Государственный медицинский университет г Семей Диагностика и оказание

Государственный медицинский университет г. Семей Диагностика и оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах. Врачебная тактика. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с воспалительными заболеваниями ЦНС. Подготовила: Шакенова Меруерт Студентка 547 группы ОМФ Проверила: Акимжанова А. К. Семей, 2016

План ØДиагностика и оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах. Врачебная тактика. ØАлгоритм диагностики и тактика ведения больных с воспалительными заболеваниями ЦНС. ØИспользованная литература

ØДиагностика и оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах. Врачебная тактика.

Миастенический криз Сопровождается вегетативными расстройствами: üрасширением зрачков, üтахикардией, ü слабым пульсом, üсухостью кожи или общим гипергидрозом, üпарезом кишечника и сфинктеров. üПовышение артериального давления может смениться его падением. Кризы бывают и более легкими. В этих случаях они проявляются неполным выключением витальных функций, протекают без потери сознания и могут быть компенсированы увеличением дозы антихолинэстеразных препаратов

Миастенический криз Различают парциальные и генерализованные миастенические кризы К парциальным относятся респираторные кризы, проявляющиеся внезапным затруднением дыхания вплоть до полной его остановки, без резкого усиления других симптомов миастении, и кардиальные с нарушением деятельности сердца (у больного обычно ночью внезапно появляются сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, развивается бледность и цианоз, нередко потеря сознания). Подобные приступы снимаются дополнительным введением антихолинэстеразных препаратов, но не обычными сердечно-сосудистыми средствами. Продолжительность миастенических кризов различна. Иногда компенсация может быть достигнута лишь спустя 2— 3 нед.

Холинергический криз Наблюдаются отчетливые вегетативные расстройства, характерные для мускаринового и никотинового эффектов: üусиленная саливация и отделение бронхиальной слизи, üпотливость, üбурная перистальтика кишечника, разлитые боли в животе, нередко профузный жидкий стул, üчастое мочеиспускание, может наступить повторная рвота. üПомимо этого, характерны сужение зрачков, брадикардия, гипотония, распространенные фасцикуляции в мышцах, иногда судороги, ощущение спазма в горле. üМогут развиться потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание.

Холинергический криз Важно помнить, что при холинергическом кризе дополнительное введение антихолинэстеразных препаратов опасно и может вызвать крайне тяжелое состояние.

Дифференциально-диагностическая характеристика миастенического и холинергического криза

Оказание неотложной помощи при миастеническом и холинергическом кризах Миастенический Холинергический Оцениваю статус больного, выявляю характерные симптомы. Экстренная госпитализация в ОРИТ. Верхнюю половину туловища больного размещаю под углом 45 градусов. Провожу санацию ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии. В зависимости от степени тяжести состояния больного провожу интубацию трахеи или перевод на ИВЛ. Ввожу прозерин в/в по 1 -2 мл 0, 05% рв/м или п/к в зависимости от ра; при необходимости повторяю 2 -3 тяжести состояния больного ввожу р/сут. Для устранения побочных 0, 5 -1, 0 мл 0, 1% р-ра атропина эффектов одновременно вводят в/в или п/к 0, 5 мг атропина Иммуноглобулин в/в в СД=400 мг При необходимости повторяю инъекции атропина с интервалом в 1 -2 ч до появления сухости во рту. При наиболее тяжело протекающих кризах и неэффективности перечисленных мероприятий назначаю плазмафарез, 2 -4 л плазмы больного замещается подогретым р-ром очищенных фракций человеческого белка из расчета 100 -400 мд/кг 5%р-ра Иммуноглобулин G типа октагам, биавен в/в по 0, 4 мл/кг/сут в течение 3 -5 дней или норм человеческий иммуноглобулин в дозе 50 мл в/в капельно на 100 -150 мл физр-ра ч/з день (3 -5 г на курс лечения)

Возможно введение метилпреднизолона в/в по 250 -300 мг/сут в течение 5 дней, а затем по 100 мг/сут в/в или перорально Для купирования гипокалиемии- в/в ввожу 70 мл 4% р-ра калия хлорида на 400 мл 5%р-ра глюкозы или физ. р-ра со скоростью 20 -30 капель в/мин При психомоторном возбуждении ввожу в/в или в/м 1 мл 0, 5% р-ра галоперидола (до 20 мг/сут) Обеспечиваю больному адекватное энтеральное или при бульбарных нарушениях- парентеральное питание. Назначаю цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефмета зол, цефпирон) при первых признаках пневмонии. Назначаю цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, це фметазол, цефпирон) при первых признаках пневмонии. Через 16 -24 ч после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического криза провожу пробу с прозерином (п/к 0, 05% 1, 5 -2, 5 мл в зависимости от массы тела). При положительной реакции и наличии адекватного дыхания прерываю ИВЛ м перевожу больного на прием пероральных ХЭП При отсутствии положительной реакции на прозерин продолжаю ИВЛ и повторяю прозериновую пробу ч/з каждые 24 -36 ч.

ØАлгоритм диагностики и тактика ведения больных с воспалительными заболеваниями ЦНС.

Менингит Инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром, шок.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование: q. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ■ Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение. ■ Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции). ■ Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД. ■ Измерение температуры тела.

Диагностика Определение специфических симптомов: □ акцентуация на толчках — симптом положительный, если у пациента усиливается головная боль после 2— 3 поворотов головы в горизонтальной плоскости; □ ригидность мышц шеи; □ симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе. Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-ток- сического шока и вклинения головного мозга).

Лечение ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Обоснованное подозрение на менингит служит показанием к госпитализации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом. Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит. ØРекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога. ØЧасто встречающиеся ошибки. Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.

Лечение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ■ Симптоматическая терапия □ При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). □ При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0, 2— 0, 5 мг/кг у взрослых и детей.

Лечение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ■ При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам. ■ При инфекционно-токсическом шоке: □ 400 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК); □ преднизолон 60 мг в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха; □ цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида; □ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. ■ При признаках дислокационного синдрома: □ введение 15% р-ра маннитола по 0, 5— 1, 5 г/кг в/в капельно; □ немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии

Энцефалиты и менингоэнцефалиты Энцефалит–инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, хар-ся поражением вещества головного и/или спинного мозга(миелит) и сопровожд-ся с-м общей интоксикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим с-м и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.

Диагностика ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД. ■ Измерение температуры тела. ■ Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща). ■ Исследование менингеальных симптомов. ■ Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глотания для исключения бульбарного синдрома. ■ Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

Лечение СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ■ У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ■ При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0, 5 -1, 5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно. ■ На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др. ■ При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10— 20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомоторном возбуждении также можно ввести 10— 20 мг диазепама в/в.

Алгоритм диагностики

Использованная литература 1. http: //dommedika. com/nevrologia/miastenicheskii_i_xolinergich eskii_kriz. html 2. http: //www. lektsii. com/6 -1374. html