Государственный медицинский университет г Семей Кафедра интернатуры по

Государственный медицинский университет г. Семей Кафедра интернатуры по ВОП. Зав. кафедры Еспенбетова М. Ж СРС Тема «Особенности ведения беременных, подростков и пациентов пожилого возраста. » Подготовила: Нечепуренко А 601 гр ВОП г. Семей – 2015 год

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ. В цивилизованном обществе беременность планируется только совместно гинекологом и семейным врачом. Семейный врач и/или участковый терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность, или которым она осложнилась. Нередко заболевания протекают в скрытой (латентной) форме, а при беременности начинают прогрессировать, не только вызывая осложнения у матери, но и пагубно отражаясь на здоровье плода. Поэтому постоянное наблюдение у врача общей практики женщин в период беременности просто необходимо.

Чтобы забеременеть, выносить ребенка без осложнений и родить его здоровым, будущим родителям важно ещё до зачатия пройти полное обследование. Знакомство с семейным врачом должно начинаться с того момента, когда женщина решила родить ребёнка.

- - - Врач общей практики (семейными врачами) в амбулаторно-поликлинических учреждениях включает в себя оказание терапевтической помощи беременным женщинам: -наблюдение за состоянием здоровья беременной женщины, выявление экстрагенитальной патологии, обследование и лечение в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи; -постановку на учет по беременности, совместное ведение беременной женщины с врачом-акушеромгинекологом, контроль выполнения назначений врача-акушера-гинеколога, специалистов терапевтического профиля; -диагностику ранних и поздних осложнений беременности, эктрагенитальных заболеваний. » .

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 августа 2012 года № 593 Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь. осмотр участкового терапевта (ВОП) при первом посещении, в сроке беременности 30 недель и по медицинским показаниям. В случае медицинских показаний участковый терапевт (ВОП) направляет беременную к профильным специалистам, при наличии экстрагенитальной патологии беременные подлежат диспансеризации; Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменноуведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении.

При первом обращении женщины по поводу беременности необходимо: -тщательно ознакомиться с анамнезом, выяснить наличие у родственников социально значимых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, туберкулез, психические расстройства, онкологические заболевания и др. ), многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными болезнями; -обратить внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинекологические), операции, переливания крови и ее компонентов; -изучить особенности репродуктивной функции;

использовать информацию соответствующих регистров, выяснить течение и исход предыдущих беременностей (преэклампсии, невынашивания, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, преждевременные роды, осложнения после родов и абортов, случаи ранней неонатальной смертности, младенческой смертности, использование различных методов контрацепции); уточнить состояние здоровья супруга, группу крови и резус принадлежность; изучить характер производства, где работают супруги, вредные привычки; осуществить раннюю постановку на учет и регистрацию в день выявления беременности врачом акушер-гинекологом; выяснить наличие противопоказаний к вынашиванию беременности;

При ведении беременности необходимо обеспечить: первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на реакцию Вассермана, HBs. Ag (гепатит В), вирус иммунодефицита человека (далее - ВИЧ); бактериоскопию мазка на степень чистоты - по показаниям; исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода проводить в сроках 1013 недель 6 дней и 16 -20 недель 6 дней; трехкратный скрининг ультразвукового исследования (далее - УЗИ) в сроках 10 -14, 20 -22, 32 -34 недель беременности;

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ. Дети первого года жизни наблюдаются по системе активного патронажа и выделены в группу с резко выраженной профилактической направленностью наблюдения. Развитие ребенка второго и третьего года жизни в большей степени зависит от его развития на первом году жизни. Поэтому диспансеризации детей первого года жизни уделяется особое внимание.

Контроль за ростом и развитием ребенка является основной профилактической работой в поликлинике. Основными задачами контроля являются: - тщательное и углубленное обследование ребенка в определенные возрастные периоды; - оценка состояния здоровья ребенка; - назначение рекомендаций, направленных на формирование оптимальных параметров физического и нервно-психического развития; - раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребенка и проведение своевременных корригирующих лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения формирования хронических заболеваний.

Первое посещение новорожденного на дому выполняется в первые три дня после выписки ребенка из роддома. В дальнейшем медицинская сестра посещает новорожденного ребенка ежедневно в течении первых двух недель жизни, а затем 1 -2 раза в неделю. При первом патронаже новорожденного врач оценивает состояние здоровья ребенка (осмотр ребенка, вес, рост новорожденного, рефлексы новорожденного), лактационные возможности матери , условия среды, где будет находиться ребенок.

После осмотра новорожденного врач дает развернутое заключение, включающее: - оценку уровня физического развития ребенка (в норме или нет вес и рост новорожденного); - определение уровня нервно-психического развития (соответствует возрасту, отстает, опережает); - определение группы здоровья на период новорожденности; - определение комплекса оздоровительных и воспитательных мероприятий; - индивидуальный план ведения новорожденного (количество патронажей, консультации специалистов, режим кормления, начало профилактики рахита и т. д. ); - рекомендации по уходу и кормлению.

Контроль за состоянием здоровья ребенка, его нервнопсихическим и физическим развитием должен осуществляться ежемесячно врачом и медсестрой на первом году жизни ребенка. На каждом приеме врач проводит антропометрические измерения (вес и рост ребенка) и сравнивает полученные данные со стандартами массы, роста, окружности головы и груди по специальным таблицам. Это позволяет рано заметить тенденцию к отставанию в развитии или негармоничности развития ребенка и осуществить необходимую коррекцию.

Программа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по материнству и детскому здоровью определила стратегию по интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ) для того, чтобы принципы и методы профилактики и лечения заболевания были направлены на улучшение качества медицинской помощи здоровым и больным детям первых пяти лет жизни в организациях ПМСП.

В процессе обучения слушателей - врачей общей практики внедрены - технологии ведения здоровых и больных детей по модулям, связанным с программой ВОЗ: «Грудное вскармливание» , «Питание и уход в целях развития детей раннего возраста» , «Интегрированное ведение болезней младенцев в возрасте первых двух месяцев жизни» , «Интегрированное ведение болезней детского возраста на уровне ПМСП» , «Оценка физического развития и консультирование детей с нарушениями питания на уровне ПМСП» ,

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ. Значимость проблемы здоровья подростков обусловлена, особой важностью подросткового периода для всей последующей жизни человека. Анатомо-физиологические и психологические особенности подросткового возраста обуславливают особую незащищенность, ранимость подростка, зависимость от влияния окружающей среды, как на биологическом, так и на социально-психологическом уровне.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ухудшение условий жизни и снижение стабильности в обществе способствует увеличению стрессовых состояний в подростковой популяции больше чем в других, что приводит к повышению заболеваемости в данной возрастной группе. Реализация «наследственной» предрасположенности к патологическим отклонениям чаще происходит в этом периоде. Кроме того, стремление к «взрослым» стереотипам поведения часто сопровождается усвоением вредных привычек, обуславливающих ухудшение здоровья.

Наблюдение за здоровьем подростков осуществляется в процессе диспансеризации и оценивается по ряду параметров. Ему присваивается та или иная группа здоровья. Наиболее распространенные заболевания: желудочно-кишечные, ортопедические, глазные, аллергические. Диспансеризацию в школах проводят в 1 -м, 5 -м, 7 -м, и 9 -м классах. Школьников осматривают врачи шести основных специальностей.

По результатам проведения диспансеризации в дальнейшем проводится динамическое наблюдение в соответствии с диспансерными группами. Д 1 -практические здоровые подростки Д 2 - с риском развития заболеваний Д 3 - подростки с хроническими заболеваниями. В случае если у подростка обнаружено хроническое заболевание, его ставят на диспансерный учет в поликлинике и ежегодно проводят диспансеризацию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА. Количество людей пожилого возраста увеличивается во всем мире, что обусловлено как общим улучшением качества жизни людей и повышением качества медицинской помощи, так и снижением рождаемости во многих развитых странах. В перспективе это приведет к увеличению в популяции части людей пожилого возраста. Однако, как не парадоксально, врачи общей практики больше осведомлены в вопросах и особенностях педиатрии, нежели гериатрии. При этом именно люди пожилого возраста составляют большинство терапевтического приема, а особенностей течения заболеваний и лечения у них не менее сложные, чем у детей.

При ведении больных пожилого и старческого возраста врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данного возрастного контингента, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения пожилого больного.

Рассматривая терапевтические аспекты гериатрии, следует напомнить основные особенности течения заболеваний у людей пожилого возраста: - наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений во всех органах и системах; - полиморбидность (наличие двух и более заболеваний у одного больного); - преимущественно хроническое течение заболеваний; - атипичность клинических проявлений заболевания; - наличие заболеваний старческого возраста; - социально-психологическая дезаптация.

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатрической практике проблему выбора – лечить или не лечить? При принятии решения следует не только и не столько ориентироваться на различные клинические симптомы и отклонения в лабораторных показателях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни.

Врач должен постоянно отрабатывать и совершенствовать умение выделять в структуре симптоматики у пожилых именно те признаки, которые влияют на качество жизни и, следовательно, требуют терапевтического воздействия. В некоторых ситуациях гораздо важнее и целесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной терапии и ограничиться психотерапией, диетологическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2 – 3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста

Поскольку основное место в гериатрической практике продолжает занимать медикаментозная терапия, врачу необходимо постоянно отрабатывать рациональную тактику, позволяющую обеспечить наибольшую эффективность при минимальном риске осложнений. Основными проблемами медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте являются: необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорнодвигательного аппарата, артериальная гипертония и др. );

- нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; -нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Таким образом, основной стратегической задачей гериатрии является обеспечение и поддержание качества жизни пожилого больного; ее решение во многом зависит от профессиональных навыков и умений семейного врача. Последний в системе первичного звена здравоохранения является на сегодняшний день главной фигурой, обеспечивающей решение этой задачи, и должен поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения различных заболеваний в пожилом и старческом возрасте, учитывать психосоциальный статус пожилого больного. Необходимо рисширять и совершенствовать внебольничные формы ведения пожилых, по возможности избегать полипрагмазии, назначать медикаментозную терапию с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: Приказ МЗ РК № 557 от 08. 2012 г http: //karapuz. kz/pages_out. php? cid=782 http: //medqueen. com/specialistam/praktika/prakt ika-statya/616 -osobennosti-lechenie-pozhilyhpacientov-v-terapii. html http: //articlekz. com/article/6615 http: //www. rmj. ru/articles_2875. htm