Государственный Медицинский Университет г. Семей CBL Ассистент д. м. н. Казымов М. С.
Жалобы: Больной К. , 30 лет, обратился в поликлинику смешанного типа № 1 для полного обследования. На момент обращения жалоб не предъявляет.
Что бы Вы хотели узнать из анамнеза болезни?
ANAMNESIS MORBI ØВ 11 -летнем возрасте пациент получил травму печени (множественный разрыв печени). Была произведена операция ушивание печени, проводились массивные гемотрансфузии. Ø В течение полугода соблюдал диету, а также ограничение физической нагрузки. Ø В 12 -летнем возрасте прекратил соблюдать диету и ограничение физической нагрузки, вёл активный образ жизни. Ø Каждые полгода проходил обследование в стационаре (для контроля функций печени).
В 18 -летнем возрасте пациент ощутил тяжесть в правом подреберье, которая не была постоянной. Также отмечал снижение аппетита, тошноту, не связанную с приемом пищи, слабость. Чувство тяжести в правом подреберье возникало без какой-либо периодичности (в течение суток) практически каждый день. Такое состояние было в течение полугода. Занимался самолечением, пил спазмолитические препараты (какие точно указать не может), эффект от приема спазмолитиков был, в связи с чем никуда не обращался.
Через полгода тяжесть в правом подреберье прекратилась, и каких-либо жалоб на здоровье не возникало. В апреле 2011 года прошёл плановое обследование , где была обнаружена HCV RNA 5+ (1: 10000) 1 b. Было выявлено увеличение активности Алт (N 40), АСТ – в пределах нормы (45). Остальные показатели крови от нормы не были отклонены. Самостоятельно обратился к участковому терапевту для прохождения полного обследования и лечения. В настоящее время самочувствие хорошее.
Что бы Вы хотели узнать из анамнеза жизни?
Аnamnesis vitae Место рождения: г. Семей Из благополучной семьи. Материально - бытовые условия: в раннем возрасте: удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, после окончания школы поступил в СГУ им. Шакарима. После окончания университета устроился на работу в юридическую контору. В настоящее время работает юристом, условия работы удовлетворительные. Бытовые условия: удовлетворительные, питание регулярное, полноценное. Половое созревание: Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14 -16 лет. Половой жизнью живет с 20 лет.
Семейное положение: женат, имеет 2 детей. Привычные интоксикации: отрицает. Перенесенные ранее заболевания: В детстве болел простудными заболеваниями, ветряной оспой. В 11 -летнем возрасте была получена травма – разрыв печени. Проводились массивные гемотрансфузии. Венерические заболевания, туберкулез, травмы отрицает. Семейный анамнез: у папы хронический панкреатит, со стороны других родственников заболевания не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: А) контакта с инфекционными больными не было. Б) соблюдает правила личной гигиены. В) профилактические прививки получал своевременно в соответствии с возрастом. Аллергический анамнез: А) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем не отмечает. Б) массивные гемотрансфузии проводились после травмы печени в 11 -летнем возрасте, аллергические реакции на различные медикаменты не наблюдались. В) аллергические реакции на предметы общего обихода (моющие средства, парфюмерия) отрицает.
На что бы Вы хотели бы обратить внимание при осмотре?
Status praesens Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Осмотр головы и шеи: округлость головы 57 см, форма – нормоцефалическая, положение головы нормальное, форма шеи нормальная без отеков и деформаций. Осмотр глаз и век: веки нормального цвета, глазная щель не сужена, форма зрачков округлая, с обеих сторон одинакового диаметра; реакция на свет есть. Осмотр носа: изменений и деформаций мягких тканей нет.
Осмотр рта: углы губ семеричны, розового цвета, высыпаний и трещин нет Телосложение: правильное, крепкое; конституционный тип – нормостеник; температура 36, 6 0 ; вес = 58 кг, рост = 170 см. Кожные покровы: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ цвет: бледно-розовые; депигментации кожи нет напряжение и эластичность кожи нормальные подкожных кровоизлияний нет степень влажности – нормальная сыпь не обнаружена рубцов нет варикозных расширений вен нет волосы: цвет – темно-каштановый, на волосистой части головы перхоти нет, вшей нет ногти без изменений, слегка бледные.
Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба) Видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Отеков нет. Болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет. Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Система органов дыхания. Осмотр: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании равномерная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 28 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких: При сравнительной перкуссии во всех отделах легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких справа Верхние границы легких: Высота стояния спереди сзади на 1, 5 см выше ключицы на уровне 7 -го шейного позвонка 5 см Ширена поля Кренига Нижние границы легких: По окологрудинной линии По среднеключичной линии По переднее подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии Экскурсия нижних краев легких: По среднеключичной линии По средней подмышечной линии По лопаточной линии слева на 1, 5 см выше ключицы на уровне 7 -го шейного позвонка 5 см 5 межреберье VI ребро VIII ребро IX ребро Остистый отросток XI гр. позвонка 5 см 7 см 5 см
Аускультация: При аускультации характер дыхательных шумов: над участка проекции трахеи и гортани – бронхиальное дыхание над участками проекции легких – везикулярное дыхание Хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца и периферических сосудов: Сердечный горб отсутствует. Видимый верхушечный толчок отрицательный. Патологических пульсаций нет. Пальпация Верхушечный толчок не пальпируется Сердечный толчок отсутствует Дрожание грудной клетки не наблюдается Исследование пульса Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины (в IV межреберье), верхняя – на уровне III межреберья, левая – 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье). Поперечник относительной тупости сердца: 3+8, 5=11, 5 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая – 1 см кнутри от правого края грудины, верхняя – на уровне IV межреберья, левая – на 2, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии
Аускультация сердца и сосудов Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия. ЧСС 70 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка» , двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены. АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.
Система пищеварения Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Дёсны бледнорозового цвета, кариозных зубов нет. Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо. Живот не увеличен, симметричен. В правой подреберной области послеоперационный рубец длиной 20 см. Окружность живота на уровне пупка 85 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2, 5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печёночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии – 10 см срединной линии тела – 9 см по левой рёберной дуге – 8 см Печень пальпируется на 1 см ниже края правой рёберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезёнки по X ребру – длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Поясничные области не изменены, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено.
Нервно-эндокринная система. Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены.
Ваш предварительный диагноз?
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, с минимальной активностью, стадия неполной ремиссий. ЖДА?
С какими заболеваниями Вы бы хотели провести дифференциальную диагностику ?
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Другие хронические гепатиты( гепатит Д, В, С) Цирроз печени Neo – печени Аутоиммунный гепатит Хронический лекарственный гепатит Алкогольный гепатит Инфаркт миокарда
Повторные травмы Поражение печени при недостаточности a 1 -антитрипсина
Какой план обследования Вы назначите данному больному ?
План обследования: Лабораторные методы исследования ◦ ◦ ◦ ◦ Общий анализ крови Общий анализ мочи Группа крови, резус-фактор Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, Ас. АТ, Ал. АТ, ЩФ, иммуноглобулины крови, холестерин крови, амилаза крови, ) Копрограмма Анализ кала на скрытую кровь Вирусные маркеры (HBs. Ag, HBe. Ag, антитела к вирусу гепатита В, С, А). Коагулограмма.
Инструментальные исследования. Дополнительные исследования проводятся по показаниям: ◦ Рентген органов грудной клетки ◦ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки ◦ Медь мочи (24 -часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова) ◦ а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому) ◦ Чрескожная биопсия печени ◦ Компьютерная томография ◦ Консультации специалистов по показаниям.
Общий анализ крови
Общий анализ крови Показатель Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы: Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты СОЭ У пациента 3, 9 х1012/л 131 г/л 1, 0 5, 1 х109/л 1 % Норма 3, 9 – 4, 7 х1012/л 120 – 140 г/л 0, 85 – 1, 05 4, 0 – 9, 0 х109/л 0, 5 – 5 % 60% 35% 4% 11 мм/час 74 – 72 % 18 – 40 % 2 – 9 % 2 – 15 мм/час
Заключение: в общем анализе крови патологии нет
Общий анализ мочи
У данного больного Норма Цвет Соломенно-желтый Прозрачность Прозрачная Удельный вес 1016 1008 -1026 Белки - - Сахар - - Лейкоциты 1 -2 0 -3 Эпителиальный клетки 8 -12 Цилиндры 0 -1 0 -3 Эритроциты - - Ph кислая Микроскопия :
Интерпретация общего анализа мочи Данный анализ соответствует норме.
Биохимический анализ крови
У данного больного Норма Общий белок 73 г/л 60 -80 г л Альфа 2 глобулины 9, 6% 5, 1— 8, 3% Гамма-глобулины 28% 15— 22% Фибриноген 6 г/л 2— 4 г/л Сиаловые кислоты 3, 58 ммоль/л 2, 0— 3, 36 ммоль/л ЛДГ 280 Ед/л 250 Ед/л С-реактивный белок Положительный Билирубин Глюкоза 9, 4 -0, 0 4, 1 АЛТ 21 г/л АСТ 24 г/л Альфа-амилаза 16, 1 Г/ч*л 2, 8 ед 4, 2 ммоль/л 0, 14 ммоль/л 0, 122 ммоль/л 4, 12 ммоль/л Тимоловая проба Мочевина Мочевая кислота Креатинин Холестерин Отрицательный 8, 55 – 20, 5 мкмоль/л 3. 5 – 6. 1 ммоль/ л до 32, 0 до 40 До 32 0 -4 ед 3, 3— 6, 6 ммоль/л 0, 12— 0, 38 ммоль/л 0, 088— 0, 177 ммоль/л 3, 11— 6, 48 ммоль/л
Биохимический анализ крови, интерпретация Повышением содержания альфа 2 - и гамма-глобулинов, Повышением содержания фибриногена Повышение сиаловых кислот Повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) Появление в крови С-реактивного белка. Свидетельствует о воспалительном процессе.
ПЦР, вирусные гепатиты Параметр Результат Норма РНК вир. геп. С (качественное Обнаружено Не обнаружено исследование) РНК вир. геп. С (полуколичественное иссл. ) РНК вир. геп. С (генотип) 5+(1: 10000) 1 b Заключение: в крови обнаружены макреры к вирусному гепатиту С
Анализ крови на RW Проба Вассермана « – » (отрицательно) Определение группы крови и Rh первая, Rh-+ Анализ кала: Яйца глистов не обнаружено. Реакция на скрытую кровь отрицательна.
Рентгенография грудной клетки
Описание рентгенографии На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок не изменен. Корни структурны не расширены. Синусы свободны. Сердце митральной конфигурации, границы не расширены. Аорта не изменена.
Заключение Патологических изменений не обнаружена.
ЭКГ
Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в мин. ЭОС расположена нормально.
Коагулограмма. Время свертывание-2 мин ( N 2 -3 мин) Заключение: Коагулограмма без патологических изменений.
Глазное дно без патологии
Биопсия печени дистрофии гепатоцитов, некроза гепатоцитов, наличия воспалительного инфильтрата, изменений синусоидов, степень фиброза минимальна В настоящее время оптимальным инструментом для чрескожной пункционной биопсии печени является специальная игла-трепан диаметром 16 G (1, 6 мм), длиной 150– 200 мм с режущим механизмом взятия материала. При биопсии такой иглой получают цилиндрический столбик ткани диаметром 1, 6 мм, длиной до 9 мм, содержащий не менее 4 долек и 3 портальных трактов, т. е. необходимый минимум структур печеночной паренхимы для достоверного результата исследования.
Ваш окончательный клинический диагноз?
Хронический персистирующий вирусный гепатит С, минимальной активностью, стадия неполной ремиссий
Ваш план лечения ?
План лечения Диета N 5 Режим ограничение нагрузок а-интерферон базисная терапия
Диета - стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В 6, B 12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.
Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес. , Далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес. ; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение аинтерферона (по 3 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.
2. В случаях наличия в сыворотке крови анти. HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7 -10 дней: * внутривенно- капельно гемодез 200 -300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30 -40 мл в сутки в течение месяца.
Прогноз
прогноз При хроническом гепатите С цирроз печени развивается у 20 -25% больных в течении 20 -40 лет. • При наличии дополнительных факторов, повреждающих печень (коинфекции другими вирусами, злоупотребление алкоголя, иммуносупрессии, стеатоза печени), частота и скорость развития цирроза печени увеличивается в 2 -3 раза. • Вирус гепатита С служит этиологическим фактором печеночноклеточного рака. • Успешная противовирусная терапия снижает риск развития цирроза печени •
Список литературы Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2 -х томах / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. – М. : ГЭОТАР Медицина, 2002. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. - М. : Медицина, 2000. "Внутренние болезни". Маколкин В. И. , Овчаренко С. И. , Москва, "Медицина", 2001 год. Материалы сайта: www. medlit. ru www. doctor. ru
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Государственный Медицинский Университет г Семей CBL Ассистент д
CBL Гепатит С. КМС .ppt