ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г. СЕМЕЙ Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы Выполнил: Исаханов М. 417 гр. ОМФ
План Доброкачественные опухоли молочной железы Злокачественные опухоли молочной железы Список литературы
Доброкачественные опухоли молочной железы Доброкачественные опухоли молочной железы выявляются преимущественно в молодом возрасте. Средний возраст пациенток на момент выявления у них доброкачественного образования – 21 год. Частота их колеблется от 5 до 25% от всех новообразований молочной железы. Этиология и патогенез доброкачественных опухолей изучены недостаточно. Известно, однако, что они редко являются фоном или источником возникновения злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли молочной железы могут иметь эпителиальное происхождение (папиллома, аденома и др. ), смешанное – из элементов соединительной ткани и эпителия (фиброаденома) и мягкотканное (липома).
Гистологическая классификация доброкачественных опухолей (ВОЗ, 1984 г. ) I Эпителиальные опухоли 1. 2. 3. 4. II Смешанные соединительнотканные эпителиальные опухоли: III - Смешанные опухоли: Интрадуктальная папиллома. Аденома соска. Аденома: a. тубулярная; b. лактирующая. Прочие 1. Фиброаденома: а) периканаликулярная (околопротоковая) фиброаденома; б) интраканаликулярная (внутрипротоковая) фиброаденома: простой тип. клеточная внутрипротоковая фиброаденома. 2. Филлоидная опухоль (кистозная карцинома филлоидная)*. 1. Опухоли мягких тканей. 2. Опухоли кожи. IV V VI Неклассифицируемые опухоли. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозное заболевание) 1. Эктазия протока. Опухолеподобные процессы: 2. Воспалительные псевдоопухоли. 3. Гамартома. 4. Гинекомастия. 5. Прочие.
Цитологическая классификация пролиферативных процессов и доброкачественных опухолей молочной железы: 1) Доброкачественные дисплазии (дисгормональные) 2) Пролиферативные изменения эпителия, железистая мастопатия: умеренно выраженная резко по типу предрака 3) Доброкачественные опухоли: фиброаденома с пролиферацией эпителия филлоидная фиброаденома с пролиферацией элеменов стромы
Клиническая классификация: Диффузная мастопатия Узловая мастопатия
Аденома молочной железы доброкачественное образование, которое происходит из железистой ткани молочной железы. Очень часто женщина самостоятельно обнаруживает это образование. Поэтому так важны профилактические осмотры молочной железы, особенно всем женщинам после 30 лет.
Обычно аденома молочной железы имеет чёткие границы с окружающей ткани молочной железы. Аденому молочной железы часто находит сама женщина. Это новообразование определяется в виде «шарика» . Аденома молочной железы имеет гладкую поверхность, четкий контур. Очень часто, аденома молочной железы подвижна. В некоторых случаях под рядом провоцирующих факторов аденома молочной железы интенсивно увеличивается ( встречается двух-трехкратное увеличение за несколько месяцев).
Симптомы Основные симптомы аденомы молочной железы определяются главным образом при пальпации молочной железы. Женщина обнаруживает плотный округлый узел, с четкими и ровными границами, гладкой поверхностью, легкосмещаемый, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный при пальпации. Редко аденомы молочной железы приобретают крупнобугристую поверхность. Кожа над аденомой молочной железы не изменяется. В положении лежа аденома молочной железы обычно не исчезает. Обычно аденом молочной железы бывает несколько, они могут образовываться в любом участке молочной железы. Диагноз аденомы молочной железы ставится при подтверждении ультразвукового исследования (УЗИ), маммографии и биопсии.
Лечение аденомы молочной железы Во многих клинических случаях, особенно у молодых женщин, возможно самостоятельное обратное развитие ("рассасывание") аденом молочной железы, в том числе множественных. По некоторым данным, это может происходить в течение 7 лет в большинстве случаев. Кроме того, злокачественное перерождение аденом молочной железы крайне маловероятно. В связи с этим основная тактика лечения аденомы молочной железы заключается в динамическом наблюдении; в некоторых случаях рекомендуется хирургическое удаление узла. В лечение аденом молочной железы применяется секторальная резекция молочной железы.
Показания к удалению аденомы молочной жлезы подозрение на злокачественность образования (аденома молочной железы может симулировать рак, как при осмотре, так и при обследовании с помощью маммографии и УЗИ). прогрессирующий рост аденомы ( так как удаление больших опухолей нередко приводит к косметическим дефектам, поэтому удаление аденомы молочной железы при ее стремительном росте предупреждает эти последствия) огромные размеры аденомы, вызывающие косметический дефект
Внутрипротоковая папиллома (цистаденопапиллома) – доброкачественная эпителиальная опухоль молочной железы, чаще всего появляющаяся в период непосредственно перед менопаузой. По-другому это заболевание называется еще кровоточащей молочной железой, болезнью Минца или болезнью Шимельбуша. Средний возраст для цистаденопапилломы у женщин – 48 лет, причем до 20 и после 50 лет данная патология не возникает.
Клиническая картина Внутрипротоковая папиллома характеризуется наличием болезненного пальпируемого узла и кровянистыми или зеленовато-бурыми выделениями из соска. Часто выделения причиняют неудобства, пачкают белье.
При тщательной пальпации молочной железы в области ареолы определяются уплотнения в виде округлого образования эластичной консистенции. Узел располагается в околососковой, центральной зоне, в крупных протоках субареолярной зоны. При надавливании на него из устья протока на соске появляются кровянистые капли. После полного опорожнения протока от содержимого опухоль исчезает. Если стенки опухоли утолщены из-за воспалительного процесса, то вокруг папилломы находится защитный инфильтрат, и опухоль плотная и болезненная.
Лечение внутрипротоковых папиллом Внутрипротоковые папилломы лечатся оперативно. Оставлять их обычно нет смысла, так как они являются предраковым заболеванием. Проводится секторальная резекция (удаление узла папилломы вместе с окружающей тканью): вокруг ареолы делается разрез, чтобы обнажить протоки, открывающиеся в сосок, протоки исследуются, измененные удаляются вместе с окружающими тканями, удаленная ткань исследуется в лаборатории на предмет выявления атипичных (злокачественных) клеток. Такие операции можно проводить и эндоскопическим способом (при помощи специальных инструментов и малых разрезов).
Фиброаденома молочной железы - это плотная доброкачественная опухоль молочной железы железистого происхождения. Чаще всего фиброаденома молочной железы проявляется как безболезненная, плотная и подвижная опухоль молочной железы. Женщина, как правило, обнаруживает фиброаденому случайно или при самоосмотре.
Диагностика фиброаденомы Для установления точного диагноза проводятся следующие исследования: Клинический осмотр и пальпация молочной железы УЗИ Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием При сомнениях в диагнозе может быть применена рентгеновская маммография, а также лечебнодиагностическая секторальная резекция молочной железы со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.
Лечение фиброаденомы В подавляющем большинстве случаев лечение фиброаденомы только оперативное. Если размер фиброаденомы незначительный (до 5 -8 мм), то в некоторых случаях можно попробовать провести курс консервативного лечения, направленный на возможность ее рассасывания. Оптимальную тактику можно подобрать только после осмотра, УЗИ, пункционной биопсии и исследования крови на гормоны. Но даже несмотря на оптимально подобранное лечение случаи рассасывания достаточно редки, и здесь очень важно не упустить время. Полный курс лечения составляет от 4 до 6 месяцев с последующим УЗИ-контролем. Если на контрольном УЗИ нет положительной динамики, а тем более если размер фиброаденомы увеличился, то необходимо ставить вопрос об операции. Во-первых, потому что решение "выращивать" опухоль до огромных размеров вряд ли стоит признать целесообразным. Во-вторых, есть шанс злокачественного перерождения, так как любая доброкачественная опухоль железистой ткани – это неконтролируемый процесс, и никто не сможет спрогнозировать в какой момент доброкачественная опухоль может озлокачествиться.
Липома молочной железы Липома молочной железы (жировик) доброкачественная опухоль из жировой ткани мягкой консистенции, подвижная и безболезненная, располагается подкожно. Наиболее часто встречаются жировики размером 11, 5 см в диаметре. Но иногда липомы молочной железы развиваются до больших размеров. Большие размеры липомы (жировика) могут провоцировать сдавление окружающих тканей и нервных окончаний, вызывая тем самым болевые ощущения. Жировики характеризуются доброкачественным течением. Жировик может быть болезненным в тех случаях, когда в его составе имеется нервная ткань.
Лечение липомы молочной железы Липома молочной железы лечится только одним способом – удаление липомы. Лечение липом народными средствами невозможно. Жировик на груди имеет склонность к рецидиву.
Показания к хирургическойоперации болезненная липома молочной железы, растущая липома молочной железы, локализация, при которой возникают функциональные расстройства (если липома молочной железы сдавливает и нарушает работу важных органов), косметический дефект.
Злокачественные опухоли обычно одиночные, плотные, безболезненные. Чаще всего они развиваются из млечных протоков и желез и, как правило, локализуются в верхнем наружном сегменте молочной железы. В отличие от доброкачественных образований раковые опухоли часто прогрессируют и со временем распространяются за пределы молочной железы.
Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1: 13 до 1: 9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население).
Факторы риска наличие родных, болевших раком, особенно если это мать или сестра; не было родов или они были поздние (после 30 лет); начало месячных в раннем возрасте (до 13 лет), позднее наступление климакса (после 55 лет); возрастные категории старше 50 лет, особенно возрастная группа 75 -79 лет; возрос риск заболевания и у женщин 20 -24 лет; заболевания женской половой сферы (хроническое воспаление придатков матки, кисты яичников, фибромиома матки, эндометриозы), наличие в анамнезе как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов; прием гормональных препаратов для отсрочки первой беременности или в сроки более 8 лет; тяжелые психические травмы; высококалорийное питание и употребление большого количества животных жиров.
Симптомы рака молочной железы 1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде "лимонной корочки". 2. Боли в области молочной железы. 3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3 - 1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Ходжкина, рак легкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи. Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования). 4. Ранняя диагностика: самообследование и маммография. - всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии. При наличии факторов риска женщины в возрасте 40 -50 лет должны проходить маммографию ежегодно или один раз в два годы, а возрасте старше 50 лет - ежегодно. - Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.
5. УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого). 6. Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз. 7. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях. - в биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз. - Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1. 00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1. 00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.
Формы рака молочной железы. 1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности. 2. Медуллярный рак (5 -10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный. 3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5 -10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела. 4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой. 5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.
Лечение рака молочной железы - комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия). Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде, после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень резорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выполнения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который включает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию.
Хирургическое лечение Предоперационная подготовка. 1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу: обширный отек молочной железы наличие узлов-саттелитов воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу. метастазы в надключичные лимфатические узлы; отек верхней конечности; отдаленные метастазы. 2. Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов: сканирование костей; печеночные функциональные тесты; рентгенография грудной клетки. КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения; Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики. КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных. Операция может быть радикальной или паллиативной.
Виды операций 1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах. 2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1 -го уровня. 3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция субпекторальное протезирование.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу. 5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности. 6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
Лучевая терапия. 1. Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. 2. Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
3. Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска: - размер первичной опухоли более 5 см - метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла - опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку. 4. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.
Адъювантная химиотерапия. Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов. - химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5 -летней летальности на 30%). - Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения. Схемы введения препаратов. 1. Метотрексат, циклофосфамид, 5 -фторурацил. 2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5 -фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65 -80%. 3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тио. ТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5 -ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.
Адъювантная гормональная терапия 1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния. 2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии. Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрцпозитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.
Прогноз При раке молочной железы предсказание зависит от стадии процесса, быстроты его течения и возраста больных. В запущенных стадиях продолжительность жизни составляет 2 -3 года. Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии составляет 90%, при местнораспространанном раке - 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастаэов.
Профилактика рака молочной железы заключается прежде всего в своевременном избавлении больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологического ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов. В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет. Маммография рекомендуется 1 раз в 2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год - после 50 лет. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с возможно раннего возраста.
Список литературы cancer. ic. ck. ua www. beautysurgery. ru ru. wikipedia. org
Скачать презентацию ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Г СЕМЕЙ Доброкачественные и злокачественные
Исаханов М..pptx