Государственное учреждение высшего профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Кафедра госпитальной хирургии № 2 Оперативное лечение рака желудка Выполнила: Каунова Н. М. студентка 5 курса лечебного факультета 34 группы
Рак желудка представляет собой злокачественную опухоль, возникающую из клеток эпителия слизистой оболочки. Классификации по стадированию рака желудка Индекс Т - степень прорастания стенки желудка: n n T 1 – прорастание слизистой и подслизистого слоя, Т 2 – прорастание мышечного слоя до субсерозы, Т 3 – пенетрация серозы желудка, Т 4 – прорастание прилежащих структур. Индекс N N 1 - поражение лимфоузлов от 1 до 6 N 2 - от 7 до 15 лимфоузлов N 3 - поражение метастазами более 15 лимфоузлов Индекс М — отдаленные метастазы n n n Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.
Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации: n n 1) метастаз Вирхова в надключиный лимфоузел – слева между ножками «кивательной» мышцы 2) метастаз Шницлера в парарактельную – клетчатку 3) метастаз Крукенберга яичник у женщин 4) –в метастаз Айриша метастаз в подмышечный – лимфоузел 5) метастаз сестры Джозеф пупок. –в
Классификация рака желудка, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка n Ранние формы рака. При первом типе ранней формы разрастание раковых клеток происходит только в пределах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак), без инфильтратавного роста. Эту форму раннего рака (диаметр до 3 мм) называют carcinoma in situ. При втором типе раннего рака опу холь прорастает в подслизистую основу, мышечную пластинку (lamina muscularis mucosae) слизистой оболочки, но не достигает основной мышечной оболочки желудка. n Прогрессирующие формы рака. К ним относятся опухоли, прорастающие в поверхностный слой мышечной оболочки желудка (m. muscularis propria), всю толщу мышечной оболочки, и опухоли, прорастающие все слои стенки желудка. Эти формы рака обычно сочетаются с метастазами и местным распространением на ближайшие анато мические образования.
Предраковые заболевания желудка Хронический атрофический гастрит n Развитие хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori, чаще развивается с антрального отдела и с течением времени «граница» его поднимается вверх. Наибольшему риску развития РЖ подвержены пациенты, заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. n n К признакам атрофического гастрита относятся сглаженность рельефа и истончение слизистой оболочки, через которую просвечивают кровеносные сосуды При атрофическом диффузном гастрите слизистая оболочка повсеместно имеет серовато-белый или серый оттенок, тусклая и гладкая; складки слизистой оболочки сохраняются лишь на большой кривизне, они невысокие, при раздувании почти полностью исчезают.
Аденоматозые полипы n n n Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0, 5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии. Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, , снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Этиологиея неизвестна, лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.
Основные формы рака желудка
Изъязвленный рак распознать сравнительно легко, если он имеет вид блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т. е. опухоли с приподнятыми краями и распадающимся центром Для инфильтративноязвенного рака прежде всего ит характерны изменения рельефа слизистой оболочки. Ее складки становятся толстыми, неровными, малоподвижными, затем границы между ними стираются и контрастное вещество распределяется по поверхности неравномерно, задерживаясь в изъязвлениях и образуя бесформенные скопления между опухолевыми разрастаниями
Диффузный рак приводит к сужению просвета желудка, который в области опухоли превращается в узкую трубку, не меняющуюся при прохождении контрастной массы и при раздувании желудка контуры суженного участка слегка неровные, на границе с непораженными отделами определяется небольшой уступ. Складки слизистой оболочки неподвижны или заменены мелкой зернистостью.
Этапы метастазирования n n n Регионарное метастазирование - вовлечение лимфоколлекторов N 1–N 2, а также 12 -й группы (гепатодуоденальной связки) Отдаленное метастазирование – вовлечение лимфоколлекторов N 3–N 4 Этапность метастазирования является условной, так как для разной локализации опухоли в желудке не является идентичной. Кроме того, существуют так называемые «прыгающие» , «скачущие» (skipping) метастазы, обнаруживаемые в непораженных промежуточных участках путей лимфооттока
4 этапа метастазирования. n Первый этап (N 1): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1– 6). Второй этап (N 2): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11).
n Третий этап (N 3): n Четвертый этап лимфоузлы гепатодуоденально й связки (12), ретропанкреатодуо денальные лимфоузлы (13), корня брыжейки поперечноободочн ой кишки (14) (N 4): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15), парааортальные (16).
Обширность диссекции лимфатических узлов n n n DO — оценивается как паллиативная резекция, так как не удалены лим фатические узлы желудка, расположенные вблизи большой и малой кри визны. D 1 — означает резекцию желудка с удалением регионарных лимфатиче ских узлов по большой и малой кривизне вместе с большим и малым саль ником, супра- и инфрапилорическими узлами (стандартная операция). D 2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D 1), но и регионарных узлов, располо женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства. D 3 — удаляются лимфатические узлы, как при D 2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола. D 4 — включает удаление узлов, как при D 3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов. Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.
Ключевые моменты расширенных операций при Dn Моноблочная лимфодиссекция только острым путем от сосуда к органу n Безопасная методика обработки культи поджелудочной железы n Формирование надежного пищеводного соустья n
Методики обработки культи поджелудочной железы Обработка культи железы по способу Мак Когана. Клиновидное отсечение удаляемой части железы. Обработка культи железы по способу Бруншвига. Наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи. Обработка культи железы по способу Мак Когана. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока.
Уровни резекции при различной локализации рака желудка n При инфильтративно-язвенном раке линия пересечения желудка должна отстоять проксимальнее от определяемой границы опухоли на 8— 10 см и на 2— 3 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 5 — 6 см выше пальпируемой верхней границы опухоли. n При отграниченном экзофитно растущем раке — на 6— 8 см проксимальнее и 2 см ниже привратника. Пересечение пищевода при гастрэктомии производят не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли. n Ткань удаляемой части желудка по линии разреза необхо димо взять для срочного гистологического и цитологического исследова ния, для того чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.
Радикальные операции Общие противопоказания - это сопутствующие заболевания: декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания почек и печени, сахарный диабет, открытый туберкулез легких и др. Местные противопоказания - это отдаленные метастазы в легкие и подключичные лимфоузлы, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Не выполняется радикальная операция и прорастании опухоли забрюшинно или в соседние органы.
Дистальная субтотальная резекция При раке антрального и пилорического отделов желудка. При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками. При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D 2 —D 3. Многие хирурги, не согласные с этой точкой зрения, ограничи ваются диссекцией лимфатических узлов в рамках Dl—D 2.
Схематическое изображение дистальной резекции желудка: а — способ Бильрот-I; б — способ Бильрот-II в модификации Гофмейстера — Финстерера; в — способ Бильрот-II в модификации Бальфура.
Проксимальная субтотальная резекция желудка При экзофитном раке, расположенном в проксимальном отделе желудка без перехода на его тело. Схематическое изображение проксимально й резекции желудка. Субтотальная резекция желудка. Ушивание верхней части культи желудка (С. С. Юдин). а — ушивание верхней части культи желудка скорняжным швом; б — инвагинация верхнего угла культи желудка; в — наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов. Проксимальную резекцию желудка (резекция кардии) в настоящее время большинство хирургов считают недостаточно радикальной. Вместо нее рекомендуют производить гастрэктомию.
Гастрэктомия При поражении тела желудка. , а также при инфильтративных опухолях любой локализации. При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D 3—Dn.
Схематическое изображение эзофагоеюноана стомоза с энтероана стомозом после гастроэктомии (стрелкой указана ушитая культя двенадцатиперст ной кишки). Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Между тонкокишечным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой наложен анастомоз по типу конец в конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки по типу конец в конец. Сшивание передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами. 1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкокишечный трансплантат; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 — тонкая кишка; 7 — duodenum; 8 — lobus hepatis sinister.
Паллиативные операции 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. Операции сводятся лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дисфагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы званное разрастанием опухоли.
Гастроэнтеростомия При стенозирующем раке выходного отдела желудка Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Схематическое изображение гастроэнтеростомии: n а — по Вельфлеру; n б — по Гаккеру. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Между приводящим и отводящим коленом тощей кишки наложен брауновский анастомоз.
Гастростомия по Витцелю При дисфагии, вызванной опухолью проксимального отдела желудка. Гастростомия по Витцелю. 1 — создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов; 2 — положение гастростомической трубки в желудке. Обязательный этап при любом виде гастростомии — гастропексия, т. е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4— 5 узловыми швами.
Погружение резиновой трубки в просвет кишки Еюностомия При прорастании или метастазировании рака желудка в толстую или тонкую кишку с развитием непроходимости. Так же возможно наложение обходных межкишечных анастомозов. Периферический конец трубки выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Техника выведения и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомии по способу Витцеля. Выведение трубки через лапаротомную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки. Схема операции с наложенным энтероанастомозом
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию Государственное учреждение высшего профессионального образования Первый московский государственный
rak_zheludka-1.pptx