных заболеваниях. Если эпилептический припадок возник впервые в жизни, больную тщательно обследуют, чтобы выяснить его причину. Определить заранее, как повлияет беременность на течение эпилепсии, достаточно трудно. По данным одного из исследований, частота припадков во время беременности при всех формах эпилепсии не меняется в 50%, увеличивается в 37% и уменьшается в 13% случаев [5], при идиопатической эпилепсии эти показатели равны 50, 45 и 5% соответственно [4].
Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями: обмороками, мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, преходящей ишемией мозга, нарколепсией, истерией и интоксикацией. Факторы риска эпилептических припадков во время беременности — частые припадки до беременности (чаще 1 раза в месяц) и перименструальные эпилептические припадки. Риск припадков возрастает при прекращении приема противосудорожных средств (из за боязни тератогенного действия), снижении их уровня в сыворотке (вследствие замедленного всасывания, повышения СКФ и гормональных изменений во время беременности), а также на фоне тревожности и бессонницы.
Эпилептический статус — это серия постоянных или периодически прерывающихся судорожных припадков, сопровождающихся нарушением сознания. В перерывах между припадками сознание полностью не восстанавливается. Причиной эпилептического статуса могут быть отказ беременной от приема противосудорожных средств или снижение по каким либо причинам их уровня в сыворотке. Чаще наблюдается судорожный эпилептический статус.
Эпилептический статус представляет собой смертельную опасность как для матери, так и для плода. Развиваются гипоксия и гипертермия, которые, в свою очередь, могут привести к поражению почек и головного мозга. Летальность колеблется от 3 до 20%. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. Основные задачи: 1) поддержать АД и доставку кислорода; 2) выявить и устранить провоцирующие факторы; 3) предупредить осложнения; 4) ввести противосудорожные средства длительного действия. Не следует, однако, стремиться к моментальному прекращению судорог. Слишком быстрое введение противосудорожных средств, особенно бензодиазепинов, может вызвать угнетение дыхания.
Лечение эпилептического статуса Тщательно собирают анамнез (у друзей, родственников или свидетелей происшедшего). Уточняют, не было ли подобных припадков в прошлом и не принимала ли больная противосудорожные средства. Ниже приведены факторы, провоцирующие эпилептические припадки. 1) Черепно мозговая травма. 2) Сепсис или инфекции ЦНС. 3) Опухоли ЦНС. 4) Системные заболевания (например, сахарный диабет). 5) Наркомания. 6) Внутричерепное кровоизлияние.
Неотложные мероприятия 1) До восстановления сознания поворачивают голову больной набок, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка. 2) Обкладывают бельем острые углы, особенно около головы и конечностей больной. 3) Измеряют температуру в прямой кишке, непрерывно регистрируют ЧСС и АД. 4) Гипертермия — плохой прогностический признак. При подъеме температуры тела выше 40°C для подавления эпилептической активности и прекращения судорог немедленно проводят интубацию трахеи и общую анестезию. Регистрацию ЧСС и АД продолжают непрерывно, особенно во время и после введения противосудорожных средств. 5) Вводят ротовой воздуховод. 6) Берут общий анализ крови и мочи, проводят токсикологическое исследование. Кроме того, определяют: а) содержание электролитов в сыворотке (особенно кальция и магния); б) уровень глюкозы плазмы; в) газы артериальной крови; г) уровень противосудорожных средств в сыворотке (это исследование назначают всем, поскольку собрать подробный анамнез удается редко).
Противосудорожная терапия 1) Вводят тиамин, 100 мг в/в струйно. Затем вводят глюкозу, 50 г в/в струйно. 2) Устанавливают венозный катетер. 3) Вводят фенитоин, 20 мг/кг в/в, что составляет примерно 1000— 1500 мг. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. При тяжелых аритмиях в анамнезе вместо фенитоина вводят фенобарбитал. Атаксия вследствие передозировки противосудорожных средств менее опасна, чем сохранение эпилептического статуса. В связи с этим никогда не следует вводить меньшую дозу препаратов, рассчитывая на то, что противосудорожные средства вводились ранее и уже содержатся в сыворотке. В/м введение не применяют из за медленного всасывания препаратов.
4) При сохранении эпилептического статуса показана интубация трахеи и общая анестезия, поскольку, если он продолжается более 1 ч, значительно повышается риск осложнений и летального исхода. Более эффективно в/в введение бензодиазепинов, например диазепама или лоразепама, однако при этом высок риск артериальной гипотонии и угнетения дыхания. . В связи с этим в/в введение бензодиазепинов допустимо только тогда, когда возможна экстренная интубация трахеи. После интубации трахеи вводят бензодиазепины, длительно выводящиеся из организма (например, лоразепам, 4 мг в/в медленно в течение 2— 5 мин; при необходимости эту дозу вводят повторно через 10— 15 мин). Тщательно следят за газовым составом артериальной крови и АД. Вместо бензодиазепинов можно вводить фенобарбитал, 15 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин. 5) Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом требуется постоянный контроль ЭЭГ. 6) Во время лечения контролируют концентрацию кальция в сыворотке и кислотно щелочное равновесие, лечат водно электролитные нарушения. Лечение гипертермии заключается в устранении эпилептического статуса. Холодные компрессы используют только как вспомогательный метод.
Осложнения беременности, обусловленные эпилепсией и приемом противосудорожных средств, могут включать маточное кровотечение, самопроизвольный аборт, эклампсию, Мертворождение, затяжные роды и т. д. . Согласно ретроспективным исследованиям, не все из этих осложнений можно однозначно связать с эпилепсией и приемом противосудорожных средств. У новорожденного могут наблюдаться заторможенность и угнетение дыхания (особенно если мать принимала барбитураты или сульфат магния). Все противосудорожные препараты вызывают у новорожденного дефицит витамин K зависимых факторов свертывания, что проявляется кровотечениями.
Профилактика включает назначение фитоменадиона, 10 мг/сут в/м, начиная с 36 й недели беременности, а также введение этого препарата новорожденному в/в. Кроме того, сразу после рождения определяют показатели свертывающей системы в пуповинной крови. При выявлении дефицита витамин K зависимых факторов свертывания в/в вводят свежезамороженную плазму. При регулярном приеме противосудорожных средств развивается дефицит фолиевой кислоты. Это повышает риск дефектов нервной трубки у плода. В проспективном исследовании показано, что назначение фолиевой кислоты не влияло на частоту и тяжесть эпилептических припадков у беременных, но значительно снижало риск врожденных пороков. Эти данные были подтверждены и другими авторами. Таким образом, для профилактики врожденных аномалий развития ЦНС у ребенка беременным рекомендуется назначать фолиевую кислоту.
Рассеянный склероз представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, которое развивается вследствие ряда иммунологических нарушений и приводит к повреждению ряда структур головного и спинного мозга. Это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин детородного возраста. Этиология неизвестна, считается, что у людей с определенным комплексом гистосовместимости инфекционный агент способен выступить в роли триггера аутоиммунного процесса и воспалительной демиелинизации.
Влияния на течение беременности и родов В принципе, рассеянный склероз не оказывает никакого влияния на репродуктивную функцию женщины и течение беременности и родов. В первые три месяца после родов у 20 40% пациенток возникают обострения. Стресс, инфекция и лихорадка провоцируют обострение заболевания, и эти факторы, а также исчезновение иммуносупрессии, характерной для беременности, являются причиной такой высокой частоты рецидивов в первые три месяца после родов. Проведенные исследования позволили сделать вывод, что внутривенное введение иммуноглобулинов после родов может предотвратить эти обострения. Однако долговременные ретроспективные исследования не смогли подтвердить риск ухудшения состояния и даже инвалидности у тех больных, которые перенесли послеродовый рецидив заболевания.
Лечение и наблюдение за беременной осуществляется совместно акушерами и невропато логами. В зависимости от клинического течения рассеянного склероза показано применение преднизолона. В ряде случаев применяют антибиотики. Необходим постоянный прием витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Перед родами обязательной является заблаговременная госпитализация.
Миастения это заболевание нервно мышечной системы вследствие патологии (гиперплазия или опухоль) вилочковой железы, при которой из за возникающих иммунологических нарушений блокируются нервные импульсы к мышцам. Это заболевание характеризуется слабостью и патологической утомляемостью мышц, которые иннервируются черепными нервами. При этом возникает нарушение функции преимущественно глазодвигательных и мимических мышц, а также мышц, обеспечивающих функцию глотания и жевания. В ряде случаев может нарушаться и дыхание. Проявлением заболевания в основном служит неполное открытие верхних век. В ряде случаев это явление имеет асимметричный характер.
Во время беременности возможно как улучшение состояния, так и обострение При частых обострениях заболевания для решения вопроса о возможности пролонгирова ния беременности пациентка должна быть госпитализирована в I триместре. Беременность при миастении может быть и сохранена, однако при этом необходимо тщательное наблюдение акушером гинекологом, терапевтом и невропатологом. При прогрессирующем ухудшении общего состояния беременность целесообразно прервать. Беременная госпитализируется также не позднее, чем за 2 недели до родов для решения вопроса о сроках и способе родоразрешения. Лечение заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, которые ингибируют распад ацетилхолина и смягчают симптоматику. Чаще всего используется пиридостигмин (калимин), поскольку он имеет относительно большую продолжительность действия и у него мало мускариновых побочных эффектов. При тяжелом течении заболевания назначают иммуносупрессивную терапию, например, кортикостероиды, плазмаферез или внутривенные инфузии человеческого иммуноглобулина.
Головная БОЛЬ Одна из самых частых жалоб при обращении к врачу. При появлении головной боли во время беременности в первую очередь исключают органические поражения сосудов и вещества головного мозга. В дальнейшем подбирают безопасное медикаментозное лечение.
МИГРЕНЬ Частая причина головной боли у беременных. Она чаще встречается у женщин (60— 75% случаев), причем пик заболеваемости совпадает с детородным возрастом. Влияние беременности на течение мигрени неоднозначно. Так, был проведен опрос 38 беременных, страдающих мигренью. У 7 из них (18%) заболевание впервые возникло во время беременности, преимущественно в I триместре. 24 из 30 беременных, страдавших мигренью до беременности (78%), отмечали улучшение состояния, особенно во II и в III триместрах. У оставшихся 7 больных тяжесть головной боли либо не изменилась, либо возросла. Как видно, беременность далеко не всегда (лишь в 37% случаев) вызывает мигрень или ухудшает ее течение. Следует помнить, что во время беременности могут возникать или обостряться некоторые тяжелые заболевания ЦНС, проявляющиеся головной болью, которую нередко путают с мигренью.
Другие причины головной боли у беременных 1. Заболевания, возникающие во время беременности. а. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки. б. Тромбоз церебральных артерий. в. Тяжелая преэклампсия. 2. Заболевания, обостряющиеся во время беременности. а. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. б. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы. в. Опухоли ЦНС (например, менингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза, метастазы хориокарциномы). 3. Заболевания, не связанные с беременностью. а. Инфекции ЦНС (в том числе при СПИДе). б. Наркомания, особенно кокаинизм, и употребление алкоголя. в. Психогенная головная боль при депрессии и тревожных расстройствах (это своего рода «крик отчаяния» у женщин из неблагополучных и малообеспеченных семей).
Диагностика. Если боль достаточно стереотипна и не меняется в течение нескольких лет она скорее всего не связана с органическим поражением ЦНС. Если же характер боли меняется: она становится постоянной либо нарастает, появляется во время физической нагрузки, при перемене положения тела, дефекации, будит больную ночью или сопровождается неврологическими нарушениями — показано неотложное обследование. При неврологическом исследовании патологию удается выявить далеко не всегда, поэтому основа точного диагноза и успешного лечения — тщательн собранный анамнез. Важно определить характер боли (например, жгучая, тупая, постоянная, пульсирующая). Локализация боли и ее тяжесть имеют меньшее значение для диагностики. Даже если больная говорит, что голов у нее «болит постоянно» , выясняют время появления и продолжительност периодов усиления боли. Это помогает провести дифференциальную диагностику между мигренью, хортоновской головной болью, а также боль вследствие опухоли головного мозга или кровоизлияния.
Лечение головной боли у беременных — непростая задача для врача, поскольку подобрать абсолютно безопасное лекарственное средство почти невозможно. При мигрени в большинстве случаев лечение не назначают, заверяя женщину, что заболевание не представляет опасности для плода. Однако постоянная сильная головная боль с тошнотой и рвотой повышает риск перинатальных осложнений вследствие обезвоживания и требует лечения.
1. Выявляют и по возможности устраняют предрасполагающие факторы (в частности, недостаток сна, употребление сыра, шоколада и вина). 2. Лечение начинают с немедикаментозных методов: релаксации, поведенческой психотерапии, гипноза. 3. Рекомендуют соблюдать режим питания и сна, избегать длительных перерывов между приемами пищи. 4. Если необходимо медикаментозное лечение, вначале назначают парацетамол. При сильной головной боли применяют петидин. Этот препарат не оказывает тератогенного действия. При парентеральном введении петидина матери (для обезболивания родов и при хирургических вмешательствах) у новорожденного часто возникает угнетение дыхания. При приеме препарата внутрь в обычных дозах этого осложнения не отмечалось. 5. Аспирин и другие НПВС противопоказаны, особенно на сроке более 32 нед беременности, так как они повышают риск кровотечения у матери и плода и преждевременного закрытия артериального протока. 6. При мигрени, сопровождающейся тошнотой и рвотой, назначают петидин в ректальных свечах. При дозе ниже 400 мг/сут физическая зависимость не развивается.
Влияние головной боли на течение беременности. Головная боль сама по себе, в отсутствие тошноты и рвоты, не оказывает вредного влияния на плод. Рвота повышает риск обезвоживания и его осложнений. Высказывавшиеся ранее предположения о том, что головная боль повышает риск преэклампсии и эклампсии, не подтвердились.
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Государственный Медицинский Университет г Семей СРС Особенности клиники
тукеева лечение у беременных.ppt