Государственный медицинский университет г Семей СРИ Тема Клиническая

Государственный медицинский университет г. Семей. СРИ Тема: «Клиническая анатомия мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и фасции конечностей)» Подготовила: Кульбаева М. Б. 611 гр-хирург Семей 2013 год.

План: 1. Клиническая анатомия кожи 2. Клиническая анатомия подкожной клетчатки 3. Клиническая анатомия фасций конечностей 4. Литература

Оптическая томограмма кончика пальцев Кожа (cutis) представляет собой общий покров тела, площадь которого достигает 1, 5— 2, 0 м 2. В 1 см 2 кожи содержится до 300 чувствительных нервных окончаний. Кроме осязательной функции, кожный покров выполняет защитную, предохраняя от повреждений расположенные под ним органы и части организма, препятствует проникновению вредных веществ и микроорганизмов, играет немаловажную роль в процессе дыхания, водо- и теплообмене.

Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки (гиподермы). Поверхностный слой кожи называется надкожницей, или эпидермисом (epidermis), и представляет собой многослойный, постоянно ороговевающий эпителий. Толщина эпидермиса составляет от 0, 07 до 0, 4 мм.

Эпидермис состоит из пяти слоев клеток. Самый глубокий, включающий 5— 15 рядов клеток слой носит название росткового или зернистого. Ряд клеток этого слоя, прилегающий к собственно коже, называется базальным слоем (stratum basale), в котором образуются новые слои эпидермиса по мере ороговевания самого верхнего слоя. В ростковом слое содержится пигмент, обуславливающий цвет кожи. ► Следующий слой называется шиповатым (stratum spinosum), а над ним располагается зернистый слой (stratum granulosum). Последний состоит из ряда клеток, в протоплазме которых содержится кератогиалин. Пятый слой называется стекловидным (stratum lucidim), он образован 3— 4 рядами клеток и наполнен блестящим веществом — элеиндином. Верхний слой состоит из плоских по форме ороговевших клеток и поэтому носит название рогового слоя (stratum corneum). По мере полного ороговевания клетки превращаются в чешуйки, отслаиваются, и им на смену образуются новые. ►

Второй слой кожи — собственно кожа, или дерма (dermis), — представляет собой волокнистую соединительную ткань. В переплетенных друг с другом волокнах залегают мышцы, сосуды, железы, нервы, ногти и волосы. В дерме различают более глубокий сетчатый слой (stratum reticulare) и поверхностный сосочковый слой (stratum papillae). На поверхности сосочкового слоя располагаются сосочки, врастающие в эпидермис. В бороздках между сосочками находятся петли кровеносных сосудов и нервные окончания, которые вместе с нервными окончаниями сетчатого слоя представляют собой рецепторы, воспринимающие тактильные раздражения. Гладкомышечная ткань, содержащаяся в дерме, образует мышцы, поднимающие волосы (mm. arrectores pilorum) (рис. 294). За счет их сокращения происходит выделение секрета кожных желез и возникновение «гусиной кожи» .

Подкожно-жировая клетчатка состоит из пучков соединительной ткани и жировых скоплений, пронизанных кровеносными сосудами и нервными волокнами. Физиологическая функция жировой ткани заключается в накоплении и хранении питательных веществ. Кроме того, она служит для терморегуляции и дополнительной защиты половых органов. Помимо самой кожи в организме имеются её анатомические производные — образования, которые получают развитие из кожи и её зачатков. Различные выделения желёз, расположенных в коже, также являются частью

Различают: толстую кожу (на ладонях и подошвах) — образована толстым (400— 600 мкм) эпидермисом, нет волос и сальных желёз; тонкую кожу (на остальных частях тела) — состоит из тонкого (70 -140 мкм) эпидермиса; есть волосы и кожные железы.

Поверхность кожи человека

Придатки кожи ► К придаткам кожи относятся потовые и сальные железы, волосы и ногти.

Потовые железы (glandulae suderiferae) ► по форме представляют собой трубчатые железы, залегающие концевыми отделами, образующими клубочки, в самых глубоких слоях дермы. Они располагаются в подкожной основе и на границе подкожной основы и дермы практически по всему телу, кроме красной каймы губ и головки полового члена. Особенно много их на ладонях и подошвах. Выводной проток потовой железы (ductus sudoriferus)по спирали пронизывает все слои кожи, а в области эпидермиса открывается на его поверхности потовой порой (porus sudoriferus). Все потовые железы выделяют жидкий секрет, в результате чего происходит процесс теплорегуляции организма и выведение из него вредных продуктов обмена. Секрет, выделяемый железами, залегающими в области подмышечных впадин, паховых сгибов, лобка и грудных сосков, обладает характерным запахом.

Сальные железы (glandulae sebaseae) ► — по форме простые разветвленные альвеолярные железы, располагающиеся по всей поверхности тела, кроме ладоней и ступней. Выводные протоки сальных желез открываются в волосяной мешочек — фолликул — и на поверхности кожи в тех местах, где волосяной покров отсутствует: на ладонях, ступнях, красной кайме губ, грудных сосках, на внутренней поверхности отверстия заднего прохода и др. К каждому фолликулу подходит от 1 до 3 выводных протоков. Сальные железы выделяют кожное сало, которое препятствует высыханию кожи и волос, обеспечивая их жировой смазкой.

Волосы (pili) являются производной эпидермиса и представляют собой эластические роговые нити. Они покрывают все тело, кроме ладоней, боковых поверхностей пальцев, подошв, красной каймы губ, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти. ► Волосы подразделяются на первичные, представляющие собой нежный младенческий пушок, вторичные — более толстые пушковые волосы тела, волосы головы, брови и ресницы и третичные, появляющиеся в период полового созревания: волосы лица (борода и усы), лобковые волосы, волосы подмышек, волосы ноздрей и наружного слухового прохода. ►

Ногти (unguis) — производные эпидермиса, представляющие собой плотные роговые пластинки. Они имеют выпуклую форму и располагаются на тыльной стороне дистальных фаланг пальцев рук и ног. Пластинки образованы плотно прилегающими друг к другу роговыми чешуйками. ► Ноготь располагается в ногтевом ложе (matrix unguis), образованном соединительной тканью дермы и ростковым слоем эпидермиса и ограниченном по краям и сзади бороздкой ложа (sulcus matricis unguis). Над бороздкой располагается валик ногтя (vallum). Поверхность ногтевого ложа представляет собой ряды продольных гребешков ложа (cristae matricis unguis). ► В самом ногте выделяют тело ногтя (corpus unguis), края ногтя и корень ногтя (radix unguis). Последний располагается в задней бороздке ложа, которая существенно глубже, чем боковые бороздки. Краев ногтя четыре: свободный край (margo liber), выступающий над окончанием дистальной фаланги, скрытый край (margo occultus), располагающийся рядом с корнем ногтя, и два боковых края (margines laterales). ►

Фасция ► — это особый вид соединительнотканных оболочек, покрывающих органы, сосуды, нервы и образующих футляры для мышц. Нередко вместо термина «фасция» для определения всех видов соединительнотканных листков употребляют термин «апоневроз» .

Фасции верхних конечностей ► Подкожная фасция верхней конечности выражена слабо. Собственно фасция (fascia propria) на всем своем протяжении отличается различной толщиной, отдельные ее пластинки сильно развиты и образуют влагалища для мышц и сухожилий, выстилают ямы и каналы. В зависимости от покрываемых групп мышц выделяют фасции плечевого пояса, фасции плеча, фасции предплечья и фасции кисти. ► Мышцы плечевого пояса покрывают несколько фасций.

Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) ► покрывает дельтовидную мышцу. Она состоит из двух листков: тонкого поверхностного, покрывающего мышцу снаружи и переходящего у ее переднего края в фасцию груди, и более мощного глубокого, окружающего мышцу и отделяющего ее от мышц плечевого пояса и суставной капсулы плечевого сустава. Глубокий листок переходит в фасцию, покрывающую трехглавую мышцу.

► Надостная фасция (fascia supraspinata) покрывает надостную мышцу. Она имеет плотную структуру и сильно натянута по краям. Подостная фасция (fascia infraspinata) прикрепляется по краям подостной ямки(fossa nifraspinata), срастается с глубоким листом дельтовидной фасции и образует влагалище для подостной мышцы и малой круглой мышцы.

► Подлопаточная фасция (fascia subscapularis) покрывает подлопаточную мышцу. Она достаточно тонкая и слабовыраженная, прикрепляется по краям подлопаточной ямки.

► Фасция плеча (fascia brachii) достаточно плотная, особенно в средней трети плеча и ниже дельтовидной мышцы. В нижней половине плеча фронтально расположены направляющиеся к плечевой кости межмышечные перегородки, которые отделяют друг от друга переднюю и заднюю группы мышц. Они образуют фасциальные влагалища для сгибателей и разгибателей плеча и являются местом крепления некоторых мышц плеча. Латеральная межмышечная перегородка(septum intermusculare brachii laterale) отходит от фасции плеча и прикрепляется вдоль наружного края плечевой кости. Медиальная межмышечная перегородка (septum intermusculare brachii mediale) также отходит от фасции плеча и идет по внутренней поверхности плеча, прикрепляясь вдоль внутреннего края плечевой кости.

► Продолжением фасции плеча является фасция предплечья (fascia antebrachii). Она плотно сращена с поверхностными мышцами предплечья. В области локтевого сустава фасция плеча наиболее плотная, здесь находятся точки начала некоторых мышц предплечья. Данная фасция также имеет ряд перегородок, отделяющих друг от друга группы мышц и отдельные мышцы и образующих для них фасциальные влагалища. В верхней части фасция плеча срастается с апоневрозом двуглавой мышцы плеча, а в нижней формирует поперечно направленные пучки, которые образуют круговую связку и охватывают сухожилия мышц лучезапястного сочленения при их переходе на кисть.

► Под круговой связкой на тыльной поверхности кисти находятся каналы, в которых залегают влагалища разгибателей. В первом от лучевой кости влагалище (vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis) располагаются сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти, во втором влагалище (vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium) — сухожилия лучевых разгибателей запястья (длинного и короткого), в третьем влагалище (vagina tendinis m. extensoris pollicis longi) — сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом влагалище (vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis) — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, в пятом влагалище (vagina tendinis m. extensoris digiti minimi) — сухожилия разгибателя мизинца, в шестом влагалище (vagina tendinis m. extensoris carpi uenaris) — сухожилия локтевого разгибателя запястья.

► На ладонной поверхности располагаются общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) (vagina communis mm. flexorum), синовиальное влагалище сухожилий длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina tendinis m. flexoris pollicis longi) и влагалище сухожилия лучевого сгибателя запястья (vagina tendinis m. flexoris carpi radialis). Также на ладонной поверхности находятся три однотипных влагалища сухожилий пальцев кисти (vaginae tendinum digitorum manus), в которых содержатся сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей указательного, среднего и безымянного пальцев. Влагалище сухожилий мизинца (vagina tendinis digitis minimi)соединяется с общим влагалищем сгибателей.

► Фасции кисти (fascia manus) являются продолжением фасций предплечья. На ладонной поверхности кисти находятся поверхностная и глубокая фасции кисти. Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, покрывающую мышцы возвышения большого пальца и мизинца. В центральных отделах фасция утолщается, переходя в ладонный апоневроз(aponeurosis palmaris). Глубокая фасция — тонкий листок рыхлой клетчатки, покрывающий межкостные ладонные мышцы. Между глубокой фасцией и ладонным апоневрозом располагаются фиброзные влагалища сухожилий сгибателей пальцев. На тыльной стороне ладони также выделяют поверхностный и глубокий листки тыльной фасции кисти. Поверхностный покрывает сухожилия разгибателей, а глубокий — межкостные мышцы.

Фасции нижних конечностей ► Наружная поверхность таза покрыта фасцией, являющейся продолжением грудопоясничной фасции. Фасция покрывает группу ягодичных мышц и, направляясь вниз, переходит в широкую фасцию бедра. Листок фасции большой ягодичной мышцы выстилает ее внутреннюю поверхность и покрывает среднюю ягодичную мышцу, внутреннюю запирающую мышцу, грушевидную мышцу и квадратную мышцу бедра.

► Внутреннюю поверхность таза выстилает подвздошная фасция (fascia iliaca), которая начинается на боковых поверхностях поясничных позвонков и покрывает подвздошнопоясничную мышцу. У паховой связки латеральная часть фасции срастается, а медиальная выстилает углубление подвздошногребешковой ямки и перебрасывает часть пучков к лобковой кости, где образует подвздошно-гребешковую дугу (arcus ileopectineus). Благодаря этому под паховой связкой образуется латеральное пространство, которое называется мышечной лакуной (lacuna musculorum), и медиальное пространство — сосудистая лакуна (lacuna vasorum). В мышечной лакуне располагаются подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне находятся сосуды, лимфатический узел и рыхлая клетчатка. Это место соответствует внутреннему кольцу бедренного канала и со стороны полости живота покрывается поперечной фасцией живота и брюшиной.

► Широкая фасция бедра (fascia lata) является самой толстой фасцией во всем теле, представляет собой плотную пластину, которая на медиальной стороне становится более тонкой, а максимальной толщины достигает на латеральной стороне. Именно здесь образуется тяж, который и формируется на передней верхней ости подвздошной кости, доходит до латерального мыщелка большеберцовой кости и называется подвздошнобольшеберцовым трактом (tractus iliotibialis). Проксимальный отдел подвздошно-большеберцового тракта переплетается с волокнами напрягателя широкой фасции и частью пучков большой ягодичной мышцы.

► На передней поверхности проксимального отдела бедра находится слегка углубленный овальный участок фасции, который называется подкожной щелью (hiatus saphenus). Наружный отдел углубления слегка уплотнен и имеет форму серповидного края (margo falciformis), его верхняя часть прикрепляется к паховой связке и носит название верхнего рога (cornu superius), а нижняя часть — нижнего рога (cornu inferius). Само углубление прикрывается пластиной с большим количеством отверстий, которая называется решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Через эти отверстия проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Самой крупной из них является подкожная вена, впадающая в бедренную вену.

► Широкая фасция бедра образует межмышечные перегородки бедра. Латеральная межмышечная перегородка отделяет переднюю группу мышц бедра от задней, медиальная межмышечная перегородка бедра разграничивает медиальную и переднюю группы мышц бедра, а слабо выраженная задняя межмышечная перегородка бедра отделяет медиальную группу мышц бедра от задней. В верхней трети передней поверхности бедра широкая фасция бедра разделяется на поверхностный и глубокий листки, промежуток между которыми заполнен рыхлой клетчаткой. Через него также проходят сосуды и лимфатические узлы.

► Подкожная щель широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала(canalis femoralis), который в норме в виде свободного пространства не существует. Он образуется только при выпячивании органов брюшной полости, то есть при бедренных грыжах. В норме же наблюдается внутреннее бедренное кольцо (anulus femoralis), которое прикрывается поперечной фасцией живота, является частью сосудистой лакуны и заполнено соединительной тканью или лимфатическим узлом. Его переднюю стенку образуют паховая связка и верхний рог серповидного края, заднюю — гребенчатая фасция, а боковую — бедренная вена.

► Продолжением широкой фасции бедра является фасция голени (fascia cruris). От нее вглубь идут две межмышечные перегородки. Передняя межмышечная перегородка (septum intermusculare anterius) разделяет переднюю и латеральную группы мышц голени, а задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare posterius) — латеральную и заднюю группы мышц. Также фасция голени образует перегородку, которая делит заднее фасциальное ложе на поверхностное и глубокое влагалища для сухожилий сгибателей поверхностного и глубокого слоев мышц. В нижней трети фасции голени образуется утолщение, представляющее собой широкую связку, которая называется верхним удерживателем разгибателей (retinaculum mm. extensorum superius), в области лодыжек — нижний удерживатель разгибателей(retinaculum mm. extensorum inferius), а на боковой поверхности голени — верхний и нижний удерживатели длинной и короткой малоберцовых мышц (retinaculum mm. peroneorum superius et inferius). В области медиальной лодыжки образуется связка — удерживатель сгибателей (retinaculum mm. flexorum). От удерживателя вглубь идут перегородки, разделяющие пространство под связками на костнофиброзные каналы, по которым проходят сухожилия мышц, имеющих место крепления на стопе.

► Фасция стопы (fascia pedis) продолжает фасцию голени. На тыльной поверхности стопы фасция более тонкая, делится на два листка, при этом глубокий отделяет межкостные мышцы от разгибателей пальцев и образует влагалища для поверхностных мышц стопы. На подошвенной поверхности фасция более толстая, особенно в средней части, где она образует подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris). Подошвенный апоневроз практически полностью начинается от пяточного бугра, затем его волокна распадаются на пять пучков, направляющихся к пальцам.

► ► Длинные сухожилия мышц голени залегают в синовиальных влагалищах, располагающихся в дистальном отделе голени и в области стопы. На тыльной поверхности в области голеностопного сустава располагаются: — влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis anterioris); — влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы (vagina tendinum m. extensoris digitorum pedis longi); — влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. extensoris hallucis longi).

тыльная поверхность 1 — влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти; 2 — влагалище сухожилий длинного разгибателя большого пальца кисти; 3 — влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья; 4 — влагалище сухожилий локтевого разгибателя запястья; 5 — влагалище сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; 6 — влагалище сухожилий разгибателя мизинца

На медиальной поверхности залегают: ► — влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы (vagina tendinis m. tibialis posterioris); ► — влагалище сухожилий длинного сгибателя стопы (vagina tendinum m. flexoris digitorum pedis longi); ► — синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (vagina tendinis m. flexoris hallucis longi). ►

подошвенная поверхность 1 — синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы; 2 — общее влагалище малоберцовых мышц; 3 — влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы; 4 — влагалище сухожилий длинного сгибателя стопы; 5 — влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 6 — влагалища сухожилий пальцев стопы

На латеральной поверхности находится общее влагалище малоберцовых мышц (vagina mm. peroneorum communis), которое содержит сухожилия малоберцовых мышц. ► Подошвенная поверхность содержит влагалища сухожилий пальцев стопы (vagina tendinum digitales pedis). Проксимально они начинаются в месте перехода диафизов плюсневых костей в головки костей, дистально влагалища доходят до места прикрепления сухожилий длинного сгибателя пальцев стопы к дистальным фалангам и срастаются со стенками костнофиброзных каналов, располагающихся вдоль подошвенной поверхности фаланг пальцев. Наиболее длинным является синовиальное влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы(vagina tendinis m. extensor hallucis longi). ►

Литература Атлас анатомии человека: Учебное пособие для медицинских учебных заведений Сост. В. Б. Марысаев. — М. : РИПОЛ классик, 2005. — 528 с. : ил. ► Анатомия человека в двух томах М. Р. Сапин – Мрсква 1993 г. ► Кованов В. В. , Аникина Т. И. - Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека – Москва 1961 ►