Государственный медицинский университет г Семей Кафедра амбулаторно-поликлинической помощи

Государственный медицинский университет г. Семей Кафедра амбулаторно-поликлинической помощи Case-Based Learning Ассистент д. м. н. Казымов М. С.

n Больная К. , 1952 г. р. предъявила жалобы на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином, на ухудшение самочувствия, головную боль,

n Что бы Вы хотели узнать из анамнеза настоящего заболевания ?

Анамнез заболевания n Больной считает себя с 2006 года после сильного психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 230/105 мм. рт. ст. . Вызывала Скорую помощь для снижения давления. n В 2008 году была госпитализирована в ЦГБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 2009 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД 190/110. n С ноября 2010 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.

n Ухудшение состояния произошло ночью на 4 апреля 2011 года : впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст. ), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. n Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, предуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, была вызвана бригада скорой помощи. После ЭКГ был введён морфин, под язык дано 250 мг ацетилсалициловой кислоты, затем больная была госпитализирована в палату интенсивной терапии кардиологического отделения БСМП.

n. Что бы Вы хотели узнать из анамнеза жизни?

Анамнез жизни n Краткие биографические данные – родилась в деревне Глуховка, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. n Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Живет в благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление поваренной соли. Ведет малоподвижный образ жизни. n Семейный анамнез – замужем с 20 лет, 2 детей. n Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10. 02. 99, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3. n Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы. с 1967 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1970– 1979 год работала в магазине продавцом, с 1980– 1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки.

n Перенесенные заболевания – в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину. С 2003 года страдает гипертонической болезнью. Туберкулез, гепатит, рак, нервные, психические, венерические заболевания отрицает. n Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает. n Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет. n Наследственность –отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).

n На что Вы обратите внимание при осмотре?

Настоящее состояние больной n n Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Надчревный угол прямой (90). n Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Окружность живота=110 см. Температура тела 37, 1. n Кожа и слизистые оболочки бледные. Потливость. n Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний, мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены, нормального цвета. n Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения).

n n n Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Размеры селезёнки по Курлову 8 х7 см. Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.

Органы дыхания n n n Осмотр. Форма грудной клетки правильная, Осмотр. деформаций нет, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 23 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка : безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности. ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

n При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких. Границы Правое легкое Левое легкое Парастернальная линия верхний край 6 ребра среднеключичная линия 6 межреберье Передняя подмышечная 7 ребро Средняя подмышечная 8 ребро Задняя подмышечная 9 ребро Лопаточная линии 10 ребро Задняя срединная 11 грудной позвонок

n n n n n Подвижность нижнего лёгочного края: по задним подмышечным линиям – 7 см с обеих сторон Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого: Спереди – на 3 см выше ключиц Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Поля Кренига – 6, 5 см с обеих сторон. АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Система кровообращения n n Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца визуально не изменена: сердечный толчок и патологическая пульсация не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, нормального напряжения. Дефицита пульса нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. n ЧСС-98 уд/мин, АД 140/80 мм рт. ст. n Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного расширения вен и признаков тромбофлебита нет.

n При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости Граница Правая Верхняя Левая Относительная тупость Абсолютная тупость на 1 см кнаружи от правого Левый края грудины , 4 межреберье. грудины , 4 межреберье Верхний край III ребра Хрящ IV ребра влево на 2 см относительно На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 среднеключичной межреберье. линии в 5 межреберье

n n n n Поперечник относительной тупости сердца (норма 3 -8 -11) Правый – 3 см Левый – 9 см Общий – 12 см Конфигурация сердца-аортальная Ширина сосудистого пучка – 5 см Аускультация: I и II тоны приглушены, акцент 2 -го тона на аорте, тахикардия. Ритм «перепела» , «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения n n n Осмотр: язык влажный без налета, запах изо рта отсутствует, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо бледно-розовые. Живот ровный, симметричный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной клетчатки, участие в акте дыхания принимает. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Перкуссия: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.

n n n Пальпация Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация – пальпация безболезненная. n При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника. n Печень и желчный пузырь n Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет. n n n Пальпация- Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны. Перкуссия- Размеры печени по Курлову 9 -7 -6 см. Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Поджелудочная железа При пальпации безболезненная, увеличения, уплотнения не выявлено.

n Мочевыделительная система n Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют. Диурез в норме. n При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет. n Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический, дно мочевого пузыря не определяется. n Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

n n n Эндокринная система. Осмотр: строение тела пропорциональное, вторичные половые признаки присутствуют. При пальпации щитовидной железы - не увеличена, мягкая, безболезненная, образований в ней не выявлено. Неврологический статус Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Общается активно. Сон и память не нарушены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

n Ваш предварительный диагноз?

Предварительный диагноз ИБС. Инфаркт миокарда , острая стадия. НК 1 степени. n Артериальная гипертензия, 3 степень, риск 4. n Абдоминальное ожирение 2 степени. n

n С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику?

Дифференциальная диагностика

n Какой план обследования Вы предложите?

План обследования n n n n Общий анализ крови Биохимия крови (МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, Тропонин Т и I, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, глюкоза) Общий анализ мочи RW-микрореакция, Hbs Ag Кал на я/г ЭКГ Эхо-Кг Суточное мониторирование ЭКГ Коронарная ангиография Исследование глазного дна Рентгенография органов грудной клетки КТ, МРТ Позитронная эмиссионная томография

n ОАК Результаты Компоненты, элементы Пределы физ. иссл. Ед. СИ Результаты больной Гемоглобин женщины 120— 160 г/л 140 Эритроциты: женщины 3, 4 · 1012— 5· 1012 /л 4, 6 Цветовой показатель Лейкоциты 0, 86— 1, 1 4, 3· 109— 9· 109 /л 0, 9 13, 1 Тромбоциты, число в 1 мкл крови 180· 109— 320· 109 /л 198 Ретикулоциты палочкоядерные сегментоядерные Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты СОЭ 0, 5— 1, 2% 1— 6% 47— 72% 0, 5— 5% 0— 1% 19— 37% 3— 11% 2 -10 мм/ч 5 65 1 0 21 4 6

Биохимия крови Компоненты 5. 04 6. 04 7. 04 Норма Белок Глюкоза 68 4, 1 72 4, 2 72. 3 3, 9 66 -87 г/л 3, 33 -5, 5 ммоль/л КФК 410 1020 567 20 -170 МВ-КФК 20, 5 177 82 1 -8, 5 АСТ 38, 0 98, 8 128, 5 10 -50 ЛДГ 289 2381 1893 226 -451, 1 АЛТ 38, 3 89, 8 130, 1 10 -50 Тропонин Т Тропонин I Миоглобин 11, 1 15, 2 18 27, 5 29, 1 26 25, 4 31, 4 28 0 -0, 1 нг/мл 0— 0, 5 нг/мл Менее 10 ммоль/л Общ. билирубин Билирубин прямой Креатинин 7, 9 4, 1 85 8, 1 4, 2 86 7, 9 3, 9 84 3, 4 -22, 2 ммоль/л До 5, 1 ммоль/л 40 -110 мкмоль/л Мочевина 6, 2 5, 9 6, 1 1, 7 -8, 3 ммоль/л Холестерин 7, 69 8, 1 7, 9 3, 4 -5, 5 ммоль/л Триглицериды 3, 85 3, 45 3, 55 0, 68 -1, 72 г/л ЛПВП 0, 45 0, 46 0, 54 0, 86— 2, 28 ммоль/л. ЛПНП 7, 1 6, 8 5, 8 1, 92— 4, 51 ммоль/л. Фибриноген Протромбин (потребление) 4 79 3, 5 82 3, 1 84 2 -4 г/л 80 -100%

Общий анализ мочи Показатель норма Результаты больной Количество мочи в сутки 800— 1500 мл 1200 Относительная плотность в утренней порции Цвет 1020— 1026 1022 Соломенно—желтый Прозрачная полная Прозрачность Реакция белок глюкоза Активность амилазы мочи лейкоциты Эритроциты Нейтральная или слабокислая Отсутствует, следы Менее 3, 17 мккат/л 0 -1 в поле зрения. 0 -1 в поле зрения кислая нет 21 0 -1

n Кровь на микрореакцию - отриц. n Hbs Ag - отриц. n Анализ кала на яйца глист-простейшие и я/г не обнаружены. n Исследование глазного дна: Гипертоническая ретинопатия , 2 стадия (выраженное сужение артериол, артериовенозные перекресты).

ЭКГ

n Заключение : ритм синусовый. В отведениях I, a. VL, V 2 -V 6 регистрируются патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т. n Трансмуральный переднебоковой Q -образующий инфаркт миокарда, острая стадия.

Эхо-КГ

Эхо-КГ n Фракция выброса 54% N≥ 60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3, 5 см N 23, 7 см. Полость левого желудочка КДР 5, 5 см N 4 -5, 5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1, 2 см (ТМЖП N 0, 7 -1, 1 см). Передняя стенка левого желудочка утолщена 1, 2 см (ТПСЛЖ N 0, 7 -1, 1 см). Зоны асинергии в стенках левого желудочка.

n Заключение. Расширение полости левого предсердия 4, 2 (N 2 -4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Суточное мониторирование ЭКГ

Коронарная ангиография

n Заключение. Выявлен сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Левая коронарная артерия: ствол без особенностей, локальный стеноз до 90 % передней нисходящей артерии в месте отхождения первой диагональной ветви, субокклюзия первой диагональной ветви; огибающая артерия без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия: атеросклеротическая бляшка 30 % в среднем сегменте.

Рентген органов грудной клетки

n Заключение: Легкие без патологии. Гипертрофия левого желудочка ( аортальная конфигурация сердца)

n Ваш окончательный диагноз?

ИБС. Трансмуральный переднебоковой с зубцом Q инфаркт миокарда от 5. 04. 11, острая стадия. НК 1 степени. Артериальная гипертензия, 3 степень, риск 4. n Атеросклероз коронарных артерий n n (локальный стеноз до 90 % левой передней нисходящей артерии , субокклюзия первой диагональной ветви; атеросклеротическая бляшка 30 % в среднем сегменте в правой коронарной артерии). Абдоминальное ожирение 2 степени.

n Какой план лечения Вы предложите?

Основные принципы лечения ИМ 1. Купирование болевого синдрома. 2. Лечение и предупреждение нарушений ритма и проводимости. 3. Тромболитическая терапия в течение 1 часа после ИФ (но не позднее 12 ч). 4. Снижение потребности миокарда в кислороде. 5. Увеличение коронарного кровотока в ишемизированной зоне (тромболизис, вазодилатация, восстановление коллатерального кровотока). 6. Ограничение зоны инфаркта миокарда. 7. Коррекция нарушений электролитного и кислотнощелочного состояния. 8. Профилактика недостаточности кровообращения.

Примерная схема лечения неосложненного ИМ в первые 24– 72 часа: n Режим – постельный с последующим расширением. n Стол № 9. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1 -1, 5 л свободной жидкости. n Фибринолитики-Стрептокиназа в/в капельно в 2 приема в течение 30 мин, общая доза 1– 1, 5 млн Ед (предварительно в/в 30 мг преднизолона). n Нитроглицерин, особенно при болях, в/в капельно с начальной скоростью введения 5– 10 мкг/мин (средняя скорость обычно 25– 50 мкг/мин). n Оксигенотерапия

n Антикоагулянты-Гепарин 5 000– 10 000 ед в/в болюсом, в/в капельно до общей дозы 20– 40 тыс ед. (1000 ед/час) или п/к по 5 000– 10 000 ед 4– 6 раз. n Антиагреганты-Аспирин 0, 25– 0, 5 мг/сут. n Бета-адреноблокаторы: Пропранолол в начальной дозе по 20 мг на прием (60– 240 мг/сут. и более – до 320 мг/сут), оптимальный уровень контроля ЧСС – 50– 60 в мин. n n Поляризующая смесь -5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД- в/в капельно 1 раз в день. -20 мл Калия и магния аспарагинат , 300 мл 0. 9% раствора Na. Cl , 1 -2 раза в сутки со скоростью 20 -30 кап/мин. n Статины –Зокор, 1 таб (10 мг) 1 раз/сут вечером.

n Ваши рекомендации?

Рекомендации n n n n Избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов Диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами. Лечебная физкультура со строго дозированной нагрузкой Частые прогулки на свежем воздухе. Периодически наблюдаться у кардиолога (Д-учет). При ощущении симптомов стенокардии принимать Нитроглицерин. Готовиться к хирургическому лечению (аортокоронарному шунтированию, коронарному стентированию)

Используемая литература n Мартынов А. И. , Мухин Н. А. , Моисеев В. С. Учебник. Внутренние болезни. М. : «ГЭОТАР-МЕД» -Т. 1, 2004 n Фадеев П. А. Справочное пособие. Инфаркт миокарда. 2007 n Сыркин А. Л. Монография. Инфаркт миокарда. Изд. : «Медицинское информационное агентство» , 2006 n Хамитова Е. С. , Сторожиков Г. И. , Малышева Н. В. и др. Журнал //Кардиология, 1995, № 12. -с. 58 -61

Спасибо за внимание!