Государственный медицинский университет г Семей СРИ На тему

Государственный медицинский университет г. Семей СРИ На тему: «Дифференциальная диагностика туберкулеза глаз» . Интерн- терапевт 601 группа Проверила: Кадирова Г. А. Г. Семей, 2013 год

План: Введение Классификация туберкулеза глаз Дифференциальная диагностика туберкулеза глаз Заключение Используемая литература

Введение Удельный вес туберкулеза глаз в Казахстане среди внелегочных форм за последние 5 лет уменьшился с 1, 8% до 0, 8%. Тем не менее, туберкулез глаз является одной из основных причин слепоты и слабовидения, приводящих к инвалидизации.

Туберкулез глаз Различают первичный туберкулез глаз, ограниченный структурами самого глаза, и никакие туберкулезные поражения других органов клинически не выявляются. Данное определение также используется в случаях, когда глаз является воротами первичной инфекции. МБТ могут попадать на наружные структуры глаз, под веки с пылью или с кашлем инфицированного человека. Вторичное поражение глаз туберкулезом возникает при попадании МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате гематогенной диссеминации МБТ из легких.

В соответствии с клинико-патогенетической классификацией (Е. И. Устинова) имеются четыре основные формы туберкулеза глаз: I. Гематогенные поражения оболочек глазного яблока: 1. Передние увеиты, в том числе с распространением на склеру и роговицу. 2. Периферические увеиты. 3. Хориоретиниты (в том числе с ретиноваскулитами). 4. Генерализованные увеиты (панувеиты). II. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз: 1. Фликтенулезные конъюнктивиты и кератиты (в том числе фасцикулярный кератит, скрофулезный сосудистый паннус). 2. Туберкулезно-аллергические эписклериты, иридоциклиты, хориоретиниты. III. Туберкулезные поражения защитного аппарата глаза: туберкулез кожи век, конъюнктивы, дакриоцистит, дакриоаденит, остеомиелит орбиты. IV. Поражения глаз при туберкулезе центральной нервной системы: нисходящий неврит и атрофия зрительного нерва, поражение хиазмы, зрительного тракта и глазодвигательных нервов, застойный диск зрительного нерва.

Известны три пути развития туберкулеза глаз. Первый путь, встречающийся наиболее часто, - гематогенно лимфогенный. При гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме. Второй путь развития специфического процесса – экзогенный (первичный туберкулез глаз) через конъюнктивальную полость. Микобактерии туберкулеза попадают непосредственно на конъюнктиву глазного яблока, где могут вызвать специфический процесс. Такой путь поражения глаз встречается редко, преимущественно у детей и подростков. Третий путь поражения глаза – контактный, обусловленный распространением на глаз туберкулезного процесса с соседних областей – кожи лица, остеомиелита костей орбиты, полостей носа. Такое развитие процесса встречается редко.

Первичная локализация микобактерий туберкулеза в сосудистой оболочке объясняется особенностями анатомического строения сосудистой оболочки глазного яблока, способствующими фиксации любой гематогенной инфекции, а также своеобразием иммунной реакции глаза на возбудитель. В месте перекреста сосудов собственно сосудистой оболочки образуется замедленный ток крови, в результате чего микобактерии туберкулеза могут проникать через стенку и задерживаться в периваскулярной ткани.

В зависимости от клинической картины и течения заболевания выделяют две самостоятельные группы. Первая группа — это метастатический (гематогеннодиссеминированный) туберкулез глаз, при котором в сосудистом тракте глаза образуется туберкулезная гранулема. Вторая группа — туберкулезно-аллергические, параспецифические реакции оболочек глазного яблока, возникающие вследствие наличия в организме туберкулезной инфекции, которая приводит к резкому повышению специфической чувствительности тканей глаза и развитию в них неспецифического аллергического воспалительного процесса

диффузный туберкулезный иридоциклит • • Иридоциклит начинается остро, протекает по типу пластического, иногда серозного воспаления с большим количеством преципитатов и скоплением пигмента по зрачковому краю. Нередко отмечаются «летучие узелки» — мелкие сероватые образования, располагающиеся у зрачкового края радужки или в поверхностных слоях стромы и бесследно исчезающие в течение 1— 2 недели. Процесс характеризуется образованием грубых синехий, могут возникать сращение и заражение зрачка, помутнение стекловидного тела Гранулематозный туберкулезный иридоциклит • • • медленным и незаметным началом, незначительной перикорнеальной инъекцией, помутнением влаги передней камеры и стекловидного тела, крупные «сальные» преципитаты, расположенные в зоне Эрлиха. Радужная оболочка гиперемирована, набухшая, в области малого круга появляются небольшие серовато-желтоватые или розоватые узелки — туберкулы, которые постепенно увеличиваются Туберкулы могут длительно существовать или рецидивировать, вследствие чего образуются мощные синехий из стромы и пигментного листка радужки. Нетуберкулезный иридоциклит • • • боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, преципитаты на задней поверхности роговицы, изменение цвета и рисунка радужки, сужение зрачка, образование задних синехий – спаек, помутнение стекловидного тела, изменение внутриглазного давления снижение остроты зрения.

Туберкулезный иридоциклит Нетуберкулезные иридоциклиты

Периферические увеиты Туберкулезный периферический увеит Нетуберкулезный периферический увеит • Периферические увеиты носят характер специфической гранулемы с перифокальным воспалением и вялотекущим течением. • Начало заболевания малосимптомно, • главным признаком является наличие в плоской части цилиарного тела очагов в виде снежкообразного экссудата с последующим развитием отека макулярной зоны сетчатки и клеточной инфильтрации стекловидного тела различной степени выраженности. • Клеточная взвесь в переднем отделе стекловидного тела. • Экссудат в виде «снежных хлопьев» или ватообразных очагов. • Диффузная конденсация стекловидного тела в виде «листа дерева» . • Тотальное помутнение стекловидного тела; • Часто поражает оба глаза • Плавающие помутнения (мушки) • Снижение зрения

Туберкулезный периферически й увеит Нетуберкулезный периферический увеит

Хориоидит Милиарный туберкулезный хориоидит диссеминированный туберкулезный хориоидит • одновременное высыпание большого числа мелких розоватожелтых очажков в хориоидее, вокруг диска зрительного нерва и в области желтого пятна. • Перифокальная реакция небольшая, поэтому отек сетчатки наблюдается редко. • Зрительные функции нарушаются в незначительной степени и главным образом только при появлении отека сетчатки • • • свежие очаги на глазном дне имеют желтоваторозовый цвет, неясные, стушеванные границы, Наряду со свежими очагами имеются и старые атрофические очаги белой или желтоватой окраски с четкими границами, окруженными пигментным кольцом; в самих очагах также имеются пигментные зернышки. При расположении очагов на периферии глазного дна острота зрения обычно не нарушается, ее понижение происходит при появлении очагов вблизи макулярной области и развитии отека и инфильтрации сетчатой оболочки. Диффузный туберкулезный хориоидит • • С самого начала процесс приобретает диффузный характер, захватывая обширные участки хориоидеи и сетчатки. В стекловидном теле появляются помутнения. В воспалительный процесс иногда вовлекается и передний отдел увеального тракта. После стихания воспаления развивается обширная атрофия хориоидеи. Нетуберкулезной этиологии • • • Жалобы на вспышки, мерцания и летающие "мушки" перед глазами, затуманивание и снижение зрения, плавающие помутнения, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела. При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при

Диссеминированный туберкулезный хориоидит Хориоидит нетуберкулезной этиологии

Конъюнктива Туберкулёз конъюнктивы Аденовирусный конъюнктивит Бактериальные конъюнктивиты • одностороннее, • не вызывает субъективных ощущений, если не присоединяется вторичная инфекция. • В конъюнктиве хряща верхнего века или переходной складке нижнего века возникает группа узелков сероватого цвета, которые могут сливаться. • Спустя 3 -4 нед они могут изъязвляться и образовывать глубокую язву с бугристым дном, покрытым сальным налётом. • Язвенная поверхность гранулируется медленно, сохраняется месяцами. • В некоторых случаях вокруг узелков образуется плотная фиброзная капсула, • перифокальное воспаление выражено слабо, образование напоминает халязион или новообразование. • Диагноз в данном случае устанавливают на основании гистологического исследования. • обычно возникает на одном глазу и через 1 -3 дня переходит на второй, причем процесс на втором глазу протекает в более легкой форме. • предшествует или сопутствует поражению верхних дыхательных путей. • Инкубационный период 4 -8 дней. • Начинается остро, • отмечаются слезотечение, покраснение и отек конъюнктивы, иногда появляются точечные кровоизлияния. • Отделяемое скудное, слизистого характера. • Обнаруживаются высыпания мелких фолликулов на нижней переходной складке конъюнктивы. • чаще всего поражают лишь один глаз, но затем легко могут перейти и на другой. • Вызываются пиогенными бактериями. • вязкие, непрозрачные, серые или желтоватые выделения из глаз, из-за которых веки могут слипаться, особенно после сна. • У некоторых пациентов проявляются лишь чувством инородного тела в глазу. • сухость инфицированного глаза и кожи вокруг. • могут вызывать боль. • Обычно симптомы появляются лишь на третий день после заражения.

Аденовирусный конъюнктивит Туберкулез конъюнктивы Бактериальный конъюнктивы

Кератиты Глубокий диффузный туберкулезный кератит Склерозирующий туберкулезный кератит туберкулезноаллергический кератит Герпетический кератит • светобоязнь, боль в глазу, перикорнеальная инъекция. • В глубоких и средних слоях роговицы на фоне диффузного помутнения появляются инфильтраты, отличающиеся большими размерами и желтовато-серой окраской. Обычно очаги не сливаются. • Односторонний процесс • длительное течение с ремиссиями и обострениями. • В роговой оболочке остаются помутнения с явлениями вторичной дегенерации. • В процесс может вовлекаться радужная оболочка, которая становится гиперемированной, зрачок сужается и плохо расширяется под • от лимба к центру распространяются серые или желтоватобелые инфильтраты. Они возникают на одном участке роговицы, иногда в нескольких секторах ее имеют форму языка или полулуния с наибольшей насыщенностью у лимба. Васкуляризация выражена слабо. Изъязвления роговицы не бывает. Течение длительное с ремиссиями и рецидивами. По окончании процесса всегда остаются более или менее плотные помутнения роговицы. • резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция. • На конъюнктиве и в роговой оболочке, особенно часто в лимбе, появляются сероватые полупрозрачные узелки — фликтены. • Они бывают множественные мелкие" (милиарные) и единичные крупные (солитарные ). • Развитие фликтен сопровождается прорастанием роговой оболочки поверхностными сосудами. • На конъюнктиве фликтены чаще рассасываются полностью. • В роговой оболочке они изъязвляются. Язвочки обычно округлой формы, после их исчезновения остаются фасетки или помутнения. • резкое понижение остроты зрения; • • • покраснение глаз; • резкие, колющие боли в глазу; • ощущение инородного тела под веком; • светобоязнь; • повышенное слезотечение; • гнойные или слизистые выделения из конъюнктивального мешка. • Появляется перикорнеальная или смешанная инъекция. В передней камере может быть гной (гипопион). На заднем эпителии появляются преципитаты (из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, пигментной «пыли» , свободно плавающей в камерной влаге, все эти элементы склеиваются и оседают на задней поверхности роговицы).

Туберкулез ный кератит Поверхностный и язвенный кератит

Дакриоаденит Туберкулёзный дакриоаденит Как осложнение гриппа, ангины • постепенным безболезненным увеличением и уплотнением слезной железы без заметных воспалительных явлений • очаги обызвествления в слезной железе, выявляемые при рентгенографии. • В большинстве случаев имеются и другие проявления туберкулеза (увеличение шейных лимфатических узлов, положительные реакции Пирке и Манту и др. ). • Во время гистологического исследования при биопсии ткани из слезной железы обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками и изредка с казеозным перерождением. • Нередко встречаются микобактерии туберкулеза. • • За счет отека край века приобретает Sобразную форму. В течение нескольких дней процесс быстро прогрессирует: припухлость, и отек века увеличиваются, в результате чего глаз может быть закрыт отекшим веком. Боли усиливаются. Под давлением плотной отечной слезной железы глазное яблоко смещается вниз и кнутри, вследствие чего появляются жалобы на двоение в глазах. Боли в области железы очень сильные, пациент не дает притронуться к железе.

Дакриоадениты

Дакриоцистит Туберкулёзный дакриоцистит Другой этиологии • В области слёзного мешка определяют гиперемию кожи, припухлость тестоватой консистенции; • отделяемое скудное; • промывная жидкость проходит в нос, поскольку распадающиеся грануляции не полностью блокируют просвет слёзного мешка. • Иногда образуется свищ, что даёт возможность для бактериологических исследований. • При контрастной рентгенографии слезоотводящих путей выявляют дефекты наполнения вследствие наличия туберкулёзных бугорков и грануляций и ниши - вследствие их распада. • постоянным слезотечением, • слизисто-гнойным отделяемым из глаз, • гиперемией и отеком слезного мясца, конъюнктивы и полулунной складки, • припухлостью слезного мешка, • локальной болезненностью, • сужением глазной щели.

Заключение 1. Диагностика туберкулеза глаз в ранние сроки невозможна без настороженности офтальмологов общесоматической сети в отношении возможной туберкулезной этиологии заболеваний глаз, особенно в случаях их рецидивирующего течения. 2. Важна своевременность направления больных на консультацию к фтизиоофтальмологу для проведения дифференциальной диагностики. 3. Для клинической картины туберкулезных заболеваний глаз характерны значительный полиморфизм и отсутствие патогномоничных признаков. 4. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаз возможна только в условиях специализированного фтизиоофтальмологического стационара.

Используемая литература: 1. Визель А. А. , Гурылева М. Э. // Туберкулез. — М. , 1999. — С. 10— 44. 2. Выренкова Т. Е. // Туберкулез. — М. , 1996. — С. 398— 410. 3. Выренкова Т. Е. , Олейниченко Е. Г. // Проблемы туберкулеза. — 1991. — № 9. — С. 42— 44. 4. Зайцева Н. С. , Кацнельсон Л. А. // Увеиты. — М. , 1984. — С. 113— 119. 5. Левашов Ю. Н. , Гарбуз А. Е. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4. — С. 4— 6. Устинова Е. И. , Хокканен В. М. , Батаев В. М. // Внелегочный туберкулез. — СПб. , 2000. — С. 417— 446. 7. Устинова Е. И. // Организация выявления, дифференциальная диагностика и лечение туберкулеза глаз. — СПб. , 2001. — С. 3— 38. 8. Устинова Е. И. // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4. — С. 27 — 29. 9. Устинова Е. И. , Батаев В. М. // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. — Л. , 1991. — С. 194— 199. 10. Хокканен В. М. , Батаев В. М. // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 3. — С. 34— 36. 11. Ченцова О. Б. // Туберкулез глаз. — М. , 1990. 12. Шульпина Н. Б. // Терапевтическая офтальмология / Под ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпиной. — М. , 1985. — С. 260— 300.

Спасибо за внимание!!!